临床输血(岗前培训)

临床输血岗前培训输血科彭涛一、输血开展史经历了古代输血－生理学输血时代－免疫学输血时代－现代输血时代〔成分输血、自身输血〕。现代临床输血输血开展中人们要记住以下几个重要的事件1.血液循环的发现3.人血输给人5.输血方法的改进7.血型的发现9.成分输血的开端与开展2.动物血输给人4.消毒方法的建立6.抗凝剂保养剂的应用8.血库的建立10.输血传播疾病的检测人类输血关键事件约公元前400年：希波克拉底-体液学说(体液平衡；放血疗法；理发标志；柳叶刀〕1492年:罗马教皇英诺森八世-男孩的血液〔返老还童〕1628年:英国医生哈维-血液循环理论〔心动论〕1654年：意大利医生佛林-早期输血实验〔漏斗，金属管〕1665年：英国生物学家诺维-狗与狗之间输血六十年代初期：创造了塑料袋,这使得全血和血液成分可以分别在最适条件下采集和保存九十年代以来：自身输血；红细胞代用品；基因工程产品…..二、临床输血的法律法规

输血不仅是一个临床治疗手段，更重要的是一个法律问题。为标准血液的管理，国家对于血液的采集、检验、储存、发放、运输和临床输注的各个环节都有相应的明确的法律法规相约束、管理。临床用血应遵循的原那么：科学合理平安有效应树立的观念：血事无小事；输血的不可替代性和高风险性；三、输血的危险性输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害〞，它可以引起许多不良反响，有时甚至十分严重，甚至危及病人生命。

免疫因素

按时间与免疫状态分类

反应种类一般病原病因即发反应免疫性溶血反应（有明显症状）非溶血性发热反应过敏反应荨麻疹非心源性肺气肿红细胞血型不合白细胞抗体IgA抗体血浆蛋白抗体白细胞、血小板抗体非免疫性高热（有休克）充血性心力衰竭溶血空气栓塞出血倾向枸橼酸钠中毒钾中毒血液酸化高血氨细菌污染循环负荷过重血液物理性破坏如冰冻或过热，药物非等渗物的混入等加压输血与输血操作不严输大量陈旧血输大量血后引起低钙血症输大量陈旧血按时间与免疫状态分类多次输血（100次以上）插入静脉的塑料导管有关微生物传播含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎疾病传播非免疫性对红细胞抗原的回忆性抗体植入了有功能的淋巴细胞①宿主的免疫状态②输入了大量有活性淋巴细胞③HLA抗原相似性血小板抗体（常为PIA1）抗体抗原抗体反应溶血反应移植物抗宿主病（GVHD）*输血后紫癜对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白的同种（异种）免疫免疫性迟发反应

反应种类一般病原病因*GVHD发病率0.1-1%死亡率90-100%按血液成份分血液成分反应种类一般病源病因白细胞非溶血性发热反应非心源性肺水肿肺微栓塞GVHD巨细胞病毒感染白细胞抗体白细胞抗体白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体淋巴细胞粒细胞中的CMV血小板输血的紫癜血小板输注无效细菌污染肺微栓塞PIA1抗体血小板抗体细菌生长白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体输血和输注血液制品是临床治疗和预防的重要手段，但又是多种经血液传播疾病的重要的途径。血液虽经严格检测仍有造成医源性感染的危险，主要原因有：(1)试剂检测存在一定比例的漏检率，可能会将一些检测结果为阴性但带有病毒的血液用于临床输注。(2)献血者处于感染的窗口期，抗体尚未产生或滴度过低，以至于漏检。

医源性感染(3)由于医学科学和人类对生命了解的局限性，可能造成因输血感染一些未知的病毒。(4)血液从采集到输注的某一环节出现疏漏造成血液的细菌性污染，输注此种血液可引发严重医源性感染。另外血污针头刺伤也可造成医源性感染。分析是何种原因造成的医源性感染，可依照?献血法?、?传染病防治法?等相关法律处理。输血传播的疾病1.病毒性疾病a.肝炎病毒〔甲，乙，丙，其它型肝炎〕b.巨细胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T细胞白血病病毒f.人类微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱传热病毒2.非病毒病原体疾病A.梅毒B.疟疾C.巴贝克虫病D.弓形虫病E.锥虫病F.丝虫病HCV漏检率日本0.26%美国0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%美国输血相关病毒感染机率

1：34000中国上海

1：21200现行对策推行无偿献血严格筛选血液提倡科学合理用血社会保障制度根本对策血液制品病毒灭活血液制品替代品－人造血的研究四、临床输血的评估和临床输血适应证临床输血的评估和临床输血适应证

WHO血液平安和临床输血策略〔2000—2003年〕指出：提高临床输血水平，防止不必要的血液输注是保证血液输注平安的一项重要措施。欧洲的1项调查发现：在相同的临床状态下所使用血液的数量有显著差异，说明临床上存在着过度用血和用血缺乏的情况。这是由于医师对临床输血的评估不充分，决定输注血液或血液制品必须根据临床病情并结合实验室检查结果对临床输血全面评估后，方能做到合理用血。关于输血指南：指南不是法规，我国输血指南还需要改进，这个指南并不是在所有临床情况下均适当，对每位病人来说医生的临床判断力是获得最正确治疗的重要因素。关于输血指南：台湾输血守那么〔1996年〕各类血制品输注原那么，依据美国临床输血指南：所有输血的适应症及禁忌症由病人的主治医师视病情决定，假设有需要，欢送血库医师会诊，提供参考意见。关于输血指南：循证输血学

循证输血:需要临床专业知识与病人情况和最正确研究证据的结合,以求最大限度提高输血决策的质量,使患者获得最好的临床疗效和生存转归。循证输血的主要任务：①平安用血:如何更好地把握输血指征,减少不良反响和血液传播性疾病;②科学用血:如何提高输血治疗效果,以提高携氧能力或改善凝血功能两大目的,做到成分输血，有效输血；③节约用血:如何尽可能节约血液资源,减少不必要的输血。即答复要不要输血?什么时候输血?输多少血?输什么成分血等问题。临床专业知识与判断临床专业知识是循证输血学的重要组成局部,要求医师选择正确的方法,掌握出/凝血问题的正确诊断和预后,了解每种成分血的优缺点,还要有交流技巧,使病人参与输血决策以到达最有效而满意的治疗效果。更新观念：掌握现代输血知识，树立输血风险意识，记住输血告知义务，签订输血同意书，等等．临床输血的评估和临床输血适应证临床医师在为患者实施输血治疗前应考虑10个问题：1〕希望患者临床情况得到怎样的改善？2〕能否使失血减至最少以减少患者输血需要？3〕是否有其它替代输血的疗法？4〕患者输血的临床或实验室指征是什么？5〕患者输血感染经血传播病原体的风险有多大？6〕输血的益处是否大于所冒的风险？7〕如不能及时得到血液，有何其它措施可供选择？8〕当患者出现急性输血反响时，是否有经过训练的医务人员监测并立即采取适当的措施？9〕是否在病历和输血申请表中记录输血的决定和理由？10〕如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？成分输血

血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。

成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，各地应积极推广。

成分输血比例标准：三甲医院90％，我院95%

成分输血血液成分保存温度：红细胞制品(4±2)℃保存,血浆－20℃以下保存,冷沉淀－20℃以下保存机采血小板(22±2)℃保存,冰冻血小板－80℃以下冰冻保存,机采浓缩白细胞(22±2)℃保存时间：红细胞最大保存期35天新鲜冰冻血浆保存1年，普通冰冻血浆保存5年血小板保存5天，白细胞1天。冷沉淀保存1年。将全血分别制成各种成分血分开保存，可使有效成分保存时间更长,临床效果更好,血液资源利用率更高。

新鲜冰冻血浆(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。全血用于急性大量血液丧失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血在，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。注：①红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量缺乏都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量缺乏。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首送红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。注：

②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20(血红蛋白>60g/L)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L以保证足够的氧输送。注：④只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保存在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须到达10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。内科输血指南红细胞：用于红细胞破坏过多、丧失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧病症。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。血小板：血小板计数和临床血病症结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数>50×109/L一般不需输注血小板计数在50-100×109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板计数<50×109/L，应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体外表积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效新鲜冰冻血浆：

用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。新鲜液体血浆

主要用于补充多种凝血因子(特别是Ⅷ因子)缺陷及严重肝病患者。普通冰冻血浆主要用补充稳定的凝血因子。洗涤红细胞用于防止引起同种异型白细胞抗体和防止输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。机器采浓缩白细胞悬液

主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<50×109/L)、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。冷沉淀

主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白质缺乏症及ⅫI缺乏病患者，严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。输血案例分析

提出问题：有输红细胞的指征吗？有预防性输注血小板的指征吗？有相关输血风险吗？输血前准备充分吗？五、自体输血知识介绍①防止输血相关性感染，如艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病原的交叉感染。②防止同种抗体的产生，无抗红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反响，防止移植物抗宿主病〔graft-versushostdisease,GVHD〕，亦无异体输血配型失误造成不幸事故的危险。自身输血的优点

自身输血的优点⑥不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免去交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。⑦稀释自身输血可降低患者的血液粘稠度并改善微循环，可以取得对组织的最正确送氧效果。自身输血的优点自体输血的分类1.贮存式自体输血2.稀释式自体输血

3.回收式自体输血

自体输血的管理1.要有完善的?自身输血同意书?和?自身输血申请单?。自身输血的情况特殊，虽然不像异体输血的献血者那样严格的体格检查和化验检查，但应由患者的主管医生书面申请和患者本人〔或监护人〕同意自身献血的书面承诺。2.判断患者是否适合自身输血必须由患者的主管医生和输血科的医生根据患者的具体情况来决定。3.输血科的医生有责任评估患者献血之平安，在等容稀释自身输血与贮存式自身输血前了解自身献血者的现病史及心、肺、肝、肾等重要脏器，常规检查血红蛋白浓度、红细胞压积、血清铁等。

六、临床输血事项注意临床输血包含了众多学科和专业的知识，所以往往相当复杂而且步骤繁多，而所有这些步骤中都可能会隐含着人为因素的错误。因此应该指导临床合理、平安用血，标准临床输血的各种操作，减少临床输血环节的过失和临床输血事故的发生，及时发现并有效处理患者输血后出现的不良反响。临床输血常见本卷须知1.输血申请管理1〕申请医师的分级管理2〕合格、标准申请单〔根本信息、输血史、孕产史、相关实验室检查结果、输血前感染因子检查结果、血型、申请输血方式、申请血液成分及数量、签名、大量输血审批、特殊输血预约〕临床输血常见本卷须知2.患者识别与标本采集据报道，在美国，导致输血时产生致死性急性输血反响的原因，几乎半数是由于输注了与患者ABO血型不配合的红细胞引起，这常常是由于患者身份或标本确认方面出现了过失，所以患者识别在临床输血工作中显得尤为重要。引起患者识别错误的原因包括：没有向患者询问确认其身份的相关信息，使用诸如床号、诊疗卡等信息作为确认身份的信息；在患者初次住院时，没有及时使用唯一的身份识别号。没有使用确认身份的腕带，患者可使用身份标识腕带来识别身份，标识腕带应包含患者的姓名、出生日期、地址〔在某些地方要求〕、性别、身份识别号等信息。床边的身份确认是防止输错血的1个重要步骤，核对工作需要非常严格谨慎，保证血液正确无误地输注给患者。如果患者是清醒的，通过要求患者答复自己的姓名、出生日期以及其他适当的问题确认其身份。绝对禁止只通过床头卡来核实患者身份。如果患者意识不清，通过询问患者的亲属或其他工作人员，确认患者身份。采集血样的同时，应在患者的病床边，在血样试管上准确地粘贴与患者信息相对应的标签，而不能在采血前贴上标签，因为这种做法存在将血样注入到错误的试管中去的危险。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科〔血库〕，双方进行逐项核对。临床输血常见本卷须知3.血型鉴定、抗体筛选和交叉配血试验输血前应对要输注的血液和患者血液作ABO、RhD血型鉴定。局部血液制品输血前必须进行交叉配血试验--当患者血浆中检出有临床意义的抗体时，必须寻找相应抗原阴性的红细胞为患者作交叉配血试验，作血型鉴定和抗体筛选的标本，一旦采集时间>72h，应重新抽取标本作试验〔特别是输血后过了24h，要再次进行血型鉴定和抗体筛选时，应重新抽取血液标本〕临床输血常见本卷须知4.血液的领取与发放血液的领取临床科室应由受过培训医务人员领取临床用血。血液的发放一旦从输血科收到血液制品，要立即送到患者所在的病区给患者输注；不能在患者病区的冰箱中储存血液，因为其中的温度没有受到严格的控制；如果输血不能马上开始，应将血液放至输血科保存。血液发放的核对血液发出前，输血科工作人员应将临床领血单上有关的患者信息，与已完成交叉配血的该血液血袋上的信息进行核对，同时对血液外观检查，合格前方可放行。临床输血常见本卷须知5.血液的报废血液制品发出后不能退回，假设确实无法使用，血液制品应向输血科申请报废弃除。临床输血常见本卷须知6.血液制品输注前的检查和核对患者病床边的输血前核对是发现患者身份弄错、防止致死性不配合输血发生的最后时机。输血前由2名医护人员带病历共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/