麻醉科常用操作技术常规

第七十六章麻醉科常用操纵技能

第一节术前访视病人注意事项

1.麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人实时会诊，以

便做好术前准备。

2.术前访视内容包罗：

（1）全面了解病人康健状况，心肺成果，X光查抄（MRI、CT）和种种实验室检结果。

（2）特殊病人术前准备是否充实。

（3）手术部位及麻醉要领。

（4）进行须要的体格查抄。

（5）凭据麻醉要领进行特殊查抄。如椎管内阻滞麻醉查抄脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气

管内插管门齿是否完整，颈部长度和运动度。其它尚有消息脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影

响等。

3.了解病人的精神状态和对麻醉的要求，部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惧。

4.凭据病人病史和查抄结果，决定麻醉要领。

5.术前准备麻醉所需用具和麻醉机。

6.麻醉前准备不完善，应有的查抄尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手

术前一日向病房提出，配合协商解决，须要时向上级部分报告。

（任永功）

第二节麻醉记录单记录要领

1.麻醉记录单包罗术前查抄，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术

前查抄，术中记录每5〜10分钟记录一次，术后随访术毕后3天完成）。

2.记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确,

文字简明扼要，记录客观详尽，字体工致洁净。

3.术中抢救病人时，抢救步伐，所用药物应详细记录。

4.麻醉小结应于术毕完成，最长不凌驾24小时。其内容包罗：麻醉阐发，循环与呼吸成果

的变革，存在的问题及经验教导等。

5.麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历生存。

6.术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神

经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常体现，记录处理惩罚要领。

7.麻醉记录的具体填写要领可参照《现代麻醉学》有关章节。

（任永功）

第三节麻醉前注意事项

1.手术当日麻醉前必须查抄氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。

2.全身麻醉前应查抄麻醉机是否运转正常，麻醉用具齐备。

3.底子麻醉，静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。

4.椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前查抄消毒日期。

5.病人进入手术室后首先开放静脉，包管输液通路（小儿不相助者可在底子麻醉下行静脉穿

刺）。

6.监测血压、脉搏（有条件者应监测心电图、血氧饱和度）后再行麻醉操纵。

第七十六章麻醉科常用操纵技能1153

7.严格无菌操纵，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防备交错熏染。

8.气管内插管或种种穿刺两次以上均未乐成者，应由上级医师接办操纵，若仍遇困难者应请

示主任协助和指导解决。

9.凡经术前讨论的疑难重危病人，应按团体讨论意见方案实施麻醉。

10.凡预计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡

回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。

（任永功）

第四节底子麻醉

底子麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张，为其他麻醉要领创造条件。底子麻醉自己无镇

痛成果，必须配合其他麻醉要领才华施行手术。

（适应证］

1.小儿种种短小手术、体表手术，如切开引流、骨折复位、拆线、外伤缝合、包皮环切手术

等。

2.资助小儿实施种种诊断性查抄：如CT查抄及X线造影等。

3.小儿种种部位麻醉及全身麻醉前的帮助麻醉。

【常用底子麻醉要领】

1.氯胺酮底子麻醉。一般按4〜6mg/kg体重肌肉注射，注射后3〜5分钟入睡，维持30分钟左

右,这是目前临床上应用最多的要领。遇已开放静脉者，则改用静脉注射,氯胺酮剂量为1〜2mg/kg

体重，维持15分钟左右。对付手术时间父老，可加用安定或丫-OH帮助麻醉。

2.硫喷妥钠肌肉注射底子麻醉。主要用于3个月至6岁以内的小儿。一般用2.5%硫喷妥钠

溶液按15~20mg/kg体重肌肉注射，体弱或3至12个月婴儿，剂量宜减至10〜15mg/kg体重，一

次总量不能凌驾0.5g。用药后一般于5分钟左右入睡，维持45〜60分钟。如果注药20分钟后仍

不入睡，可再追加半量。此法由于效果不及氯胺酮，故目前临床上已很少采取。

【注意事项】

1.术前通例禁食、禁饮6小时以上。

2.术前30分钟肌肉注射阿托品或东葭著碱以淘汰呼吸道排泄物。

3.准备好抢救用品：包罗吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。

4.密切视察呼吸、血压及心率变革，有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测。

5.遇颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。

6.凡术前已有呼吸道部分梗阻、哮喘发作史以及3个月以下婴儿禁用硫喷妥钠。

7.硫喷妥钠肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层，禁忌注入皮下，更不能注于坐骨

神经部位。

（李少君）

第五节静脉全身麻醉

【分类】

将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的要领称为静脉全身麻

醉。凭据用药种类差别，可分为单一药物麻醉，要领浅易，但总用药量有限制；复合麻醉系采取

2种以上的静脉麻醉药（包罗催眠药、镇痛药和肌松药），充实发挥每一种药物的优点，互补缺点,

用较小剂量到达镇痛影象消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同时

辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。

1154第七十六章麻醉科常用操纵技能

【根本原则】

1.严格掌握适应证和禁忌证，凭据手术需要选择麻醉药及麻醉要领。

2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的相互作用，有机配伍，使正作用相加，副作用相

互削弱或抵消。

3.应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的公道选配药物。

4.恰当掌握用药量，制止多次或连续用药致积贮中毒。

5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，

严密视察呼吸和循环情况。

6.必须通例备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并查抄无误后方可实施麻醉。

7.麻醉前通例使用颠茄类药物及镇静剂。

［硫喷妥钠静脉麻醉】

I.适应证：

(1)四肢及躯干无需肌松的短小手术；

(2)全身麻醉的诱导或行小儿底子麻醉；

(3)帮助麻醉剂；

(4)抗惊厥及治疗局麻药中毒。

2.禁忌证：

(1)急、慢性呼吸道梗阻；

(2)难以保持呼吸道通畅(包罗潜在呼吸道梗阻因素)；

(3)支气管哮喘和对硫喷妥钠过敏患者；

(4)严重低血压休克；

(5)严重心成果不全或肝肾成果不全；

(6)上消化道梗阻、大出血或饱胃属相对禁忌。

3.注意事项：

(1)用注射用水或生理盐水将硫喷妥钠稀释成2.5%溶液(小儿可用1%〜2%溶液)；

(2)小儿底子麻醉：一般多适用于半岁〜6岁小儿，稀释2%或2.5%溶液，按15〜20mg/kg

体重盘算，作深部肌肉注射，注射后3〜5min内入睡，约可维持30〜45min。第二次追加量为首

次量的1/3~l/2o

(3)静注硫喷妥钠速度不可过快(开始5ml可稍快)，诱导时应注意呼吸和循环的变革。全麻

诱导一般不凌驾0.5g,最多不宜凌驾0.75g,总量不凌驾1.0g。

(4)麻醉中应保持呼吸道通畅，并警惕呼吸抑制和可能产生的返流误吸、喉痉挛。

(5)静脉注射时不可漏出血管外，须要时立即用0.5%〜1.0%普鲁卡因局部封闭注射，以到达

稀释止痛，防备坏死的目的。

【氯胺酮麻醉】

1.适应证：

(1)短小手术、体表手术、某些造影，诊断性查抄，心血管造影等；

(2)某些小儿手术；

(3)用于烧伤清创换药；

(4)用作复合麻醉；

(5)单独应用疏散麻醉，亦可作为局麻或种种阻滞麻醉的帮助用药；

(6)配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。

2.禁忌证：

(1)严重高血压(160/100mmHg以上)或有脑血管意外病史者；

第七十六章麻醉科常用操纵技能1155

2\

7心成果不全及主动脉瘤：

/3\

V7颅内高压；

4!\

/对眼内压增高或内眼手术均不宜采取；

,75X

\7精神破裂症及癫痫病人；

6\

7甲状腺性能亢进及肾上腺嗜格细胞瘤患者不宜使用。

3.用法：

(1)用药标准：

1)氯胺酮肌注为4〜5mg/kg,1〜5分钟起作用，维持15〜30分钟。

2)氯胺酮1〜2mg/kg静注，15秒起作用，30秒神志消失，维持5〜15分钟，追加量为

首次量1/2〜全量，可重复2〜3次，总量最好不凌驾6mg/kg。

3)0.1%氯胺酮静滴可维持麻醉，时间较长的手术宜复适用药，如安定、丫一羟基丁酸钠

等。

(2)可抑制呼吸，与注药速度亦可有关，尤以复适用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和

吸引的准备。

(3)氯胺酮用药后肌张力增加，下颌枢纽不松，咽喉反射存在，排泄物较多时可引起上呼吸

道梗阻。

(4)氯胺酮不抑制内脏牵拉反响。

(5)少数失血过多的患者，使用氯胺酮后不但血压不升，反有可能使心收缩力低落，血压下

降。

(6)对术后澹妄的病人，可给安定、氟哌咤等镇静剂对症处理惩罚。

(7)个别嗜酒患者耐量可增大，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。

(8)首次注药后，心血管反响较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。

4.注意事项：术前赐与颠茄类药物与镇静剂。

［丫一羟丁酸钠静脉麻醉】

1.适应证：

(1)麻醉诱导和麻醉维持，对呼吸、循环、肝肾成果受损、全身情况差和心动过速者尤为可

取；

(2)帮助麻醉：作为帮助药，用于静脉普鲁卡因复合全麻、神经安定镇痛麻醉、氯胺酮复合

麻醉等；

(3)底子麻醉：与蛰伏合剂或氯胺酮复合，用作小儿底子麻醉和复合麻醉。

2.禁忌证：

(1)严重高血压；

(2)严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞；

(3)心动过缓；

(4)癫痫和惊厥史；

(5)低血钾者慎用。

3.剂量和用法：

(1)成人用量50〜80mg/kg,小儿80〜100mg/kg静注，手术时间父老每隔1〜1.5小时追加

首次用量的1/3〜1/2。

(2)静注速度以每分钟1.0g为宜，注射速度过快或剂量过大，可出现椎体外系症状。

(3)用药后下颌松驰，舌根后坠，可致上呼吸道梗阻，有时可产生呼吸抑制。呼吸变慢，潮

气增大，心跳变慢，应注意呼吸循环监测。

4.注意事项：使用前用足量阿托品，可淘汰唾液排泄和减轻心动过缓等副作用。

1156第七十六章麻醉科常用操纵技能

【神经安定镇痛麻醉】

1.适应证：

(1)腹腔内手术需要全麻者；

/2X

\(/I胸内和心血管手术；

3\

/!老年人手术需要全麻者；

4\

/!颅脑内、五官科手术病人需术中答复问话者；

5\

7严重烧伤的清创、切痂、植皮手术；

/6X

V7心脏电转复及内窥镜查抄；

7

局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞时帮助用药。

2.禁忌证：

(1)婴幼儿、新生儿对芬太尼异常敏感，不宜采取；

(2)震颤麻痹(帕金森氏症)患者，氟哌咤易引起锥体外系兴奋使病情加重；

(3)有癫痫史者慎用；

(4)严重呼吸成果不全和支气管哮喘病人。

3.注意事项：

(1)芬太尼呼吸抑制明显，较大手术需气管插管，行帮助或控制呼吸，术毕呼吸抑制常需用

拮抗药，术后需警惕“二次呼吸抑制”的产生；

(2)防备产生体位性低血压；

(3)芬太尼肌僵直产生率较高，需用肌松药才华改进；

(4)神经安定镇痛合剂配方：氟哌咤与芬太尼按50:1般杂，称氟一芬合剂(Innovar),一单

位内含氟哌咤5mg,芬太尼O.lmg。

【乙咪酯静脉麻醉】

乙咪酯属强效催眠药，起效快，时效短，苏醒迅速、完全。

1.适应证：

(1)全麻诱导：对心血管影响很小，心肌耗氧淘汰，能保持冠状循环稳定，常用于心、血管

手术诱导，药效比硫喷妥钠约强12倍。

(2)门诊小手术：如人工流产，扁桃体摘除，切开引流等。

(3)特殊查抄和治疗：如内窥镜；

(4)全麻维持：静滴乙咪酯复合镇痛剂。

2.用法与剂量：

(1)单次静注0.1〜0.4mg/kg(常用0.3mg/kg),速度30〜60秒注完，维持8〜13分钟，可重

复用药2〜3次，险些无积聚作用。

(2)静脉滴注：用0.1%乙咪酯(先用纯酒精溶解，再用5%葡萄糖稀释)，起始速度lOOug/

分钟，减至10ug/分钟维持，酌情增减，常辅用芬太尼镇痛。

3.并发症：

(1)出现肌肉震颤，可用安定、氟哌嚏、芬太尼或东葭若碱预防；

(2)不宜选用手背等小静脉注射，不然局部疼痛产生率较高；

(3)剂量大时可产生呼吸抑制。

【异丙酚静脉麻醉】

是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药。

1.适应证：

(D门诊小手术；

(2)麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强；

第七十六章麻醉科常用操纵技能1157

3X

ZJ椎管内麻醉帮助用药；

4)X

/特殊查抄和治疗；

5)\

zICU病人镇静；

6)\

z哮喘病人麻醉。

2.用法与剂量：

(1)单次静注：1.5〜2mg/kg迟钝静注(30〜45秒)，1分钟后眼睑反射消失，4〜5分钟规复,

苏醒迅速、完全、无兴奋作用；

(2)静脉滴注：可按50ug/kg/分钟速度静滴维持麻醉，酌情增减。

3.注意事项：

(1)本药无明显镇痛作用，常与笑气、芬太尼等复适用药；

(2)对呼吸、循环有一定的抑制作用；

(3)可出现过敏反响；

(4)注射部位疼痛。

(黄小朋)

第六节静脉普鲁卡因复合麻醉

利用1%普鲁卡因，通过与神经安定药，非巴比妥类静脉全麻药，镇痛药和(或)肌肉松弛

药复合，采取静脉点滴方法用药，即为静脉普鲁卡因复合麻醉。

(适应证］

本法适用范畴广，头颈、脊柱、四肢等全身表浅性手术均可采取；与肌松药复合亦适用于胸、

腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手术。

［禁忌证］

1.普鲁卡因过敏；

2.严重心成果不全和严重动脉硬化；

3.休克；

4.恶液质；

5.婴幼儿；

6,颅内压过高或肾衰需限制输液量者；

7.重症肌无力病人慎用。

［麻醉体征】

静脉普鲁卡因复合麻醉的分期

呼吸血压脉搏末稍眼睑眼眼球瞳孔肌张力肢体

循环张力压位置巨细运动

浅麻醉浅快升高快速疼痛时皮增加正不牢正常痛手指屈曲明显

期肤惨白，常固时散大有张力

湿凉

中麻醉平稳稳定心率正良好皮肤稍削弱稍牢固不大手指稍屈手指

期(外科常脉强红润低曲但无力微动

麻醉有力落

期)

深麻醉抑制血压细弱先迟滞紫绡松驰中明牢固散大肌松驰，对刺

期W.快后慢毒时抽显手平伸，激无

脉压搐低中毒时肌反响

缩小落张力亢进

1158第七十六章麻醉科常用操纵技能

【剂量和用法】

1.术前药：通例应用抗胆碱药和镇静药；

2.诱导：麻醉诱导应通例用硫苯妥钠或其它非巴比妥类静脉麻醉药，再辅以肌松药施行气管

插管；

3.维持：在麻醉诱导后可开始静脉滴注1%普鲁卡因复合液；其复合液的身分可凭据病人状

况和手术情况有差别复合，如：可与0.1%司可林或0.1%氯胺酮复合，也可分次静注蛰伏合剂、

氟芬合剂、氯胺酮、羟丁酸钠、安定、度冷丁、芬太尼、异丙酚、非去极化肌松药或与吸入麻醉

复合。静脉滴注普鲁卡因的初速为60〜100滴/min,进入外科麻醉期后需实时逐步减慢滴速至20〜

40滴/min维持之。

【注意事项】

1.必须在足够的底子麻醉下静滴普鲁卡因，严禁在清醒状态下用药；

2.维持麻醉中应经常保持病人有浅麻醉征象存在而又不妨碍手术进行为原则，如果病人敌手

术刺激已无反响时.，应认为麻醉过深，需进一步减慢滴速：

3.维持麻醉中普鲁卡因的滴速，一般只能逐步减慢而不能随意增快，更忌骤快骤慢的频繁调

解。若遇麻醉减浅，应赐与其它静脉麻醉药、肌松药或吸入麻醉药，禁忌企图以单纯增快滴速来

加深麻醉；

4.必须始终保持满意的呼吸互换量及氧供，制止缺氧和二氧化碳蓄积；

5.麻药过量时血压下降，脉搏细弱，脉压缩小，心动过缓，应立即停药，严重时可用麻黄素

和阿托品加以纠正。若出现惊厥，应立即吸氧并静注硫喷妥钠等其它抗惊厥药或肌松药进行控制，

待血压、脉搏规复至正常范畴后可继承麻醉至术终，但滴速需减慢，亦可调换成其它全麻要领完

成手术。

（张中军）

第七节吸入全身麻醉

［吸入麻醉药】

常用吸入麻醉药的理化性质

分子量沸点ac蒸气压20aCKPa燃爆血气MAC

性

氟烷197.450.2241mmHg—2.30.77

安氟醯184.556.5175mmHg—1.911.68

异氟酸184.548.5240mmHg—1.41.15

笑气44-8839000mmHg0.46105

七氟酸20058.5157mmHg—0.631.71

地氟酸16823.5670mmHg—0.427.25

1.叙烷（Fluothane,Halothane）

（1）药理作用：

1）循环系统：血压随麻醉加深而下降，其水平与吸入氟烷浓度相关。氟烷有明显扩血管

作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节。麻醉稍深，血压便下降和心动过缓。

2）呼吸系统：对呼吸道无刺激；氟烷对呼吸中枢的抑制作用较强，随麻醉加深，通气量

逐渐淘汰。

3）中枢神经系统：扩张脑血管，使颅内压升高。

4）肌松作用：氟烷无明显的肌松作用，但可增强非去极化类肌松药效果。

第七十六章麻醉科常用操纵技能1159

5）肝肾成果：氟烷的代谢产物对肝脏有损害，对肾脏影响轻微。

（2）适应证：

1）小儿全麻诱导；

2）哮喘、慢性支气管炎及湿肺病

3）控制性降压；

4）全麻支持。

（3）禁忌证：

1）心成果不全、休克及中毒性心肌损害病人；

2）急慢性肝脏疾病；

3）剖腹产；

4）与肾上腺素同时使用。

（4）优缺点：

1）优点：

①无燃爆性；

②麻醉效能强，诱导、苏醒迅速；

③对气道无刺激，术后肺部并发症少；

④有扩张支气管作用；

⑤血压不升高；

⑥术后恶心、呕吐少。

2）缺点：

①对呼吸、循环抑制强；

②使心肌对肾上腺素的敏感性增高；

③宁静范畴小；

④镇痛作用弱；

⑤肌松作用不充实；

⑥对橡胶、金属有腐化作用。

（5）使用要领：

1）用于小儿：因有果香味和不刺激气道适用于小儿麻醉。可用Bain回路或F回路来完

成。可并用50%〜65%笑气。

2）用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉，也可作全紧闭法麻醉。

2.安氟醛（Enflurane,Ethrane）

（1）药理作用：

1）循环系统：对循环系统有抑制作用，抑制水平随剂量增加而加重；麻醉维持期，若麻

醉不深，血压较平稳，心率、心律亦保持平稳。

2）呼吸系统：对呼吸道无刺激、不增加气道排泄物；对呼吸有较强的抑制作用。

3）中枢神经系统：对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深，深麻醉时，可

出现癫痫样脑电波，2%病人可出现抽搐；长时间麻醉时，因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增

同。

4）肌松作用：有明显的肌肉松驰作用，并可增强非去极化类肌松药的作用。

5）肝肾成果：对肝脏无显著损害，对肾成果有潜在危害。

（2）适应证：

1）各部位、种种年龄的手术；

2）重症肌无力；

1160第七十六章麻醉科常用操纵技能

3）嗜铭细胞瘤。

（3）禁忌证：

1）严重心、肝、肾疾病；

2）癫痫病人；

3）颅内压过高病人。

（4）使用要领：

1）低流量紧闭法；

2）半紧闭法：可并用氧化亚氮；

3）Bain回路：用于小儿。

（5）注意事项：

1）因安氟酸呼吸抑制强，故麻醉时应注意作好须要的帮助呼吸；

2）安氟酸有强化非去极化肌松药的作用，故两者并用时，肌松药应减量；

3）血压和呼吸的变革可作为麻醉深度的指标，如无低血容量等其它因素，低血压即应视

为麻醉过深的体现；

4）麻醉诱导期，挥发器可开到3.5%〜4.5%,一般7〜10分钟即可；应监测麻药浓度和

临床指征；

5）麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%〜3%；

6）应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量；

7）与心得安同用时血流动力学改变大于氟烷麻醉；

8）麻醉历程中制止快速充气，以免麻醉药浓度过高致麻醉过深；

9）进口麻醉机，挥发器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。

3.异氟酸（Isoflurane.Forane）

（1）药理作用：

1）循环系统：较同类吸入麻醉药相比，异氟酸的心血管宁静范畴要宽，异氟酸对心肌有

直接的轻微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血压下降；但麻醉不深时，血压常较稳定；

异氟酸使心率稍增快，但心律稳定。

2）呼吸系统：异氟醛抑制呼吸与剂量相关，能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反

响。

3）中枢神经系统：异氟酸对中枢的抑制作用与用量相关。不产生象安氟酸样的癫痫样脑

电波，对颅内压影响较轻。

4）肌松作用：异氟酸可产生足够的肌松作用，可增强非去极化肌松药的作用，与安氟酸

差别的是，还可增强琥珀胆碱的作用。

5）肝肾成果：对肝、肾无损害。

（2）适应证：与安氟醒相似，但优于安氟醛；

1）老年人及冠心病病人；

2）癫痫病人；

3）颅内压增高病人；

4）肝肾有疾患的病人；

5）重症肌无力。

（3）禁忌证：

1）因增加子宫出血，不适于产科手术。

2）有恶性高热家属史病人不应使用。

（4）使用要领：

第七十六章麻醉科常用操纵技能1161

1）麻醉诱导：单纯异氟酸诱导时，可用3.5%的异氟醛5〜10分钟；适用70%笑气时则

可用2.2%异氟醛5〜10分钟。

2）麻醉维持期：异氟酸浓度相应低落，一般保持在1.3MAC的条件下来调治异氨酸的吸

入浓度，常用浓度为0.5%〜1.5%。

4,氧化亚氮（Nitrousoxide,N2O）

（1）药理作用：

1）循环系统：对心肌无直接抑制作用，对心率、心排血量、血压、静脉压、周围血管阻

力和全身血量均无影响；

2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，也不引起呼吸抑制，但可增强硫喷妥钠诱导时导致的呼

吸抑制；

3）中枢神经系统：麻醉作用弱，吸入30%~50%有镇痛作用，80%以上才有麻醉作用；

4）肌松作用：无肌松作用；

5）肝肾成果：对肝肾无明显副作用。

（2）适应证：

1）主要应用于复合麻醉；

2）低浓度（30%）吸入可用于镇痛（如短小手术）或某些疾病（如冠心病）的治疗应用。

（3）禁忌证：

I）急慢性缺氧、肠梗阻、空气栓塞与气胸的病人：

2）麻醉装置的N2O、O2流量计禁绝确时禁用；

3）危重病人若与吗啡适用，易产生循环抑制；

4）贫血患者使用时间不宜过久。

（4）优缺点：

1）优点：

①只要不缺氧,N2O并无毒性；

②麻醉诱导及苏醒均迅速；

③镇痛效果强；

④对气道粘膜无刺激；

⑤无燃爆性。

2）缺点:

①麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；

②体内有大的闭合腔时，引起其容积增大；

③长时间高浓度吸入NzO,对红细胞生成系统有一定损害。

（5）使用要领：

1）麻醉诱导前先用麻醉机面罩使病人吸纯氧5min。然后把贮气囊内贮气排尽，以达尽

可能地排除体内氮气。

2）如用半开放规矩可将氧气和氧化亚氮二者的流量按所需比例配合使用（50%〜

70%N2O）»

3）若病人一般情况良好，麻醉诱导期可采取N?O与为80%与20%的比例吸入，但时

间不应凌驾10〜15min。麻醉维持期NQ的浓度介于50%〜65%之间（氧浓度不宜低于40%）。在

麻醉结束前应吸入纯氧15min,以防“弥散性缺氧”产生。

4）产科镇痛，可用35%〜50%的N2O与相应50%〜65%的02比例吸入。

5）NzO的密闭式吸入法，应凭据病人的体重查出每分钟的底子氧耗量，并凭据麻醉期间

所需的每分钟流量而算出差别的N2O与02浓度的比例配合使用；采取本法应密切视察病人末梢循

1162第七十六章麻醉科常用操纵技能

环的颜色及术野渗血的氧合情况，监测吸入N2。与浓度，一旦猜疑缺氧应立即停止吸入NzO,

同时查抄N2O与。2流量表是否准确。

6）较长时间的N?O麻醉，术后应吸氧1〜2h,以防苏醒期缺氧。

5.七氟酸（Sevoflurane）

（1）药理作用：

1）循环系统：七氟酸可低落心肌灌流量和冠状窦血流，加深麻醉后，冠状窦血流有所规

复，心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方法下降；七氟酸对心肌收缩成果有一定水平抑制。深麻

醉下，心肌摄氧和左室每搏成果低落。七氟酸在1.5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显，有可能

产生窃血现象。七氟酸对心肌传导系统无影响，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。七氟

健可使外周血管阻力低落。总之，七氟健对循环系统呈剂量依赖性抑制作用，血管扩张作用略强

于心肌抑制。

2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，随麻醉加深致呼吸抑制加重。

3）中枢神经系统：中枢抑制随麻醉加深而加重，麻醉过深可造玉成身痉挛，但弱于安氟

酷；七氟醛可增加颅内压，低落脑灌注压。

4）肌松作用：增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间，尤其对维库浪钱作用最强。

5）肝肾成果：未发明有肝肾损害。

（2）适应证：凡需全身麻醉病人皆可应用。

（3）禁忌证：

1）1个月内施用吸入全麻，有肝损害病人；

2）本人或眷属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；

3）肾功差慎用。

（4）使用要领：可用静脉诱导插管或用七氟酸一氧、七氟酸一氧一笑气面罩诱导插管后用高

流量10〜20分钟后改用低流量吸入麻醉维持。因其有诱导、清醒迅速的特点，可用于小儿或成人

的门诊小手术或查抄时手术，此时可用面罩吸入法。七氟酸与钠石灰作用后产生有毒剖析产物，

故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，须要时可用钢石灰。

6.地氟酸（Desflurane）

（1）药理作用：

1）循环系统：与异氟酸相似，可低落血管阻力及平均动脉压，升高静脉压，此作用与剂

量相关；但与异氟醛差别的是，浅麻醉下（0.83MAC）心率不改变，深麻醉时（1.24及I.66MAC）

与剂量相关的心率增加。一定MAC下并用笑气能减轻地氟酸的循环抑制及心率加快作用。

2）呼吸系统：地氟酸抑制呼吸，淘汰每分通气量、增加PaCO2,并低落机体对PaCO2

增高的通气反响，抑制作用与剂量有关。

3）中枢神经系统：等效剂量的地氟酸和异氟醒引起脑电图（EEG）的改变相似，笑气可

减轻地氟酸对EEG的抑制水平，地氟醛可抑制皮质电运动和脑氧代谢率，高浓度吸入时可引起脑

血管扩张，并削弱脑血管的自身调治成果。

4）肌松作用：可明显增强非去极化肌松药的作用。

5）肝肾成果：对肝肾无显著影响。

（2）适应证：

1）种种全麻的诱导和麻醉维持；

2）控制性降压；

3）心脏手术麻醉；

4）小儿麻醉；

5）老年病人的麻醉；

第七十六章麻醉科常用操纵技能1163

6)门诊病人的麻醉。

(3)禁忌证：无专用挥发器时禁用。

(4)使用要领：地氟酸可单独加氧气用于麻醉诱导，或加用60%笑气以及和静脉麻醉药同

用。用12%〜15%地氟酸可引起下颌松驰，完成气管插管。地氨酸麻醉诱导比异氟醛更有效地抑

制喉镜引起的心动过速和血压增高。麻醉维持用2.3%〜3.0%地氟醒加60%笑气、氧气。

【吸入麻醉要领】

1.开放式吸入麻醉

(1)开放点滴法：常用宁静范畴广的乙醛。用带边槽的金属丝网面罩，覆以4〜8层纱布，

连续向面罩滴乙酸，为防缺氧，在面罩下输入氧气。本法的优点是设备及操纵简单，机器无效腔

及呼吸阻力小，适于小儿；但室内污染重、乙醛易燃爆、不能帮助呼吸和充实给氧，目前弃之不

消。

(2)冲气法：是将氧和麻醉蒸气的般杂气体吹送入口腔、咽部或气管内的麻醉要领。本法的

优点和开放滴酸法一样，设备简单，机器无效腔及呼吸阻力小。缺点是吹入流量大，易使气道干

燥，污染手术室内空气，不易帮助呼吸，目前险些不消。

(3)无重复吸入法：是利用无重复吸入活瓣，吸入新鲜气体，而呼出气全部排至大气中。本

法的优点是无效腔及呼吸阻力小，故适用于婴幼儿；可提供一定的麻醉浓度气体；能进行帮助和

控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉结束时加快麻醉气体排出。缺点在于长时间使用时可使气道

干燥及丧失热量，并且由于呼气中的湿气、排泄物等可使活瓣失灵，而致呼吸阻力增加。

2半开放式吸入麻醉：常用Bain或JacksonRees回路，半开放装置中不消二氧化碳吸收器，

氧气和笑气或挥发性麻醉气体经吸入全麻装置或蒸发器能杂气流输入回路，大部分二氧化碳依靠

高流量气流而排入大气中，重复吸入的二氧化碳小于1%。本法的二氧化碳吸入浓度与新鲜气流量

巨细密切相关，气流量越小，重吸二氧化碳越多；本法主要用于小儿麻醉。

3.紧闭式吸入麻醉：应用循环式麻醉机，一定水平地开放逸气活瓣，加大氧流量(3〜4L/分

钟)，呼气时，一部分呼出气体经活瓣排出，一部分呼气经二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后，再与

新鲜气体能杂被重复吸入，故不产生二氧化碳蓄积。本法的优点是麻醉易加深；而缺点是浪费药

及污染室内空气，在低流量时或吸入氧浓度不敷高时可引起缺氧。

4.低流量吸入麻醉：新鲜气流量小于2L/分钟为低流量吸入麻醉。

(1)将含有二氧化碳吸收装置的重复吸入系统作为低流量半紧闭系统使用时，新鲜气流量

应小于每分通气量，而大于病人的总吸取量，在此范畴内任选。

(2)用紧闭式重复吸入系统进行麻醉时，新鲜气流量可减小到病人的吸取量加上少量漏气

量即足。

(3)低流量麻醉要领：低流量麻醉时，新鲜气流量多是1L/分钟，新鲜气体组成是50%氧

气、50%笑气，有部分地重复吸入，因新鲜气流量大于摄取量自然有剩余气体排出，在麻醉历程

中麻醉气体组成身分是有变革的。较常用的方案是：2L/分钟氧气，4L/分钟笑气5分钟后新鲜气

流量降至1L/分钟(0.5L/分钟氧气，0.5L/分钟笑气)，在1〜2小时后改为0.6L/分钟氧气，0.4L/

分钟笑气。

(4)最低流量麻醉要领：新鲜气流量为0.5L/分钟，新鲜气体组成是60%氧气、40%笑气，

剩余气体少少，麻醉气体组成身分在麻醉中有变革。最低流量法是气管插管后用1.5L/分钟氧气，

3.5L/分钟笑气10〜20分钟诱导同时去氮后新鲜气流量降至0.5L/分钟(0.3L/分钟氧气，0.2L/分钟

笑气)。本法的优点在于最大限度地利用了重复吸入的优点，用高流量诱导同时也起到了去氮作用。

5.注意事项：

(1)注意监测BP、HR,制止麻醉过深。

(2)氟烷不能与肾上腺素同用。

1164第七十六章麻醉科常用操纵技能

（3）笑气麻醉时保持吸入氧浓度大于30%,术毕要提高吸入氧气浓度以防备弥散性缺氧。

（4）有条件时监测呼出气体麻药浓度。

（郭长春）

第八节气管、支气管内插管术

【适应证】

1.全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。

2.需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。

3.需要肌松药的全麻手术。

4.低温及控制性降压。

5.预防和处理惩罚误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，非常

肥胖等）。

6.呼吸成果不全、呼吸衰竭。

7.心跳呼吸停止，需行抢救人工呼吸。

（禁忌证］

呼吸道急性熏染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。

【插管前准备和注意事项】

1.查抄麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。

2.查抄气管插管用具是否齐全完好，并选择符合的气管导管型号。

3.血压、心电、SPO2连续监测。

4.选择适当的麻醉诱导药物和要领。

5.准备苏醒器械和药物。

6.诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎运动度、张口

度等，并做相应准备步伐。

7.插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后比拟。

8.气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30〜60s以内完成，最长不

可凌驾60〜120s。如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2〜3分钟后再行操纵，二次插管未入

即当请上级医师协助。

［明视经口气管内插管】

1.病人头部置标准或修正位。

2.麻醉诱导：一般在面罩通气下赐与全身麻醉药和肌松药，用纯氧太过通气后插管。

3.用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，袒露悬壅

垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提袒露声门。

4.右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操

纵务必轻柔，切勿使用暴力。

5.导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔担当连接麻醉机施行人工呼吸。查抄

导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。同时给气管导管气囊充气，并

用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善牢固。

［清醒经口明视插管】

1.适应证：

（1）插管可能困难，有误吸危险者；

（2）对全麻诱导后插管和通气无掌握（如颌面外伤或手术后）；

（3）插管和安顿体位后需评定神经系统成果者（如颈椎脊髓不稳定者）。

第七十六章麻醉科常用操纵技能1165

(4)病员情况差，不能耐受深麻醉者。

2.对病人做好解释事情，求抱病人配合。

3.静脉用镇静药应当十分谨慎，不应引起反射痴钝或气道梗阻，使病人维持自主呼吸。

充实表麻：用1%丁卡因或2%利多卡因喷雾舌根、软腭、咽、喉、会厌逐次进行，显露声门

并表麻之；经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜。

4.作口腔明视插管(要领见前)。

【明视经鼻气管内插管】

1.适应证：口腔、颌面手术要求，张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插

管。

2.麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩(清醒插管者，还需表麻鼻粘膜)，滴入或涂润滑剂于

鼻腔内。

3.创建全麻或局部麻醉状态。

4.导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的偏向插入鼻孔，通事后鼻孔至咽部。

5.左手持喉镜袒露声门，右手继承推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管尖端送

入声门。

【盲探经鼻气管内插管】

1.适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。根本要领与明视经鼻插管相同。

2.较浅全麻下或采取清醒插管，必须保存自主呼吸。

3.导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部。一边用耳倾听呼吸音，一边将导管徐徐推进，越

近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。

4.若气管导管通事后鼻孔困难时,可带管芯适度弯曲即可通过。一般成人导管用ID7〜7.5mm,

深度26〜27cm。

【纤维喉镜引导插管】

1.借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管。常用于颈椎、颌面部、上呼吸道创伤或畸形所

致的气管插管困难病人。

2.导管经口或鼻孔插入，达咽喉部，纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内，继承向前推进，寻

找会厌和声门，将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段，沿喉镜将导管推入气管，然退却出纤维喉

镜。

3.纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行(清醒或浅麻醉下)。喉镜尖端进入气管后，

可见到色泽鲜艳的气管环，在颈部可见到灼烁点。

【双腔支气管内插管】

1.适应证：

(1)适用于肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时(24h量15ml以上)、肺结核痰阳性及支气管

胸膜瘦病人；

(2)应用胸腔镜行胸腔手术者；

(3)相对适用于食道手术及肺癌根治等手术。

2.查抄双腔导管纵隔、气囊完好无损，讨论、吸痰管匹配符合，备用管芯、钳夹。Carlens管

用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。均为红橡胶制成，有F35、37、39、41四

种型号。导管的小钩使导管位置易于牢固，但插入难度增加。Robershow塑料管没有小钩，插入

较容易，但位置不易牢固，有左右两种导管，分别用于左侧或右侧支气管内插管。

3.喉镜袒露声门后，导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门，然后将导管旋转使小钩向上，进

入声门，再将导管远端弯度向上继承推进到有阻力感，使导管叉位于隆突上，接上双腔导管讨论,

与麻醉机相连进行控制呼吸，左右气囊分别充气。

1166第七十六章麻醉科常用操纵技能

4.确定导管位置：开放时，应该两侧呼吸音相同，且封闭一侧管腔后，同侧呼吸音消失。如

封闭一侧管腔后，两肺呼吸音无改变说明导管太浅；如封闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音，

说明太深；如封闭一侧管腔后，对侧呼吸音消失，说明导管有扭转；均须将双腔导管安排正确，

方能进行手术。如双腔导管位置难于调解，一侧呼吸音欠佳，则应放弃双腔插管改用单腔插管。

5.吸除导管内排泄物时，必须封闭吸引侧气流，保持对侧肺膨胀。吸引管要事先丈量好深度,

以免损伤支气管。

6.单侧通气时，要增强氧合和通气监测，通例用脉率一血氧饱合度及呼气末CO2监测，须要

时进行血气阐发，吸入氧浓度>90%,单侧通气时间不宜凌驾lh»注意气道内压力变革，随时进

行调解。

［气管内导管拔管指征及注意事项】

1.手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消失。

2.呼吸规复良好，咳嗽和吞咽反射存在。

3.呼吸频率：成人14-20次/分；通气量规复到术前水平；双肺呼吸音正常；脱离麻醉机无

缺氧现象。

4.须要时测定VT、VE、SpCh、PetCO?及血气。要求到达:SpO2>95%（吸空气时）、PetCO2

>5.3kPa（40mmHg）、PaO2>9.3kPa（70mmHg）（吸空气时）及PaCCh4.6〜6kPa（35〜45mmHg）。

5.召唤病人有反响：睁眼、皱眉、张口、举手等。

6.饱食、肥胖、小儿、头颈、口腔颌面外科、胸科手术、危重病人以及呼吸道排泄物较多者,

须完全清醒才华拔管。

7.拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内排泄物，调换吸痰管，吸净气管导管内及气管内排泄物，

在气管内操纵每次不凌驾10秒。

8.拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。

9.拔管后立即面罩给氧，视察呼吸、循环稳定后才华送回病房。

（王定一）

第九节硬膜外阻滞麻醉、吸管阻滞麻醉

连续硬膜外腔阻滞麻醉

硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉要领。麻醉范畴呈节段性,

宁静性大，肌松良好。采取硬膜外置管连续麻醉，可凭据需要随意调治麻醉时间。

［适应证］

主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。近年来，硬膜外

阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛

治疗。

［禁忌证］

根本上与脊麻相同。

［操纵要领］

1.穿刺间隙选择（见下表）

手术名称穿刺间隙

颈部及

第七十六章麻醉科常用操纵技能1167

上肢手术C7-T1t

胸部手术(乳房手术等)T2~3t,T3~4t,T4~5f

胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术T9-10t

肾、输尿管及肠手术T10-11t

阑尾手术Tll-12t,T12~L1f

盆腔手术(包罗膀胱、直肠、子宫)L2~3I或L2~3t

阴道、下肢、肛门会阴手术L2~3I,L3~4I

2.体位：同脊麻。

3.定位：

(1)平骼崎最高点为腰4棘突或腰4~5间隙。

(2)平两肩胛角为胸7棘突或胸7~8间隙。

(3)颈7棘突较长，可作为骨性标记。

4.消毒：术野消毒按外科通例消毒进行，范畴以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中

线，铺手术巾。

5.穿刺前查抄硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。

6.穿刺要领：

(1)直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明偏向，左手拇

指牢固皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，

迟钝前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚固感，取出针芯，接2ml针筒(内有生理盐水1ml及小

气泡)试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾

部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无

阻力，证明针尖已达硬膜外腔。

(2)侧入法：穿刺点离中线0.5cm,穿刺针倾斜15度，向中线偏向刺入，经皮肤、皮下组织、

部棘肌达黄韧带，其余操纵见直入法。

(3)穿刺针进入硬膜外腔后，用导管丈量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退

针，硬膜外腔留置导管3cm,妥善牢固导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困

难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，

以免导管切断！

7.注药要领：先开放静脉，在血压、心电监测下赐与试验剂量5ml(小儿、老年及全身情况

较差者减量)，密切视察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5〜lOmin后测试平面，如出

现明显的呈节段性感觉减退或消失区域，可证实导管位于硬膜外腔，凭据试验量后出现平面、病

人情况及手术需要赐与追加剂量，直至到达手术要求。

［剂量与浓度】

1.高位硬膜外阻滞：用于颈部、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操纵者应具有一定

经验，通例应用动脉血氧饱合度监测。2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水16ml加0.1%

肾上腺素3〜4滴，即为1%利多卡因和0.1%地卡因杂液，(一般利多卡因浓度凌驾1.5%)先

给试验量4〜5mL以后按需追加，维持时间为1〜1.5h,或给0.25%布毗卡因，给药要领同上，

维持时间为1.5~2h«

2.中位硬膜外阻滞：用于上、中腹部手术，穿刺部位位于胸6〜12之间，2%利多卡因20ml,

1%地卡因4ml,加0.1%肾上腺素3〜4滴，即为1.6%利多卡因及0.16%地卡因毅杂液，先给试

验剂量4〜5ml,以后按需追加，维持时间为1〜1.5h,或给0.5%布毗卡因，给药要领同上，维持

时间约为1〜1.5h。

3.低位硬膜外阻滞：用于下腹、会阴、下肢手术，穿刺部位位于胸12以下，剂量与浓度及

1168第七十六章麻醉科常用操纵技能

给药要领同中位硬膜外阻滞。

（并发症】

1.全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，马上产生呼吸抑制，血压骤降，往往产生呼吸心跳停止。

（1）预防：严格执行操纵通例，注药前回抽无液体，试验量不凌驾4〜5ml,（一次脊麻最大

量），穿刺前准备抢救用具。

（2）处理惩罚：立即面罩供氧，行气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺苏醒。

2.局麻药误入血管：出现差别水平的局麻药毒性反响，应注意病人的主诉及注药后反响，预

防及处理惩罚要领见局麻药毒性反响。

3.低血压、呼吸影响和恶心呕吐：同脊麻并发症。年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈

内静脉穿刺插管测定CVP,如CVP低于正常，应增补容量，然后注药，可预防或淘汰低血压的产

生率。

4.硬膜外