医疗管理知识手册

医疗管理知识手册

一、“三基三严”的定义？

“三基”指基础理论、基础知识、基本技能;

“三严”指严格规定、严密组织、严谨态度。

二、医疗安全不良事件的汇报制度及流程？

医疗安全不良事件是指临床诊断活动中以及医

院运行过程中，任何也许影响病人的诊断成果、增

长病人的痛苦和承担并也许引起医患纠纷或医疗事

故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身

安全的原因和事件。不良事件可分为两类，一类是

可防止的I不良事件，即医疗过程中未被制止的差错

或设备故障导致的伤害；另一类是不可防止日勺不良

事件，即对日勺的医疗行为导致时不可防止的伤害。

根据不良事件发生后果的严重程度分为I级、n级、

m级、w级四级。

不会引起医患纠纷的in、w级不良事件，在事

件发生后48h内，当事人或其他发现人员按照规定

网上填写《医疗安全（不良）事件汇报表》，同步书

面汇报质量管理办公室；I级、n级和也许迅速引

起纠纷紧急状况的in、w级不良事件应在处理事件

的同步，先上报质管办，并随即履行书面和网上

补报。夜间及节假日应统一先上报医院行政总值班

人员。

三、医疗事故处理条例中医疗事故是怎样划分

等级的？

答：根据对患者人身导致日勺损害程度，医疗事

故分为四级:

一级医疗事故：导致患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：导致患者中度残疾、器官组织

损伤导致严重功能障碍的I;

三级医疗事故：导致患者轻度残疾、器官组织

损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：导致患者明显人身损害的其他

后果的I。

四、患者安全十大目的内容

（-）确立查对制度，识别患者身份；

（二）加强医务人员有效沟通

（三）强化手术安全核查制度

（四）减少医院有关感染。

（五）（保证）用药安全;

（六）贯彻临床“危急值”汇报制度；

（七）防备与减少意外伤害

（A）加强医学装备及信息系统安全管理；

（九）积极汇报医疗安全（不良）事件；

（十）鼓励患者参与医疗安全。

患者十大安全目的巧记口诀：“两查（查对、手

术核查）两防（防跌倒坠床、防压疮）两特殊（特

殊状况下医务人员沟通、特殊药物管理），执行卫生

（手卫生）报危急（危急值），不良事件要汇报，患

者家眷要参与。”

五、患者安全目的及措施

（一）确立查对制度，识别患者身份

1.医院住院患者日勺唯一标识是住院号,使用住

院号可以获得精确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同步使用姓

名、床号两种方式,门急诊病人使用姓名、就诊卡

号查对患者身份。

（1）有创诊断和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特

殊饮食时；

（3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要查对患者身份还要进

行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接

记录单》。

4.在实行操作、用药、输血等诊断活动时使用

腕登作为查对患者身份的辨识工具。对语种不一样

或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）确立在特殊状况下医务人员之间有效沟

通的程序、环节

L新入院病人、转科、手术后病人日勺医嘱应在

病人抵达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一

般规定在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊状况需要

对医嘱进行补充阐明欧I。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、

遗漏、反复,且保证医嘱能被他人清晰理解。

口头医嘱处理流程：

1,使用范围：只有在急救、手术等紧急状况下

医生可如下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急状况

下，当医生不可以立即抵达现场而又需要立即处理

时，可以使用医嘱，其他状况下不准使用口头医

嘱。

2.流程：医生下达口头医嘱，接受口头医嘱护

士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生

确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱日勺医生应

在6小时内补开口头医嘱,在尤其紧急且人手紧张

的状况下，护士记录口头医嘱会影响到病人急救时,

可先按规定下达口头医嘱，保留好所有药物安甑，

事后补记医嘱内容。

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、

手术部位及术式发生错误

1.手术安全核查是由具有执业资质日勺手术医

师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（如下简称三

左），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手

术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核

查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息

的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持,

三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实行手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实行前：由手术医师主持,三方按《手

术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、

年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部

位与标识、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮

肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药

物皮试成果、术前备血状况、假体及体内植入物、

影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的I

仍由手术医师主持查对，麻醉医生栏内容由手术医

生完毕并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性

别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，

并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的I核查

由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持,三

方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、

实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术

用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通

路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上

签名。

5.手术安全核查必须按照上述环节依次进行，

每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前

填写表格。

6.术中用药、输血区I核查：由麻醉医师或手术

医师根据状况需要下达医嘱并做好对应记录，由手

术室护士与麻醉医师共同核查。

（四）手术风险评估内容及分级？

（一）术前24h手术医师、麻醉师、巡回护士按

照手术风险评估表对应内容对病人进行评估，做出

评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估

内容计算手术风险分级。评估内容如下：

1、手术切口清洁程度

手术风险分级原则中将手术切口按照其清洁程度分

为四类：

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染;手

术切口无炎症;患者没有进行气道、食道和或尿道

插管;患者没故意识障碍。

H类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸

道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手

术;患者进行气道、食道和/或尿道插管;患者病情稳

定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术欧I患者。

in类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新

鲜且不洁净的伤口；前次手术后感染的切口；手

术中需采用消毒措施（心内按摩除外）的切口。

IV类手术切口（污染手术）：严重日勺外伤，手术切

口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

2、麻醉分级（ASA分级）手术风险分级原则根

据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1:正常的患者；P2:患者有轻微日勺临床症状;

P3:患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻

微的明显系统临床症状，且危及生命;P5：假如不

手术的患者将不能存活;P6：脑死亡日勺患者。

3、手术持续时间

手术风险分级原则根据手术日勺持续时间将患者分为

两组：即为“手术在原则时间内完毕组”，“手术

超过原则时间完毕组”。属急诊手术的需注明。

4、手术类别：浅层组织手术;深部组织手术;

器官手术;腔隙手术。

5、随访：切口愈合与感染状况在患者出院后

24h内由主管医生填写。

分级：手术风险分为NNIS0级、NNIS1级、NNIS

2级和NNIS3级四级。详细计算措施是将手术切口

清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，

总分0分为NNIS-O级，1分为NNIS-1级，2分为

NNIS-2级，3分为NNIS-3级

分值分派表

分值手术切口麻醉分级手术持续时间

0分I类切口、II类切口Pl、P2未超过3小时

1分in类切口、iv类切口P3、P4、P5超过3小时时

（五）、手术部位识别标示制度与流程?

为了深入贯彻“以病人为中心，以医疗质量为关

键”的服务理念，保证医疗质量，保证手术患者安

全，防止医疗不良事件发生，特制定本制度。

第一条波及有双侧、多重构造（手指、脚趾、

病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手

术侧或部位应做标识。

第二条临床医师在医疗活动中要严格执行《术

前讨论制度》及《手术安全核查制度》，明确手术

切口位置、手术方式及手术目的1。

第三条手术患者在离开病区到手术室前，必须

做好识别标识。经治医师在即将手术的患者身体切

口位置对患者手术部位以“+”号作为识别标识，作

识别标识时积极邀请患者及家眷对手术患者及手术

部位共同确认。在手术患者左腕加一蓝色腕带，于

该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名

称。

第四条手术室工作人员在接病人时根据手术告

知单和病历，与病房护士及患者或家眷三方查对，

再次确认手术患者及手术部位识别标识。

第五条手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻

醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制

度进行三方查对，尤其是波及侧别利相邻的部位,

手术患者离开病区前

确定手术部位“产标识

手术部位

标识正确

（六）、临床“危急值”汇报制度

危急值一般指某项检查、检查成果出现时，表

明患者也许已经处在危险边缘。此时，若临床医师

能及时得到检查信息，迅速予以有效地干预措施或

治疗，也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重

后果，危及患者安全甚至生命，这种有也许危及患

者安全或生命的检查成果称为危急值。

1、医技科汇报流程

当检查出现危急值时，检查者首先要确认检查

仪器与否止常和检查过程与否规范（若有疑问立即

复核），在确认临床及检查过程各环节无异常的状况

下，才可以将检查成果发出；危急值汇报必须立即

告知病区、门急诊或体检中心的主管医生或护士，

同步汇报检查科室负责人或有关人员，并做好登记

工作。危急值汇报接受人需在网络系统查看成果，

做好登记记录工作，并签姓名。汇报与接受均遵照

“谁汇报（接受），谁记录”原则，责任到人。

检查科室除完毕与住院病人检查危急值汇报的

有关汇报、记录及必要的复检外，还应在检查汇报

上作明显的I标识。

2、病区汇报处理流程：

检查成果出现危急值后，通过和电脑系统向

病区进行汇报，接受者必须规范、完整的J记录检查

汇报成果和汇报者的科室、姓名、时间，进行复述

确认并及时告知临床医生，以30分钟内便迅速予以

患者有效地干预措施或治疗。临床医生和护士在接

到危急值后，应一起确认标本的采集与送检、检查

等状况与否正常，假如认为该成果与患者的临床病

情不相符或标本的采集有问题，可重新采用标本送

检进行复查。检查科室必须重新向临床汇报危急值。

主管医生应及时记录危急值状况和对应的I诊断措

施，若因急救急危重患者不能及时记录，应在急救

结束后6小时内在病程录中记录接受到的危急值检

查汇报成果和诊治措施。接受人负责跟踪贯彻并做

好对应记录。

3、门急诊汇报流程：检查成果出现危急值后，

先汇报，在电脑系统中向门急诊显示汇报成果。

门急诊医生或护士接受后立即告知该病人速来诊室

接受紧急诊治，必要时门急诊工作人员应协助寻找

该病人，并负责跟踪贯彻，做好对应记录。医生须

将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法告知病人

时，应向医院有关管理部门汇报并做好记录。

七、患者参与医疗安全

1.医务人员应运用入院宣传、病情告知等多种

方式向患者或家眷提供有关健康知识宣传，协助患

者对诊断方案的I理解与选择。

2.实行任何操作前，医务人员应与患者或家眷

沟通，获得患者或家眷确实认，尤其在特殊治疗、

创伤性诊治活动前需要患者同情同意签字确认，保

证医疗行为顺利进行。

3.为患者提供可选择的治疗方案（含手术、放

疗、化疗、介入、分子靶向治疗、中医治疗等），并

进行有关健康教育，是患者理解不一样方案的利弊,

供其选择。

生标本采集、输血、药物使用等各类诊断活动

时，请患者自报姓名，医患双方积极查对患者诊断

项目、有关药物过敏或严重不良反应等信息。

5.需使用设备或耗材日勺，应为患者提供设备和

材料的I使用信息及费用信息，让患者理解。

6.医师、护士、药师应采用多种形式和渠道向

患者宣传用药安全知识，让患者理解用药目的和不

良反应，积极提供既往用药状况，留心查对药袋、

输液瓶上附姓名、药名等，防止出错，及时提供与

用药有关的I病史如过敏史，糖尿病病史等。

7.各科室运用宣传栏，专题讲座等多种形式，

为患者及家眷提供参与医疗安全活动额知识、鼓励

患者参与医疗安全活动。

六、医疗质量与医疗安全的关键制度？

我院医疗关键制度重要是：1.首诊医师负责

制度2.会诊制度3.三级医师查房制度4.查对制度

5.手术安全核查制度6.疑难病例讨论制度7.死亡

病例讨论制度8.术前讨论制度9.危重患者急救制

度10.病历管理制度11.值班和交接班制度12.手

术分级管理制度13.分级护理制度14.危急值汇报

登记制度15.临床用血审核制度16.抗菌药物分级

管理制度17.信息安全管理制度18.新技术准入制

度19.医患沟通制度20.手术风险评估制度21.医嘱

制度22.医院医疗安全（不良）事件汇报制度

七、关键制度内容问答

1、首诊负责制的关键含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指

病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、

转诊、转科和住院等一系列有关事宜。对未明确诊

断的，要负责请有关科室专家会诊；诊断明确需要

住院治疗或转科（或转院）日勺，要负责安排病人住

院或转至指定地点接受治疗。

2、院内一般会诊及急会诊时限是多少？

答：一般会诊：24小时；急会诊10分钟。

3、三级查房制度怎样执行？（各级医师的查房

频率）

答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面

地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房

内容的病程记录，并亲笔签名承认。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时,

对诊断计划需做到及时制定、及时实行、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、

病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

4、危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医

师必须及时完毕书面交接记录。接班时应详细交代

患者昨天晚上日勺病情变化、有无特殊状况发生、通

过哪些处理、目前状况怎样、还需深入行那些检查

处理等。

5.手术分级管理制度

一、手术分级

根据风险性和难易程度不一样，手术分为四级:

一级手术：是指风险较低、过程简朴、技术难

度低的I手术；

二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一

般、有一定技术难度的手术；

三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度

较大的I手术；

四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的

手术。

二、手术医师分级

根据医师卫生技术资格、受聘技术职务、从事

对应技术岗位工作的年限和临床工作经验，确定手

术医师的I分级。所有手术医师均应依法获得执业医

师资格，且执业地点在本医疗机构。

（一）住院医师：获得执业医师资格者。

1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3

年以内，或获得硕士学位，从事住院医师岗位工作

2年以内者；

2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3

年以上，或获得硕士学位，从事住院医师岗位工作

2年以上者。

（二）主治医师：获得主治医师任职资格者。

1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3

年以内，或获得临床博士学位，从事主治医师岗位

工作2年以内者；

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3

年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位

工作2年以上者。

（三）副主任医师：获得副主任医师任职资格

者。

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工

作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗

位工作2年以内者。

2.高年资副主任医师：从事副主任医师3年以

上，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2

年以上者。

（四）主任医师：获得主任医师任职资格者。

6.抗菌药物分级管理制度

一、抗菌药物的分级原则

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原

因，将抗菌药物分为三级。

（一）非限制使用级经长期临床应用证明安

全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较

低的抗菌药物。

（二）限制使用级经长期临床应用证明安

全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相

对较高的I抗菌药物。

（三）特殊使用级具有明显或者严重不良反

应，不适宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，

常常或过度使用会使病原菌过快产生耐药欧I;疗效

或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物时;

新上市的I,在适应症、疗效或安全性方面尚需深入

考证时、价格昂贵的抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物及权限规定

注射用头抱此后1g/支、注射用亚胺培南/西司

他丁钠1g/支、注射用比阿培南0.3g/支、注射用盐

酸万古霉素50万单位、注射用伏立康嗤0.2g/支（进

口）、注射用伏立康□坐0.1g/支。

特殊使用级权限：必须经抗感染专家同意，具

有高级专业技术任职资格。（按照德二院医字

[2023]3号文献规定，我院特殊使用级抗菌药物会

诊人员名单有：穆能成、杨志红、郑宏、都振利、

冯勇、许世阳、韩强、陶贵华、王洪旭、张华东、

张泽国。）

限制使用级抗菌药物有哪些？其权限规定？

注射用头抱硫眯1.0g/支、头抱丙烯胶囊

0.25gX6粒/盒、注射用头泡他咤1g/支、注射用头

抱哌酮/舒巴坦钠1g/支、注射用阿奇霉素0.25g/

瓶、硫酸奈替米星注射液io万单位/支、莫西沙星

注射液0.4g/支、利福平胶囊0.15gX100粒/瓶、

利福平注射液0.3g/支、注射用利福霉素钠0.25g/

支、氟康哩注射液0.2g/瓶（进口）、氟康唾氯化钠

注射液0.2g/瓶、伏立康喋片200mgX10片/盒（进

口）、伏立康H坐片50mgX4片/盒。

限制使用级权限:主治医师以上资格。

7.分级护理制度

根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合

医院实际的分级护理制度。

第一条特级护理

1.病情根据（具有下列状况之一日勺）：

（1）病情危重，随时也许发生病情变化需要进

行急救时患者；

（2）重症监护患者；

（3）多种复杂或者大手术后的患者；

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病

情的患者；

（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征

的患者。

2.护理规定：

（1）严密观测患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，对时实行治疗、给药措施;

（3）根据医嘱，精确测量24小时出入量；

（4）根据患者病情，对的实行基础护理和专科

护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护

理等，实行安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实行床旁交接班。

第二条一级护理1.病情根据（具有下列状

况之一的I）:

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的I患

者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时也许发生变化日勺

患者。

2.护理规定：

(1)每小时巡视患者，观测患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，对时实行治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，对时实行基础护理和专科

护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护

理等，实行安全措施；

(5)提供护理有关的健康指导。

第三条二级护理

1.病情根据(具有下列状况之一的)：

(1)病情稳定，仍需卧床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2.护理规定:

(1)每2-3小时巡视患者，观测患者病情变化;

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，对时实行治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，对时实行护理措施和安全

措施；

(5)提供护理有关的健康指导。

第四条三级护理

1.病情根据(具有下列状况之一欧I):

(1)生活完全自理且病情稳定的患者；

(2)生活完全自理且处在康复期的患者。

2.护理规定：

(1)每天两次巡视患者，观测患者病情变化;

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

(4)提供护理有关的健康指导。

35.急诊门诊抗生素使用率不超过避。

8.临床输血管理制度

(1)医生应严格执行输血前检查制度。手术患者、

有创诊断患者应将血型检查做为入院常规。输血患

者输血前必须进行感染性指标的筛查。

(2)初次输血患者必须进行输血前检查，间隔三

仝员输血重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。

(3)麻醉科术前访视，应履行输血备血核查制度,

(4)实行临床用血申请分级管理制度。同一患者

一天申请血量少于800nli(4u),由中级以上专业技

术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签

发后，（即：主治医师申请，副主任医师核准）方可

备血、用血。

同一患者一天申请备血量在800毫升（4u）至

1600毫升（不含1600ml即8u）的,由具有中级以

上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级

医师审核，科室主任核准签发后（即：主治医师申

请，副主任医师审核，科主任核准）方可备血、用

血。

同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升

的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师

提出申请（填写德州市第二人民医院大量输血申请

单），科室主任核准签字后，报医务科同意，（即:

主治医师申请，科主任核准，医务科审批）方可备

血。（其申请单一式两份，分别寄存于医务科、输血

科立案）。

紧急用血时须征得上级医师同意，记入病历，时

候按照以上规定补办手续。

主治医师如下人员无权申请血液。医师应通过输

血培训，并有医务科授权方可开展输血治疗。

5.出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极

治疗急救，及时向上级医师汇报并详细记录。同步

保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应

回报单》，一并及时送回输血科。

八、病历书写有关注意事项

1、病历书写应当客观、真实、精确、及时、完

整、规范。

2、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊

断等方面的详细状况，应当准时间次序书写。内容

包括发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、

伴随症状、发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等

一般状况的1变化，以及与鉴别诊断有关的1阳性或阴

性资料等。

3、不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨

论、时间、诊断工不能完全拷贝（拷贝错误重扣）,

修（补）正规范。

4、初次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、

诊断根据及鉴别诊断、诊断计划，必须由执业医师

书写与签名。

5、准时完毕：入院记录24h,初次病程录8h,

主治查房48h,急救记录即时或6h内补记,一般会

诊24h,急会诊10分钟，术后初次病程录手术后即

时完毕，手术记录术后24h内，主刀术前、术后72h

内查房，出院（死亡）记录24小时内完毕,死亡讨

论一周内。

6、签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代

签）；讨论谁主持谁审核签字；手术知情选择同意要

术者和经治医师签字，麻醉、高危诊断操作知情选

择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，

特殊状况一助书写H勺，术者签名；非执业医师书写

时均要执业医师审核签字（否则无效）。

7、等级评审强调规定：手术计划或方案中应明

确与否需要分次完毕手术；对患者提出意见应予确

认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注

意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指

导；随访时间、预约。

8、轻易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意

见执行状况；病危重请示上级记录；特殊检查、特

殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非

患者本人签订的I医疗文书，要有患者签订授权委托

书，患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法

定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有

上级医师同意出院的I病程记录；手术安全核查记录、

手术风险评估表不能缺乏。

9、为急救患者，在法定代理人或被授权人无法

及时签字的1状况下，可由医疗机构负责人或者授权

时负责人签字。

九、病案首页中重要诊断的书写原则：

选自住院病案首页数据填写质量规范（暂行）有关内

容

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床体现、

病理诊断等要素构成。

出院诊断包括重要诊断和其他诊断（并发症和

合并症）。

第十条重要诊断一般是患者住院日勺理由，原则

上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗

资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条重要诊断选择欧I一般原则

（一）病因诊断能包括疾病日勺临床体现，则选

择病因诊断作为重要诊断。

（二）以手术治疗为住院目日勺欧J,则选择与手

术治疗相一致的疾病作为重要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则

选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为重

要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查成果异常入院,

出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的

检查成果作为重要诊断。

（五）疾病在发生发展过程中出现不一样危害

程度的临床体现，且本次住院以某种临床体现为诊

治目的I,则选择该临床体现作为重要诊断。

疾病的I临终状态原则上不能作为重要诊断。

（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行

治疗时，则该并发症作为重要诊断。

第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严

重淤J并发症或疾病时，按如下原则选择重要诊断：

（-）手术导致的并发症，选择原发病作为重

要诊断。

（二）非手术治疗或出现与手术无直接有关性

的疾病，按第十条选择重要诊断。

第十三条肿瘤类疾病按如下原则选择重要诊

断:

（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行

确诊的I,选择肿瘤为重要诊断。

（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或

进行确诊的，虽然原发肿瘤仍然存在，选择继发肿

瘤为重要诊断。

（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗

时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为重要诊断。

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的

疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为重要诊断。

第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损

伤或重要治疗的损伤作为重要诊断。

第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位

的诊断为重要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最

大部位的诊断为重要诊断。

第十七条以治疗中毒为重要目的I日勺，选择中毒

为重要诊断，临床体现为其他诊断。

十、医疗技术分类分级管理

（一）医院对医疗技术实行分类、分级管理。

（二）医疗技术按照安全性、有效性确切程度分

为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医

院通过常规管理在临床应用中能保证其安全性、有

效性的I技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，波

及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政

部门加以控制管理的医疗技术。

限制类医疗技术是指具有下列情形之一，需要

卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1.波及重大伦理问题；

2.高风险；

3.安全性、有效性尚需经规范的I临床试验研究

深入验证；

4.需要使用稀缺资源；

5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技

术。

（三）医院依法对第一类医疗技术日勺临床应用

能力进行审核。第二类、限制类医疗技术临床应用

前需由医务处负责向省卫计委或市卫计委提出申

请，在卫生行政部门审核通过后方可实行。

（四）医院实行手术准入制，将手术分为四个等

级，只容许具有对应等级或以上资格的手术者独立

操作（详细参见《手术分级管理措施》。

十、什么是PDCA?

PDCA是质量管理的|基本程序，也是持续改善的

重要措施。

p—PLAN计划：界定问题，确定改善目由J,规

划人、事、物、对策实行环节及评估基准。

D—DO实行：确实执行计划。

c—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基

准进行比较。

A—ACT处理：对未到达目的的项目，采用对策

深入PDCA循环，以到达目的。若以到达或超越目的,

则将此新对策原则化。

十一、质量管理常用工具与技术？

答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势

图、标杆分析法、流程图、散点图等。

十二、药物不良反应基本常识

1、什么是药物不良反应？

药物不良反应（英文AdverseDrugReaction,

缩写ADR）,是指合格药物在正常使用方法用量下出

现时与用药目的无关的有害反应。药物不良反应是

药物固有特性所引起日勺，任何药物均有也许引起不

良反应。

2、什么是药物不良事件？

国际上对药物不良事件有统一的定义，药物不

良事件（英文AdverseDrugEvent,缩写为ADE）是

指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定

与该药有因果关系。药物不良事件和药物不良反应

含义不一样。一般来说，药物不良反应是指因果关

系已确定的反应，而药物不良事件是指因果关系尚

未确定的I反应。它在国外的I药物阐明书中常常出现,

此反应不能肯定是由该药引起小J,尚需要深入评估。

3、什么是严重药物不良反应？

根据《药物不良反应汇报和监测管理措施》（卫

生部令第81号），严重药物不良反应是指因使用药

物引起如下损害情形之一的反应：（1）导致死亡;

（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷（4）

导致明显的1或者永久的人体伤残或者器官功能的I损

伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其

他重要医学事件，如不进行治疗也许出现上述所列

状况的I。

十三、药物不良反应和药物不良反应事件的特

性界定：

对药物不良反应和药物不良反应事件的特性

比较可以从如下几种方面：1.药物质量：药物不良

反应使用的1是合格药物；药物不良反应事件使用的I

是合格药物和（或）不合格药物。2.使用方法用量:

药物不良反应按正常使用方法、正常剂量使用；药

物不良反应事件不强调与使用方法、剂量的关系。

3.反应性质：药物不良反应是有害且非期望的I反应,

不可防止；药物不良反应事件是不利的临床事件，

部分可防止。4.用药行为：药物不良反应排除了意

向性和意外性过量用药与用药不妥日勺行为，即不包

括药物滥用和治疗错误等；药物不良反应事件不排

除意向性和意外性过量用药与用药不妥时行为，包

括药物常规使用、滥用、误用、故意使用、药物互

相作用等所引起的多种不良后果。5.因果关系：药

物不良反应是药物与不良反应有因果关系；药物不

良反应事件是药物与不良事件未必有因果关系。6.

风险责任：药物不良反应不属医疗纠纷，不承担赔

偿责任；药物不良反应事件常规使用药物，且药物

与事件有因果关系，不属医疗纠纷；误用、滥用、

故意使用、使用不合格药物等的后果因医方导致，

属医疗纠纷并承担对应责任。

十五、病历中需知情告知的内容

1、自费项目（医保超限制使用项目：药物、耗

材和检查项目）。

2、选择或放弃急救措施，自动出院。

3、有创诊断、手术操作前。

4、特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医

疗替代方案。

5、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗。

6、入院病情评估。

7、术中变更手术方式，术中谈话。

8、200元以上材料使用的知情告知。

9、病重、病危告知。

10、重危病人诊断转运前。

11、输血（血制品）、手术备血刖。

12、其他知情同意。

阐明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法

定代理人签字，如病人家眷不予配合，拒绝签字，

则需在病程录中记录，并保留对应证据。

十六、对紧急状况下科室没有空床或医疗设施

有限时的处理制度与流程：

1、职能部门接到床位调配汇报后，应首先安

排患者在对应专业医师办公地点所在病区内住院，

原则上各病区不得加床收治患者，特殊状况应协调

处理，轻症患者保证住院条件（正式床铺），较重患

者应能连接治疗急救设备（氧气、负压吸引等）。

2、护理单元床位已满时，为保证患者的诊治、

护理，根据学科相近或位置相邻、防止交叉感染的I

原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科

专业合并使用病区，手术科室收治的小朋友患者原

则上不合并使用病区。

3、为保证医疗工作的安全性和有效性，收治时

重症患者必须安排在对应专业医师办公地点所在病

区内，轻症患者可跨病区收治，原则上两个器官（或

两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症

监护病房进行救治。

4、为保证急症患者的救治，对于急症患者较多

的专业，医师办公地点所在病区应预留1-2张床位

以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患

者转入其他病区。

5、急诊入院患者，急诊科应首先联络对应病区,

才能安排住院，专业病区收治患者有难度时，本着

急诊患者优先原则，可在相近专业内调配病区收治。

如非急症手术或立即专业急救治疗患者，可暂急诊

科留观，必要时请对应专业急会诊，协助评估病情,

择期收住院。对于以非合法理由拒绝收住患者时医

师、专业科室或护理单元，一经查实，予以全院通

报批评，因此而引起医疗纠纷(投诉)的，将根据临

沂市肿瘤医院有关规定予以处理。

十七、临床途径的定义是什么？

答：临床途径(Clinicalpathway)是指针对

某一疾病建立的I一套原则化诊断、护理模式与程序。

临床途径以循证医学证据和诊断指南为基础，以规

范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗

效率，控制不合理医疗费用为重要目的。相对于临

床诊断指南而言，临床途径针对特定疾病的诊断全

流程，重点关注诊断过程中诊断行为的规范性和时

间次序性、各科室间的协同性、以及诊断的成果，

其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗

质量管理与控制、增进科室协作的重要手段。

十八、病人的合法权益重要包括哪些内容？

答：（一）病人的健康权和医疗权、（二）病人

的自主权、（三）知情同意权、（四）保密权、（五）人

格权、（六）肖像权、（七）声誉权、（八）隐私权

十九、非计划再次手术上报及监管制度

1、非计划再次手术是指在同一次住院期间,

因多种原因导致患者需进行的I计划外再次手术。

2、各手术科室必须严格执行《围手术期管理

制度》和《急诊手术管理制度》、《手术分级管理

措施》，严格按诊断操作常规开展工作，尽量防止

非计划再次手术。

3、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科

室应立即上报医务科，并召集有关医务人员开展病

例讨论，分析原因，确定下一步的治疗原则和手术

方式，必要时请医务科召集院内有关科室会诊讨论,

由主管医师将病例讨论状况记录在病历中。如系患

者原手术或特殊诊断操作导致并发症而需再次手

术，主管医师应上报医疗不良事件。

4、科室讨论后，科室应尽早安排手术，由能

胜任再次手术的医师主持完毕，报医务科审批。在

手术申请中申明非计划再次手术。

5、建立由医务科负责，手术科室、手术室共

同参与的上报、监管、反馈、改善的质量管理体系。

(1).各临床手术科室负责监控各级手术，对

多种原因导致的I非计划再次手术所有进行登记和上

报。由主管医师按照规定填写《非计划再次手术申

报表》(下称“申报表”)一式两份，科室主任签

字确认后，在再次手术之前，一份上报医务部，一

份科室存档。对急症再次手术可先上报，术后再

填写申报表，并在术后48小时内上报医务科。

(2).手术室负责配合各临床科室开展双渠道

上报。常规手术在手术前一天手术告知单送达后，

通过检索确定与否为一次住院期间施行多于一次手

术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急

症手术在手术结束后24小时内完毕检索、上报工

作。

(3).医务科设置专人搜集整顿临床科室和手

术室上报时再次手术病例，并每月月底通过电子病

历检索并总结当月患者中一次住院施行多于一次手

术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例

进行重点检查，必要时组织有关专家进行调查评估,

医务科发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及

负责人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手

术室未按规定上报，也需进行记录。

(4).医务科将质检成果以书面形式反馈到有

关科室，督导科室认真查找原因，持续改善。医务

科汇总各手术科室的I“非计划再次手术”上报状况,

将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手

术医师资格评价再授权的I重要根据。

(5).在医疗质量监管中增长非计划再次手术

管理权重，强调有关日勺质量持续改善。如科室未按

规定上报，每漏报一例，扣罚科室绩效工资，并院

内通报；对因科室医务人员过错或差错导致再次手

术的I，责令科室限期整改，并上交整改汇报，医务

部负责贯彻监督；对因再次手术导致医疗纠纷、医

疗事故的I,将按照有关规定严厉处理。

二十、临床途径的准入与退出原则是什么？

答：1、临床途径患者准入原则：符合诊断根据、

诊断明确、可以按途径的流程和估计时间完毕诊断

项目的患者。

2、临床途径患者退出原则：

(1)在实行临床途径的过程中，患者出现了严

重的并发症，需要转入其他科室实行治疗；

(2)在实行临床途径的过程中，患者要出院、

转院或变化治疗方式而不得不中断临床途径诊断流

程;

(3)由于入院前检查检查成果汇报不精确或其

他原因，导致入院第一诊断有误（第一诊断发生变

化）而进入临床途径诊断流程的患者。

二十一、什么是临床途径的变异？

答：临床途径的I变异是指病人在接受诊断服务

的过程中，出现偏离临床途径程序或在沿着临床途

径接受诊断过程中出现偏差的现象。

二十二、手术标本管理

1.手术中取下日勺标本（不管组织大小）都必须

送做病理检查，不得随意丢弃。

2.接受标本时，需认真查对病理送检单及标本

瓶签上的I姓名、性别、年龄、送检科室、有无标本、

标本种类及数量等。

3.肿瘤手术切除组织送检率100%。

二十三、医疗告知的形式?

医疗告知包括口头告知、书面告知、公告告知,

详细采用何种形式根据告知的详细状况而定。

1、口头告知：在医疗活动中，对操作简朴、无

严重并发症或并发症发生率低的有创检查（有创治

疗）或患者病情容许或既有时技术水平可以到达规

定的条件下，可以通过口头告知的形式。

2、书面告知：在医疗活动中，对于重大疾病、

有也许发生严重并发症、医疗后果难以精确鉴定的

有创检查（有创治疗）或医疗费用高昂或临床试验

性日勺诊断措施，应当履行书面知情同意手续，医患

双方签订书面的I知情同意书。

3、公告告知：通过设置公开专栏、宣传橱窗、

电子屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装置、查

询，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、

医师、就诊流程、医疗信息等状况。

二十四、医疗告知的对象？

1、患者本人：当患者本人为完全民事行为能力

人时，告知时对象首先是患者本人。

2、患者的I监护人：当患者为未成年人、精神患

者等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，

患者的I监护人为其法定代理人。

3、委托代理人：完全民事行为能力人授权他人

代为行使知情同意权时，被授权人可以代理人的身

份代理患者签订知情同意书。代理人受权代理患者

签订知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授

权委托书》须存入病历。

患者随时有权撤销授权，授权取消后，应向患

者本人进行告知，由患者本人签订知情同意书。

4、近亲属或关系人：患者由于疾病导致无法行

使知情选择权（患者未满18周岁，处在昏迷、休克、

麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他日勺近亲属

代为行使。

5、因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状

况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近

亲属签订知情同意书，并及时记录。

6、近亲属（及次序）是指配偶、父母、子女、

兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。

近亲属担任知情同意时必须是完全民事行为能力

Ao

7、为急救患者，在其法定代理人或被授权人或

近亲属或关系人无法及时到场签字的状况下，医院

有关负责人或授权的负责人签字，并作好记录。

二十五、医务人员在医疗过程中有义务告知患

者於J重要内容？

1、患者病情：对于患者的疾病、病情轻重、预

后等有关患者罹患疾病病情的内容，应当全面详细

地向患方告知。

2、医疗措施及其理由：在采用医疗措施前，应

将要采用的诊断措施的性质、理由、内容、预期的I

诊断效果、对患者的侵袭范围及危害程度等信息告

知患方。

3、医疗风险：对于医疗行为也许伴随时风险、

发生日勺几率和危害成果防止日勺也许性，如药物的毒

副作用、手术的并发症等内容详细告知患方。

4、有无其他可替代的诊断措施：不仅应告知患

方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择时

诊治方案信息。对于某一详细疾病中J诊断措施往往

不止一种。不一样的诊断措施其疗效有也许不尽相

似，对技术规定、所需医疗费用也不相似。对此，

应尽量将可替代的医疗措施予以告知。

二十六、围手术期抗菌药物防止性应用？

（二）防止用药原则

1.清洁手术（I类切口）手术脏器为人体无菌

部位，局部无验证、无损伤，也不波及呼吸道、消

化道、泌尿生殖道、等人体与外界相通的器官。甲

状腺、乳腺疾病、关节镜检查手术、颅骨肿物切除

手术，和经血管途径介入诊断手术原则上不防止性

使用抗菌药物，但在下列状况时可考虑防止用药：

①手术范围大、手术时间长、污染机会增长；②手

术波及重要脏器，一旦发生感染将导致严重后果者,

如透镜手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人

工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节

置换等；④有感染高危原因如高龄、糖尿病、免疫

功能底下（有尤其是接受器官移植者）、营养不良等

患者。

2.清洁-污染手术（H类手术）手术部位存在

大量人体寄殖菌群，手术时也许污染手术部位引致

感染，故此类手术一般需防止用抗菌药物。

3.污染手术（III类切口）易导致手术部位严

重污染时手术。此类手术需防止用抗菌药物。

4.污秽-感染手术（IV类切口）再手术前即已

开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不

属防止应用范围。

表手术切口类别

切口类别定义

I类切口（清洁手术不波及炎症区，不波及呼

手术）吸道、泌尿生殖道等人体与外

界相通日勺器官

n类切口（清洁上、下呼吸道，上、下消化道,

、污染手术）泌尿生殖道手术，或经以上器

官的I手术，如经口咽部手术

、胆道手术、子宫全切除术、

经直肠前列腺手术，以及开

放性骨折或创伤手术等。

HI类切口（污染导致手术部位严重污染的手

手术）术，包括：手术波及急性炎

症但未化脓区域：胃肠道内

容物有明显溢出污染；新鲜

开放性创伤但未经及时扩

仓无菌技术有明显缺陷如

开胸、心脏按压者

IV类切口（污秽有失活组织的陈旧创伤手术;

-感染手术）已经有临床感染或脏器穿孔

的手术

（三）抗菌药物品种选择

1.根据手术切口类别、也许的污染种类及其对抗菌

药物敏感性、药物能否在手术部位到达有效浓度等

综合考虑。

2.选用对也许的污染菌针对性强、有充足的的防止

有效的I询证医学证据、安全、使用以便鸡价格合适

代I品种。

3.应尽量选择单一抗菌药物防止用药，防止不必要

的联合使用。防止用药应针对手术途径中也许存在

的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织

手术和骨科手术等经皮肤的手术，畅通选择针对金

黄色葡萄球进的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术,

因选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌

的抗菌药物。

4.头抱菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、

去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用

氨曲南、磷霉素或氨基糖昔类。

5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏

人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现

有耐甲氧西林金黄色葡萄球进(MRSA)定植时也许

或该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去加万

古霉素防止感染，但应严格控制用药持续时间。

6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期防止用

药。鉴于国内大肠埃希菌对氟唾诺酮类药物耐药率

高，应严格控制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期

防止用药。

7.常见围手术期防止用抗菌药物的品种选择。

手术名称切开抗菌药物选择

类别

脑外科手术（清洁，I第一、二代头抱，MRSA感

无植入物）染高发的医疗机构可以用

（去甲）万古霉素

头颈部手术）（恶性I第一、二代头也

肿瘤）

乳腺手术I第一、二代头抱

胸外科手术II第一、二代头抱

胃、十二指肠、小肠II/III第一、二代头抱或头霉素

手术类

结直肠阑尾手术II第一、二代头抱土甲硝睫

经阴道或经腹腔子II第一、二代头抱（经阴道

宫切除术加用甲硝噗）或头霉素类

腹腔镜子宫肌瘤别II第一、二代头抱土甲硝嗖或

除术（使用举宫器）头霉素类

皮瓣转移术II第一、二代头抱

关节置换成形术，截I第一、二代头抱，MRSA感

骨，骨内固定术，腔染高发日勺医疗机构可以用

I隙植骨术，脊柱术（去甲）万古霉素

外固定架植入术11第一、二代头抱

开放骨折内固定术11第一、二代头抱上甲硝理

（四）给药方案

1.给药措施给药途径大部分为静脉输注，仅

有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5~1小时内

或麻醉最开始时给药,在输注完毕后开始手术，保

证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已到达足以

杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或

氟喳诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前。

小时开始给药。

2.防止用药维持时间抗菌药物的有效覆盖时

间应包括整个手术过程。手术时间较短（〈2小时）

的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3

小时或超过所用药物半衰期的12倍以上，或成人出

血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁手术日勺预

防用药时间不超过24小时，心脏手术可视状况延长

至48小时。清洁-污染手术和污染手术的防止用药

时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。

过度延长用药时间并不能深入提高防止效果，且

防止用药时间超过48小时，耐药菌感染基会增长。

二十七、医疗风险的关键环节包括哪些？

1.急诊绿色通道附管理；2.急危重症患者的管理；

3.毒、麻、精药物管理；4.检查标本的J采集以及临

床危急值汇报登记管理；5.影像检查中患者安全和

隐私日勺防护管理；6.医疗、护理关键制度贯彻；7.

患者安全目日勺的I管理；8.围手术期管理；9.入、出

院（转科）管理；10.健康教育管理；11.多种管道

的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、

引流管等；12.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理;

14.多重耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理;

16.有创诊断操作管理；17.新开展H勺业务技术管理。

二十八、重大手术审批流程

科主任组织全科人员术前讨论一讨论记录记入病程由

上级医师审阅签字一填写《重大手术审批表》上报

医务科一医务科根据状况报上级审签一审签同意后

方可进行手术

二十九、重大手术的范围

（一）我院《手术分级管理措施》中规定日勺四

级手术中难度尤其大，过程尤其复杂者，重要包括:

1.肝肿瘤切除术；

2.胰腺部分切除术；

3.胰腺-空肠吻合术；

4.腹膜后肿瘤切除术；

5.腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术；

6.肺叶切除术（心包内处理肺血管）；

7.全肺切除术+淋巴结切除术；

8.复杂性纵膈肿瘤切除术；

9.多种烧伤晚期功能严重障碍，功能重建术;

10.微移自体皮，大张异体皮混合移植术；

11.自体上皮、直皮皮浆混合移植术；

13.脑膜肿瘤切除术;

14.脑肿瘤切除术；

15.小脑扁桃体切除术；

16.颅内畸形血管切除术；

17.截肢术

（二）预知预后不良或危险性很大的手术；

（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同

胞的手术；

（四）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、

著名专家、学者、著名人士及民主党派负责人；

（五）多种原因也许导致毁容或永久性伤残时

手术；

（六）也许引起医疗纠纷H勺手术或存在医疗纠

纷的再次手术;

（七）邀请国内外著名专家来院参与的手术；

（八）被手术者系自杀或他杀等波及法律问题

的患者的手术。

（九）高风险手术、患者年龄超过70岁，基础

病较多，病情较严重，特殊体质等。

（十）新开展日勺手术、临床试验、研究性手术。

（十一）器官切除或大器官移植。

三十、大量输血流程

同一患者一天申请血量到达或超过1600mlf具

有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请

（填写德州市第二人民医院大量输血申请单，申请

单一式两份，分别存医务科、输血科立案）一科室

主任核准签发f医务科同意

三十一、特殊使用级抗菌药物审批流程

科主任组织全科人员讨论一讨论记录记入病程由上

级医师审阅签字一填写特殊级抗菌药物使用审批单

一报医务科一审批同意后方可领药

三十二、入院制度、出院制度、转科制度

入院制度

一、各有关部门（医务科、护理部、住院部、门诊

部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作,

保证符合收治原则的患者可以尽快入院治疗。

二、各临床科室应根据各专业疾病的I特点收治患者

入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和

体格检查所提醒欧I辅助于诊断的各类化验和影像学

检查。

三、对符合本科室收治原则的I患者，具有本院执业

医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注

明初步诊断，并告知患者及家眷初步的I诊治计划、

治疗成果等信息，协助患者及家眷做出住院与否时

决定。

四、一般患者入院可采用直接住院、加床住院、预

约住院等方式，医师并提前告知患者住院的方式。

五、对急诊或有紧急需求日勺患者，优先诊治，优先

入院。各科室应预留急诊床位，若科室无床，由科

室上报医务科、护理部等有关职能部门统一协调全

院床位，优先收治急诊病人，任何科室不得拒收此

类病人。

六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳

定需要急救的患者，必须先进行急救，后补款。

七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困

难於I患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍

和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等协助。

八、患者办理入院手续后，应尽快到对应病区

入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者

及家眷承担责任。患者住院期间不得请假离院。

出院制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医

师）在评估患者健康状况、治疗状况等基础上，制

定对应时出院计划。假如病人有特殊治疗需求，应

及早制定出院计划。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者

或家眷告知，包括确定出院时间、出院带药、合适

的交通工具、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必

要时服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或

工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者提供出院记录时

副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当日，医师下达出院医嘱，并与

护士协调出院过程，联络提供必需的服务，根据患

者病情协助其选择合适的交通工具，让患者安全地

出院。

六、病情不适宜出院而患者或家眷规定自动出

院者，医师应加以劝阻，充足阐明继续治疗的I重要

性及自动出院也许导致的不良后果，如劝阻无效，

应报请副主任医师以上（含副主任医师）同意，由

患者或其委托代理人签订有关知情同意文书后办理

出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病

程记录中写明知情同意告知状况及患方拒绝签字的

状况，请在场的第三方证人（如此外一名医师或护

士）签名并留下联络方式，书写者签名。

七、医师告知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向

患方发出《出院告知书》，必要时汇报医务科、保卫

部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院

工作。

转科制度

一、住院患者所患疾病，波及其他专业科室范

围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并

同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报,

同意后方可办理转科手续。

二、主管医师应向转入科室联络床位及确定转

出时间。

三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住

院阶段中的所有诊断工作，规范书写转出记录，开

具转科医嘱。

四、主管医师应向患者、家眷交待病情，将木

科日勺诊断以及治疗状况概要地阐明，并着重阐明转

科日勺原因、目时和必要。解除患者的顾虑，使其能

安心地转入新的I科室，接受治疗。

五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转

入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接,

保证治疗的延续性。

六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、

下达医嘱并书写转入记录

三十二、平安医院建设的九点规定：

2023年，卫生部提出平安医院建设的9点规定：1.

要切实加强医德医风建设；2.要强化医务人员执业

管理；3.要严格执行以来安全规章制度；4.要增进