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文档简介

领取工伤认定书委托书范文一、委托事项概述a.本委托书旨在明确委托人因工伤认定事宜，委托受托人全权代表其进行相关事务的处理。b.委托人因工作原因受伤，需进行工伤认定，特此委托受托人代为办理。c.委托人要求受托人严格按照国家相关法律法规，维护其合法权益。二、委托人信息a.委托人姓名：_______b.性别：_______c.年龄：_______d.身份证号码：_______e.联系电话：_______f.工作单位：_______g.职务：_______h.工作地点：_______三、受托人信息a.受托人姓名：_______b.性别：_______c.年龄：_______d.身份证号码：_______e.联系电话：_______f.职业资格：_______四、委托事项具体内容a.受托人需协助委托人收集、整理工伤认定所需的相关证据材料。①住院病历、诊断证明、影像学检查报告等医疗资料；②工作单位出具的证明材料，如劳动合同、明等；③证人证言、现场照片、视频等视听资料；④其他与工伤认定相关的证据。b.受托人需代表委托人向工伤认定机构提交工伤认定申请。①按照工伤认定机构的要求，填写工伤认定申请表；②提交委托人身份证明、工作单位证明、医疗资料等证明材料；③在规定时间内将工伤认定申请表及相关证明材料送达工伤认定机构。c.受托人需协助委托人参加工伤认定调查。①协助委托人接受工伤认定机构的调查询问；②协助委托人提供相关证据材料；③协助委托人处理工伤认定过程中的其他事宜。五、委托期限a.本委托书自签订之日起生效，有效期为______年。b.委托人可随时解除本委托书，但需提前______日书面通知受托人。六、委托费用及支付方式a.委托人同意支付受托人办理工伤认定事宜的合理费用。b.委托费用支付方式：_______七、违约责任a.委托人未按约定支付委托费用的，应向受托人支付_____%的违约金。b.受托人未按约定履行委托事项的，应承担相应的法律责任。八、争议解决a.本委托书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决。b.协商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼。九、其他a.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。b.本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。委托人（盖章）：

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