多发性骨髓瘤的护理

多发性骨髓瘤一、定义多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓中有

大量的异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)克隆性增殖，引起广泛溶骨性骨骼破

坏、骨质疏松，血清中出现单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，正常的多克隆免疫球

蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，从而引起不同程度的肾损害，贫血、免

疫功能异常。二、分类.一般分型：孤立型、多发型、弥漫型、髓外型、白血病型共5型。.根据免疫球蛋白分型IgG型：最常见，占50%~60%,有4种亚型。易感染，但高钙血症

和淀粉样变较少见。IgG3亚型易导致高黏滞综合征。IgA型：占25%,高钙血症明显，发生淀粉样变，出现凝血异常及出

血倾向机会较多，预后较差。IgD型：少见，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎

100%发生肾损害，生存期短，预后差。IgM型：国内少见，易发生高粘滞血症或雷诺现象。(5)轻链型：占20%,80%~100%有本周蛋白尿。病情进展快。骨质破

坏严重，易发生肾衰竭和淀粉样变性。预后很差。IgE型：很罕见。(7)非分泌型：占1%以下，多见于年青人；血与尿中均无M蛋白，骨髓

中幼稚浆细胞增多，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。三、病因病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(humanherpesvirus-8,HHV-

8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞，细胞因子白

介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，进展性MM患者骨髓中

TL-6异常升高，提示以TL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增

生。

四、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”.询问患者患病情况及治疗过程：评估患者的起病急缓、首发表现、特点

及目前主要症状和体征；评估患者既往的相关辅助检查、用药和其他治疗情况,

特别是血象、骨髓象的检查结果、治疗用药和化疗方案等。.既往病史、家族史及个人史：主要了解与多发性骨髓瘤相关的疾病史以

及可能影响患者健康和治疗效果的相关疾病史。.目前患者的一般情况：应注意患者的日常休息、活动量及活动耐受能力、

饮食和睡眠情况。（二）主诉资料及评估.骨骼疼痛、骨骼变形及病理性骨折。.高粘滞综合征表现：头晕、眼花、耳鸣、视力障碍，突发晕厥及意识障

碍。.高热、头晕、乏力、体重减轻。.咳嗽、咳痰，痰量及性质。.口腔及牙龈出血，鼻腔出血。（三）查体资料及评估.生命体征：有无发热、发热的程度和热型；有无脉搏加快与呼吸加速；

血压有无变化。.有无神经病变及意识障碍。.面容及营养状态：有无贫血面容、消瘦、发育迟缓、恶液质，身高与体

重等。.体位：因为病理性骨折和疼痛采取强迫体位。.骨痛、骨骼变形及病理性骨折：疼痛部位多在腰舐部，其次是胸廓和肢

体。若活动或扭伤后出现剧烈疼痛，可能为病理性骨折，多发生在肋骨、锁

骨、下胸椎和上腰椎，可多处骨折同时存在。.高粘滞综合征表现：头晕、眩晕、眼花、耳鸣、视力下降、肢体麻木

等。.有无肝、脾、淋巴结肿大。

.淀粉样变性：主要表现为舌肥大、皮肤苔葬样变、心脏扩大、腹泻或便

秘、肝肾功能损害及外周神经功能病变等。.雷诺现象：在寒冷或情绪激动刺激下，突然发生指小动脉痉挛，相继出

现皮肤苍白、青紫和潮红。.有无蛋白尿、管型尿、高钙血症、高尿酸血症。（四）住院期间评估.生命体征：生命体征是否平稳，尤其是体温的变化。.骨痛及病理性骨折：疼痛的部位及性质；疼痛有无改善或是否发生病理

性骨折。.是否发生高粘滞综合征：头晕、眼花、耳鸣、视力障碍，有无突发晕厥

及意识障碍。.有无发热、咳嗽、尿路刺激征、腹泻等感染情况。.有无神经病变或意识障碍。.有无淀粉样变性或者雷诺现象。.出血情况：皮肤、黏膜、鼻腔等出血有无改善。.贫血情况：面色、疲劳乏力、胸闷、心悸、头晕等状况有无改善。.饮食及营养情况：饮食种类及原则是否正确，有无食欲减退，有无体重

减轻。.用药效果及副作用：尤其是化疗药物、止疼药物不良反应的评估与观察。.评估尿常规、血常规、肝功生化、骨髓穿刺等检验与检查结果；根据骨

穿结果评估患者的化疗效果。.患者住院期间的睡眠情况、活动耐受力及自理能力。.输血患者是否发生输血不良反应。（四）评估患者心理-社会状况与认知程度.患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等负性情绪。.对疾病知识、治疗方案和护理措施是否了解，有何不适。.是否掌握饮食调理的原则，口服药是否按时服用。.对疾病引起的疼痛是否耐受，情绪是否正常，休息与活动的原则是否掌握。

.患者家庭经济及社会支持情况。五、治疗要点对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤（Smoldering

myeloma）即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性

损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤（indolent

myeloma）虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（IgG<70g∕L,

IgA<50g∕L）,但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症

状的患者则需要治疗。（―）对症治疗镇痛；控制感染；高钙血症及高尿酸血症者应增加补液量，多饮水，使每

天尿量〉2000ml,促进钙与尿酸的排泄；高尿酸血症者还需口服别喋醇。急重

症者需紧急处理，如血液透析等。（二）化学治疗（常用化疗方案见附表1）MPT方案：美法仑（马法兰）+泼尼松+沙利度胺。初治病例可选用此方

案，其中沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。VAD方案：长春新碱+多柔比星+地塞米松，适用于MPT无效或缓解后又

复发者。DT-PACE方案：地塞米松+沙利度胺+顺钳+多柔比星+环磷酰胺+VPT6。

难治性病例可使用此方案，也可选用蛋白酶体抑制药（万珂）和三氧化二神。VD方案：硼替佐米+地塞米松。（三）骨质破坏的治疗二瞬酸盐有抑制破骨细胞的作用，如理来瞬酸钠每月4mg静脉滴注，可减

少疼痛，部分患者出现骨质修复；放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛

的疗效。（四）自身造血干细胞移植化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一

般多采用大剂量美法仑（140-200mg∕m2）治疗，如有条件可采用大剂量（20Gy）放射性核素153Sm（153彩）内照射。如能进行纯化的自身CD34+细

胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因

造血干细胞移植，为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处

理。六、护理问题（-）疼痛：骨骼疼痛与浆细胞浸润骨骼和骨髓及病理性骨折有关。（二）躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓

导致瘫痪等有关。（三）潜在并发症：化疗药物不良反应。（四）有感染的危险与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有

关。（五）营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或化疗等有关。（六）有皮肤完整性受损的危险与骨折或疼痛致长期卧床有关。七、护理措施（-）疼痛的观察与护理.疼痛评估：从患者的主观描述及客观表现中评估疼痛的程度、性质及患

者对疼痛的体验及反应，常用数字评分法（详见附件2）。.心理-社会支持：（1）关心、体贴、安慰患者，对患者提出的疑虑给予耐心的解答。（2）鼓励患者与家属、同事和病友沟通交流，使患者获得情感支持和配合

治疗的经验。（3）护士和家属还可与患者就疼痛时的感受和需求交换意见，使患者得到

理解和支持。（4）鼓励患者积极表达内心的真实感受，疏导患者的焦虑恐惧情绪，让患

者看到希望，树立战胜疾病的信心。3.缓解疼痛的措施：（1）协助患者采取舒适的体位。（2）适当按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适，避免用力过度，以

防病理性骨折。（3）指导患者采取放松、音乐疗法等，转移对疼痛的注意力。（4）指导患者遵医嘱应用止痛药，并密切观察止痛效果和药物不良反应。

（-）提高患者舒适度，增强患者活动能力.休息与活动：（1）注意休息，避免疲劳。（2）指导患者睡硬板床，保持适度的床上活动，避免剧烈活动或者骤然改

变体位，必要时协助患者变换体位或协助床下活动，避免长久卧床而加重骨骼

脱钙。（3）嘱患者避免负重，预防病理性骨折。（4）截瘫患者应保持肢体于功能位，定时按摩肢体，防止下肢挛缩。.生活护理：（1）保持床单元及被服干燥、清洁、平整。（2）鼓励患者有效咳嗽和深呼吸，但避免过于用力。（3）根据患者自理能力需要协助洗漱、进食、大小便和更换衣物等，每天

用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁干燥。（4）活动障碍患者可睡气垫床，严格观察皮肤情况，受压处皮肤可按摩或

理疗，并协助患者翻身，预防压疮发生。.饮食护理：（1）进食高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增强机体的抵抗力。

（见急性白血病附件4）（2）多饮水，每天2000-3000ml。（3）多摄取粗纤维食物，如芹菜、韭菜、菠菜等蔬菜，保持排便通畅，预

防便秘。（三）化疗药物不良反应的观察、预防及处理.静脉炎及组织坏死的预防及处理（1）静脉炎及组织坏死的表现：部分化疗药物对组织刺激性大，多次注射

常会引起静脉炎及周围组织炎症，如注射的血管出现条索状红斑、触之温度较高、

有硬结或压痛，炎症消退后，注射的血管因内膜增生而狭窄，最终可能闭锁塌陷；

发疱性化疗药物渗漏后可引起局部组织坏死（化疗药物分类详见急性白血病附件

2）o（2）静脉炎的预防:

①合理选择输注装置：选择合适的输液装置很重要，对强刺激性药物，使用

化疗专用的精密过滤输液器，其滤孔为3urn,对药物微粒滤出率可达95%,能显

著减少静脉炎及不良反应的发生。②合理选择静脉：首先选用中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入

式静脉输液港。如应用外周浅静脉，应选择弹性好、管腔大、回流通畅、便于穿

刺和观察的部位，避免选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉，同时避开肌腱、

韧带走行的地方。一般不选用下肢静脉进行化疗。③保护血管：有计划地使用血管，短期内不能重复使用，以防静脉炎的发

生；还要注意保护静脉血管，防止药液外漏，发现肿胀及时更换部位。④静脉注射注意事项：先用生理盐水冲洗,确定针头在静脉内方可注入药物,

推注速度要慢，边推边抽回血，确保药物在血管内，药物输注完毕再用生理盐水

10-20ml冲洗后拔针，以减轻药物对局部血管的刺激。⑤联合化疗输注顺序：先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性大或发

泡性药物。(3)静脉炎的处理：对于已出现静脉炎者应及时发现，及时处理，避免组

织坏死。发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处避免受压，尽量避免患侧卧

位，根据外渗药液的性质选择使用喜辽妥、50%的硫酸镁、肿消散、紫草油等药

物外抹，并鼓励患者多做肢体活动以促进血液循环。(4)发泡性化疗药物外渗的紧急处理：①停止：立即停止药物注入。②回抽：不要立刻拔针，尽量回抽渗入皮下的药液。③评估：评估并记录外渗的部位、面积，外渗药液的量，皮肤的颜色、温度、

疼痛的性质。④解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂。⑤封闭：根据化疗药物性质和外渗部位的大小立即行局部封闭，一般采用生

理盐水10ml、利多卡因2出、地塞米松1ml环形封闭，必要时进行外科清创

处理。⑥药物局部外用：可用50%的硫酸镁、芒硝等直接用在患处，范围大于肿胀

部位，每2小时更换一次；局部涂抹喜辽妥软膏，每日3~4次。

⑦冰敷：局部24小时间断冰敷，使血管收缩，降低局部温度和耗氧量，延

缓局部组织坏死速度，减轻疼痛。⑧抬高：药液外渗48小时内应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。.骨髓抑制的防护多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第7-14天，恢复期多为之

后的5-10天，存在个体差异。（1）化疗期间遵医嘱定期检查血象，了解化疗效果和骨髓抑制程度。（2）避免应用其他抑制骨髓的药物。一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的观察、预防和护理。（4）遵医嘱正确应用药物。.消化道反应的防护一般首次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻，症状多出现在用药后1-3小时,

持续数小时到24小时不等，体弱者出现较早且较重。（1）遵医嘱正确应用止吐及抑酸药物。（2）指导患者清淡、易消化饮食，嘱家属增加食物的色香味以增加患者的

食欲，并做好心理护理，鼓励患者积极进食，可少食多餐，并注意饮食卫生。.口腔溃疡的预防及护理目的是减少溃疡发生及溃疡面感染的机率，促进溃疡愈合。对已发生的口腔

溃疡者，应加强口腔护理，每天2次。（1）指导患者正确漱口的方法：选用口泰与碳酸氢钠交替漱口，每次含漱

15-20分钟至少每天3、次,溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入2%利多卡因止痛。（2）疑为厌氧菌感染可选用1%-3%过氧化氢溶液。（3）真菌感染可选用196-496的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液或1：2000的

氯已定溶液。（4）促进溃疡面愈合的用药：碘甘油10ml加蒙脱石散剂1包与地塞米松

5πιg,调配成糊状，此外尚可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物、

锡类散、金霉素甘油等，真菌感染者可选用制霉菌素甘油。三餐后及睡前用漱口

液含漱后将药涂于患处，为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2-3小时再进食或

饮水。

.心脏毒性的预防及护理部分化疗药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前后应监测患者的心率、心

律及血压，用药时缓慢静滴＜40滴/分，注意观察患者的面色和心率，以患者无

心悸为宜，一旦出现毒性反应，立即报告医生并配合处理。.肝功能损害的预防及护理用药期间应观察患者有无黄疸并定期监测肝功能。.肾功能监测：(1)病情观察：化疗期间观察患者尿量的变化或记录24小时出入量，定期

进行白细胞计数、尿常规和肾功能等检查。一旦出现少尿或无尿及时报告医生,

协助做好急性肾衰竭的救治。(2)保证足够的尿量:鼓励患者多饮水，化疗期间每天饮水量3000ml以上。(3)用药护理：遵医嘱预防性应用别喋醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成

和碱化尿液，减少尿酸结晶的析出。,脱发的护理(1)化疗前心理护理：向患者说明化疗的必要性，化疗可能导致的脱发现

象，告知患者绝大多数人在化疗结束后头发会再生，使患者有充分的心理准备并

坦然面对。(2)出现脱发后的心理护理：评估患者脱发、秃发后的心理状态如失落、

焦虑、愤怒、抑郁等，鼓励其积极表达内心的感受和想法，并给予必要的理解和

关注；指导患者使用假发或帽子；协助患者重视自身能力和优点，并给予正向回

馈；鼓励亲友关心、支持患者；增强病友间的交流，鼓励患者参与正常社交活动。.其他不良反应的预防及护理长春新碱、万珂可引起末梢神经炎、手足麻木感、便秘，遵医嘱正确应用营

养神经及通便药物并观察用药效果。(四)感染的预防及护理.保护性隔离：病室需定期进行开窗通风、负离子空气消毒；限制探视者

的人数、次数及时间；工作人员及探视者在接触患者之前要认真洗手；患者及家

属佩戴口罩等。.观察感染的早期表现：每天检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀、咽红、

吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现感染先兆

时，及时处理。.严格执行无菌操作技术：进行任何穿刺前，必须严格消毒；各种管道或

伤口敷料应定时更换，以免细菌生长。.生活指导：注意合理增减衣服，避免受凉；注意个人卫生，保持皮肤清

洁，勤洗澡、更衣、剪指甲；减少毛囊炎和皮肤用肿的发生。.口腔感染的预防：保持口腔清洁，进食前后、睡前、晨起用温开水或口

泰漱口；宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染；如有粘膜真菌

感染可用氟康哇或伊曲康哇涂擦患处；注意饮食卫生，避免腹泻及肠道感染。.肛周、会阴感染的预防：保持大便通畅，便后用温水或盐水清洁肛门，

防止肛周脓肿形成；女患者注意会阴清洁。.若患者出现感染征象，协助医生做血液、咽部、尿液、粪便或伤口分泌

物的培养，遵医嘱正确合理使用抗生素。对合并感染者可遵医嘱应用2〜3种有

效抗生素口服、肌内注射或静脉滴注。（五）加强饮食护理，改善患者营养状况.指导患者进食高能量、高蛋白、高维生素、富含钙及易消化食物，目的

是加强营养，改善患者的全身营养状况。.纠正不良的饮食习惯：避免偏食或挑食，无规律、无节制、刺激性过强

的食物，保持均衡饮食，养成良好的进食习惯，定时、定量，细嚼慢咽，必要时

可少量多餐。.病情允许情况下，指导患者多饮水，进食富含粗纤维食物，保持大便通

畅。.提供安静、清洁、舒适的进食环境，避免粉尘、噪音等不良环境，可鼓

励患者与家属一同进食，缓解疾病带来的生理与心理不适感，增加饮食摄入量。.指导家属积极配合，尽量提高饮食的色香味，提高患者的进食欲，从而

增加营养元素的摄入量。.必要时遵医嘱应用止吐或抑酸药物，缓解胃肠不适感。（六）做好皮肤护理，预防压疮及其他皮肤完整性受损的发生.减压（首要措施）：采用通气性海绵垫、气垫床、悬浮床、减压贴、翻

身枕等辅助措施，按时协助患者翻身。.避免摩擦力、剪切力：移动患者时避免拖、拉、推，保持床铺平整、干

燥、无皱褶。.避免不良刺激：勤清洗、勤更换，指导患者穿棉质、柔软、宽松衣物，

禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性；进行大小便功能训练，避免皮肤潮湿、刺

激，对于大小便失禁患者，给予留置导尿或肛管插入，并做好护理。.增进营养：给予高蛋白、高热量及高维生素（A、C）及微量元素饮食。.勤观察，勤记录，并严格交接皮肤情况。.重视家属及患者的健康宣教。八、健康指导（-）疾病知识指导患者易出现病理性骨折，故应注意卧床休息，使用硬板床或硬床垫；适度

活动可促进肢体血液循环和血钙在骨骼的沉积，减轻骨骼的脱钙；鼓励患者适

当进行户外活动，促进钙吸收；注意劳逸结合，尤其是中老年患者，避免过度

劳累，做剧烈活动和快速转体等动作。（二）饮食指导进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食品，增强机体的抵抗力；每

天饮水2000-3000ml,多摄取粗纤维食物，保持排便通畅，预防便秘。（三）用药指导与病情监测遵医嘱用药，有肾损害者避免应用损伤肾功能的药物，病情缓解后仍需定

期复查与治疗。若活动后出现剧烈疼痛，可能为病理性骨折，应立即就医。注

意预防各种感染，一旦出现发热等症状，及时就医。参考资料：.尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014..陆再英，终南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008..张之南等.血液病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2003.九、附件附件1MM化疗方案

方案一VBMCP方案（M-2方案）药物剂量及途径时间及程序长春新碱1.2mg/m2ivDayl卡莫司汀20πιg/m2ivDayl苯丙氨酸氮芥8mg/(m2.d)PθDaysl~4环磷酰胺400mg/m2ivDayl40mg/(m2.d)PODaysl~7(allcycles)泼尼松20mg/(m2.d)PθDays8~14(cycles1~3)1年内每35天重复方案二MP方案药物剂量及途径时间及程序苯丙氨酸氮芥8mg/(m2.d) poDaysl~4泼尼松60mg/(m∖d) poDaysl~4,1年内q28d方案三VAD方案药物剂量及途径时间及程序长春新碱0.4mg∕divDaysl~4多柔比星9mg/(mJ.d)ivDaysl~4地塞米松40mg∕dPoDaysl~4,9~12,17~20,q28d方案四DVD方案药物剂量及途径时间及程序长春新碱（VCR）1.2mg/(m2,d)ivDayl多柔比星脂质体（PLD）40mg/(m2,d)iv持续24hDayl地塞米松40mg/(m2,d) poDaysl~4