宫腔镜技术诊断子宫内膜癌的临床应用2024

宫腔镜技术诊断子宫内膜癌的临床应用2024

子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤。目前，全球范围内子宫内

膜癌发病率显著升高，全球每年有超过32万病例，且呈现年轻化趋势，

这可能与人们生活方式的改变及代谢性疾病的增加有关［1L我国女性子

宫内膜癌发病率为63.4/10万,病死率为21.8/10万［2］早期子宫内膜

癌多预后良好，但仍有高达9%~26%的患者会在5年内死亡［3L

宫腔镜检查是一种简单、安全、微创的操作，经常用于评估女性不

孕和（或）异常子宫出血［41宫腔镜在子宫内膜癌检测中具有高灵敏度

和特异度［5-7L与传统诊刮术相比，在宫腔镜直视下精准取材并行病理

学检查在癌症的诊断中更为精确，是诊断早期子宫内膜癌最准确的方法。

此外，对于患有子宫内膜肿瘤且有生育要求的年轻女性而言，宫腔镜手术

联合药物治疗是一种安全有效的治疗选择。

1子宫内膜活检技术

在过去的25年里，宫腔镜和直接子宫内膜活检已被公认是诊断子宫

内膜恶性肿瘤的金标准。为了对宫腔镜诊断子宫内膜癌准确性进行评估,

国外一项荟萃分析纳入了65项关于宫腔镜诊断子宫内膜癌准确性的研究,

共入选26346例女性（29%为绝经后女性\结果显示,宫腔镜诊断子宫

内膜癌的总体灵敏度为86.4%,特异度为99.2%［7［另一项荟萃分析评

估了在宫腔镜直视下进行子宫内膜活检与盲刮诊断子宫内膜病理的诊断

准确性［8］共有1470例女性参与研究,研究表明，宫腔镜直视下子宫

内膜活检比盲刮更准确地诊断子宫内膜病理变化。

子宫内膜活检的〃抓取〃技术是目前临床中最常使用的活检技术。采用

〃抓取〃技术可以获取更多的子宫内膜组织，特别适用于子宫内膜样癌I91

一旦明确了需要进行活检的区域，将有齿钳放置在要取样的子宫内膜处,

使钳口张开。接下来，将钳口在组织上拖动约0.5~1.0cm。此时，闭合

钳口，抓住待检查的组织块，然后将其与宫腔镜一起从宫腔取出，避免将

钳子尖端缩回宫腔镜的操作通道。

如果要进行活检区域的子宫内膜营养不良或萎缩，则采用另一种活

检技术更为合适。使用双极环状电极或5-Fr的剪刀，对目标组织进行精确

地锐性切割，从而收集足够的组织样本，然后用取物钳将组织标本取出。

另一种选择可以是使用子宫内组织去除装置（刨削装置），该装置可以收

集更多的组织，亦或使用带有电切环的15・Fr双极电切镜，在必要时获取

子宫内膜下浅肌层组织。

2镜下表现

宫腔镜下子宫内膜高质量图像提高了诊断的准确性，甚至可以近似

于这些病变的组织学诊断。根据病变的可疑程度，宫腔镜检查下的不同特

征可以在妇科医生和病理医生之间提供有价值的信息，并为子宫内膜活检

提供指导意义。

子宫内膜增生和子宫内膜癌在宫腔镜镜下具有特有的形态学特征，包

括：异型血管、表面不规则、坏死和多种肿瘤样生长形态（如乳头状、息

肉状或结节状\然而，由于医生的主观影响和患者子宫内膜形态的多样

性，这些判断标准的准确性仍存在争议。因此，在进行宫腔镜检查并得出

结论之前，有必要充分综合临床因素和患者的个体因素。

3宫腔镜诊断术后子宫内膜癌腹腔内扩散的风险

自从诊断性宫腔镜被引入以来，一些学者指出宫腔镜手术或操作可

能会导致肿瘤细胞通过输卵管迁移至腹腔。但是，子宫内膜癌患者临床进

展和生存率下降是否与宫腔镜相关的风险却很难评估。

Obermair等［10］比较了通过宫腔诊舌J术或宫腔镜检查两种不同操

作诊断为子宫内膜癌患者的腹膜细胞。研究结果表明，患者在经过宫腔镜

检查后，腹膜细胞学检查阳性率更高，证实癌细胞的迁移。在一项纳入了

256例子宫内膜癌的女性研究中,Bradley等［11］发现在204例使用诊

刮术诊断的患者中月复膜细胞学结果异常的比例（6.9%）明显低于使用宫

腔镜检查的患者（13.5%%这些结果表明，子宫内膜肿瘤细胞在宫腔镜检

查后扩散的风险更高。Takae等［12］得出了类似的结论，他们对146例

诊断性宫腔镜检查不会引起子宫内膜癌症细胞的腹膜内转移，也不会导致

癌症复发风险增加。

目前为止，尚无证据表明宫腔镜膨宫压力与肿瘤细胞种植相关。

Kudela等［19］研究了分段诊刮术对腹腔细胞学检查结果的影响。结果

显示,30.3%接受宫腔镜检查女性的细胞学结果呈阳性,而33.9%接受分

E殳诊刮的女性细胞学结果呈阳性。Biewenga等［20］观察到子宫内膜

癌患者在宫腔镜检查1个月后，腹膜内细胞学检查呈阴性。认为子宫内膜

肿瘤细胞在宫腔镜检查中迁移与可能的肿瘤细胞种植之间没有直接关系，

因为阳性细胞学检查只是一种短暂现象。目前，尚不清楚哪些分子机制可

以使腹腔中发现的子宫内膜肿瘤细胞在不同的时间段后变得活跃。其研究

表明，宫腔镜检查不会影响国际妇产科联盟（FIGO）分期I期子宫内膜

癌患者腹腔肿瘤细胞存在及疾病进展。

此外，Dvorsk台等［21］在一项回顾性研究中发现，宫腔镜检查不

会影响子宫内膜癌腹腔转移的风险和子宫内膜癌患者的预后。Dovnik等

［22］比较了使用宫腔镜和诊刮术对子宫内膜病理进行初步诊断患者的细

胞学涂片检查结果，研究发现，两组腹膜涂片阳性的情况无差异。Chen

等［23］进行的对于n型子宫内膜癌患者分析的结果显示，虽然使用宫腔

镜组腹膜细胞学的阳性率（27.5%）明显高于诊刮术组（5%）,但这两组

女性的复发部位没有差异，中位生存时间也没有差异。

几项证据表明，子宫内膜癌细胞在宫腔镜检查后凋亡的可能性上匕专移、

种植和复发的可能性更大。然而，这一假设需要通过精心设计的前瞻性研

究得到证实。迄今为止的数据表明，在诊断为子宫内膜癌的女性中，宫腔

镜检查导致肿瘤转移没有明确依据，宫腔镜检查似乎不会影响肿瘤细胞在

腹腔内的扩散和临床进展。在使用较低的膨宫压力时，子宫内膜肿瘤细胞

转移的风险不会增加。

4宫腔镜在早期子宫内膜癌治疗中的应用

近年来，子宫内膜肿瘤呈现年轻化趋势。在年轻女性中，大多数病例

是子宫内膜样癌，病变局灶且分化良好，局限于子宫内膜或子宫浅肌层,

肿瘤分期早。研究显示，年轻女性的5年无病生存率高达99.2%。因此,

生育能力保存是一个需要考虑的重要问题。

Mazzon等［24］在1例患有子宫内膜腺癌（FIGOIA期）的患者

中行宫腔镜下病灶切除术及邻近组织切除，术后联合高效孕激素治疗，患

者最终妊娠并足月分娩。在报道中，Mazzon首次描述了局灶性子宫内膜

肿瘤的'三步法〃宫腔镜切除术，包括：第一步，切除肿瘤病变组织；第二

步，切除病变附近的子宫内膜（病变组织夕M则4〜5mm）;第三步，切除

病变下方的子宫肌层（3〜4mmi

Giampaolino等［25］的一项回顾性研究评估了宫腔镜手术联合左

焕诺孕酮宫内缓释系统作为保留生育功能治疗的安全性及有效性。研究共

纳入14例子宫内膜癌患者，55例伴有不典型的子宫内膜增生患者。对于

子宫内膜癌患者，采用〃三步法〃宫腔镜技术切除病灶；对于伴有不典型子

宫内膜增生的患者采用浅表子宫内膜去除术，保留子宫内膜基底层。术后

联合左块诺孕酮宫内缓释系统治疗。通过24个月的随访发现，14例子宫

内膜癌患者中，完全缓解率为78.6%,复发率为18.2%;55例伴有不典

型子宫内膜增生患者中，完全缓解率为92.7%,复发率为3.9%。与单独

应用孕激素治疗相比，宫腔镜手术联合治疗术后的复发率更低。

2023年欧洲妇科内镜协会联合欧洲妇科肿瘤协会发布了关于子宫内

膜癌患者保留生育功能的治疗指南［26L其中指出通过宫腔镜将肿瘤病

灶去除后，联合口服孕激素和（或）左快诺孕酮宫内缓释系统的方法是保

留生育功能最有效的治疗方法，其完全缓解率及活产率均高于其他方法

（证据等级n,推荐等级B级X如果怀疑有早期和局灶性子宫肌层浸润

（1~2mm）时，可根据具体情况讨论保留生育功能的方法，也可选择宫

腔镜手术联合药物治疗作为保留生育功能的方法（证据等级IV，推荐等级

C级I

相对于传统的药物治疗方式而言，宫腔镜手术治疗联合口服高效孕激

素、左块诺孕酮宫内缓释系统的治疗似乎是患有子宫内膜肿瘤患者保留生

育功能的有效替代方案。宫腔镜手术治疗可以准确获取肿瘤组织及