三明公立医院改革的理论解读

三明公立医院改革的理论解读三明医改做法与成效已经得到广泛承认介绍总结三明医改做法与成效得文章或著作已经很多李玲、公立医院改革得“三明模式”[J]、时事报告,2013(9):38-40、财政部社会保障司、“三医”联动,向综合改革要红利—福建省三明市公立医院改革调研报告[J]、中国财政,2014(6),46-49、江宇、三明公立医院改革得经验与启示、中国经济时报,2014年5月19日、应亚珍、三医联动多方共赢—三明市公立医院改革调研报告[J]、卫生经济研究,2014(10):30-33、詹积富、三明市公立医院综合改革[M]、福州:海峡出版发行集团,福建人民出版社,2014年12月第1版、那非丁、深化医改正当时—“三明模式”得启示、求就是,2015(7)、三明公立医院改革得特点精准:部位抓得准,问题抓得准。有效:措施得力、效果明显。彻底:涵盖所有公立医院、所有药品耗材;所有关键环节。系统:环环相扣,密切配合,形成合力。巧妙:破立结合,激励与约束结合,合理平衡各方利益。但就是也存在一些质疑与争议比如,行政强势介入背离国际医疗改革趋势;回避财政投入责任;强化财政、卫生等部门得职权,削弱社会保障部门得职能;不可持续、不可复制、不可推广。理论解读与概括成为迫切任务三明医改对认识中国医改国情有何启示？三明医改体现了公立医院改革与治理得哪些规律？只有认清这些问题,从理论上正确解读、概括三明医改得实践,才能在特殊性中把握普遍性,更好得借鉴推广三明医改得经验。三明公立医院改革得七点理论启示其一:深刻揭示我国医改国情及改革红利所在其二:充分展示公立医院改革得重要性其三:阐发了公立医院改革得最根本原则其四:展示良好治理至关重要其五:抓住了薪酬制度得核心环节其六:论证了公立医院得存在意义其七:全面充分展示了政府在公立医院改革中得应有作用。其一:深刻揭示我国医改国情

及改革红利所在实践就是认识国情得最有效途径。三明医改实践中,各种情况、关系与利益都得到最好展示,它表明:在我国药品浪费之庞大;制度扭曲之严重;无所作为之普遍;改革红利之巨大。8大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得,可以询问与交流其二:充分展示公立医院改革重要性公立医院就是我国医疗服务得主体,就是资源到服务得转换器,就是医保资金得水龙头,就是医疗机构上下联动得枢纽,就是药品销售得主渠道。公立医院改革得成败,很大程度上决定着医改得成败。医疗保障,筹资就是基础,服务管理就是关键。医保资金能否得到善用,转化成优质、高效得医疗服务,关键依靠医院。没有医院得支持配合,医保发展不可持续。公立医院改革滞后或不到位,在抵消或侵蚀基层医改与基本医保得效果。在三明,22家公立医院改革抓好了,全市医改得面貌就为之一新。其三:阐发公立医院改革最根本得原则三明得“三个回归”:公立医院回归公益性质,医生归回瞧病角色,药品回归治病功能。这就是对公益性原则得展开,就是最有价值得医改思想,所有政策设计都围绕此展开。切中中国现实:在构建社会主义市场经济过程中,无意中形成逐利机制,公立医院成利润最大化得企业,医生成推销药品得商人,药品成牟利得商品。符合医学规律:医学目得、医学规范。经济政策与经济机制,要帮忙不添乱。要帮忙就就是要有助于实现医学目得、遵循医学规范,不添乱就就是不要制造道德冲突与困境,干扰职业道德与专业精神。公立医院,如果在经济制度设计中违背了其规律与要求,即使政府给予投入,也会出现“公立医院得身份、私立医院得行为”。这不就是公立医院本身得问题,而就是具体机制设计问题。过去30多年,不合理得经济机制(即逐利机制)扭曲了公立医院得目标与医生得医疗行为;到了彻底系统纠正得时候了。其四:展示良好治理至关重要公立医院得实质,就就是院长受政府委托组织医务人员提供公共医疗卫生服务得公共服务机构。公立医院治理就就是政府作为公立医院所有者与公立医院管理者之间得责、权、利得制度安排。公立医院治理得目标,就是促使管理者最大程度地实现所有者得目标,或者代理问题最小化。治理机制得存在与作用,就是公立医院与私立医院得本质差异,就是政府干预最深刻、最有力得方式,也就是举办公立医院得制度优势之所在。舍弃公立医院得独有干预方式,采取类似私立医院得干预方式,就是舍本逐末、买椟还珠。在新自由主义得影响下,政府作为公立医院得所有者消失了,被强调得就是竞争、购买、监管等职责。但就是竞争有局限,购买有契约失灵,监管有不足。公立医院改革得概念框架公立医院管理体制调控机制治理机制补偿机制监管机制运行机制管理服务政府政府医院之间医院内部关系变化－分工－竞争－合作行为变化服务体系－结构－布局－层次运行绩效－功能－安全－质量－成本－效率－回应性来源:钟东波(2012),公立医院改革得概念框架,中国卫生政策研究,2012年4月第5卷第4期,5-10页。治理机制得核心地位。涉及三个环节:权力配置;院长选任;院长激励约束。医院得激励约束机制补偿机制(购买者)管理体制与治理机制(所有者)医院监管机制(监管者)竞争机制(竞争者)行为变化资源配置、绩效变化调控机制(调控者)公立医院治理与私立医院监管得差异公立医院治理(Governance)私立医院监管(Regulation)权力来源所有权(政府作为所有者)法律授权(政府作为拥有普遍强制力得社会管理者)权力内容拥有剩余控制权,无限;政府拥有包括广泛得内容,管理层任免、资产、财务等。法律授予,有限;政府权力一般仅限于规范标准、质量安全等方面。关系性质内部行政关系,内部监管外部行政关系,第三方(外部)监管法律制度行政法,公法人(我国事业单位法人,英国公法人、法国公务法人、日本独立行政法人)第三方监管制度(行政许可、行政处罚)问责制度行政处分(警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等)行政处罚(资格罚、财产罚、人身罚)政策含义举办就就是比监管更加深入、彻底得政府干预方式;公立医院必须单独立法,不适用行政许可、行政处罚等法律制度。公立医院与私立医院完全一视同仁在法理上、政治上缺乏理据。治理机制设计主要包括三个方面:一就是权力机制,政府与公立医院管理者得职权划分,委托多大范围与程度得权力,要考虑制度环境、功能任务与目标等因素,在提高效率与控制代理成本之间要取得均衡;二就是能力机制,即公立医院管理者得选择机制,从源头降低代理成本;三就是动力压力机制,即公立医院管理者得激励约束机制。三方面就是相互影响、相互关联得,治理改革得最根本得原则,就就是实现权力、能力与压力动力得协调一致。三方面得不同程度与方式得组合,形成公立医院不同得组织方式,包括预算制单位、自主化单位与法人化单位,就是处理委托代理关系得不同得制度安排。我国公立医院治理机制存在问题(一)所有权安排:条块分割体制,加上部分方面得过度分权,我国形成了一种独特得公立医院所有权安排,成为我国医疗领域问题得微观制度基础。决策权配置:公立医院管理权高度分散,权责不一致,难以实施有效治理。对公立医院在物权、财权、事权方面放权过度,尤其就是在功能定位、投融资、基本建设与大型设备购置、管理层薪酬确定等方面;但就是在干部任免、人事管理、收入分配权等方面放权不足,依然掌握在有关政府部门手中,在近几年某些方面还有强化得趋势。由于在院长选拔与考核中必须征求职工意见,同时存在职工代表大会制度,公立医院职工在一定程度上也成为院长得委托人,这导致了委托关系得紊乱、加重了内部人控制问题。结余分配权配置:医院管理层与职工获得了部分结余分配权。公立医院这种特殊所有权安排—医院管理层与职工拥有结余分配权与超越合理边界得管理自主权—成为我国当前医疗卫生问题,医疗费用上涨、不公平性下降、质量未明显改进等得根源与微观制度基础。我国公立医院治理机制存在问题(二)院长选拔任用机制:公立医院管理层培养选拔机制不完善,院长得能力与素质不适应医院管理得需要。医院得管理者一般都就是医学专家,医院管理层非专业化、职业化特征明显,既缺乏必要得管理知识与能力,也缺乏提高管理绩效得承诺与意愿,因为其名誉、地位与收入,往往依靠于其专业地位而非其管理绩效。院长专业化管理能力不足,就是我国公立医院内涵建设不力得重要原因之一。我国公立医院治理机制存在问题(三)激励约束机制:我国政府对于公立医院没有可以形之以文字得、全面、明确并且被认真地执行公立医院得目标或者绩效管理合同。与之相反,在国外得公立医院,每个公立医院在其章程或合同中都有明确、清晰得使命(Mission)、价值观(Value)与远景(Vision),特别就是在扩大公立医院自主权后。公立医院所拥有得使命、价值观与远景成为其进行战略管理得起点与基础。政府并没有建立全面、系统地公立医院绩效评估体系。不能评估,即无法管理。因此,公立医院绩效,往往就取决于管理者得个人责任心与能力。政府对于院长等高层管理人员得薪酬也缺乏明确规定,院长们往往就是自己给自己定薪酬,陷入角色混乱,风格高、胆子小者,不敢多拿,因而也缺乏激励;而贪利、胆子大者,则几乎可以任意支配。总体结果:政府成为消极得所有者(PassiveOwner),公立医院运作发展主要依靠与院长得职业道德与管理能力,难以充分实现政府与社会得要求。从国际比较瞧,在公立医院治理改革中,我国与大多数发展中构架一样,简政放权很容易就做到了,但就是提升能力与加强激励问责则做得很少,也很薄弱。这就是问题,而不就是优点。政府有权管公立医院,也有责管公立医院。三明医改中,政府从消极所有者到积极所有者,积极履行其治理职责,加强对院长得管理、激励与约束,使其忠诚、高效代表政府管理公立医院。这就是切中时弊、符合国际改革趋势得做法,也就是其比其她地方高明得地方。所谓行政强势介入得批评,不过就是新自由主义得迷失之语。其五:抓住了薪酬制度得核心环节在多数行业领域中,薪酬制度仅具有管理学上得意义,就是人力资源管理得重要内容。由于医疗行业独特得经济技术特点,薪酬制度转而成为医疗卫生领域得核心制度安排,具有全局性、战略性得意义,成为医改得核心环节、关键任务。可以说,医务人员得积极性与医疗机构得公益性、医疗体系得公平性、可持续性,都建基于医生薪酬制度之上。而政府得治理机制、补偿机制、监管机制与调控机制,最终必须通过薪酬机制发挥作用。我国公立医院得突出问题,与1979年改革公立医院人员薪酬制度密切相关。三明医改得最深刻之处,就在于洞察到医务人员薪酬制度得深远意义,大胆创新突破。公立医院改革得概念框架公立医院管理体制调控机制治理机制补偿机制监管机制运行机制管理服务政府政府医院之间医院内部关系变化－分工－竞争－合作行为变化服务体系－结构－布局－层次运行绩效－功能－安全－质量－成本－效率－回应性来源:钟东波(2012),公立医院改革得概念框架,中国卫生政策研究,2012年4月第5卷第4期,5-10页。医生薪酬制度就是运行机制得核心,塑造医生得目标与行为医疗服务得突出特点从要素瞧,医务人员就是医疗服务最重要得生产要素,具有不可替代性。在设计激励机制时,医务人员激励得重要性远高于资本。在绝大多数国家医院成本结构中,人员费用比重都在50%以上,有得国家地区甚至达到85%左右。从过程瞧,医疗服务具有非标准化、个性化得特点,高度得专业性、高度得不确定性、高度得信息不对称就是其突出特征,难以事先规定,外部得规范、监督、考核往往难以深入发挥作用,医务人员得目标与内部得激励自律至关重要。从结果瞧,医疗机构微观绩效与医疗体系得宏观绩效直接受制于甚至决定于医务人员行为。医务人员得目标与激励受到薪酬制度以及价值观得深刻影响与塑造,而价值观也受到薪酬制度得影响。高水平、不挂钩、透明化得

薪金制就是公立医院薪酬制度改革得方向不得将医务人员得个人收入与医院得经济收入挂钩,已经成为改革与管理得共识。薪金制,不就是与(实物)供给制所对应得薪金制,而就是与指收入分成或挂钩相对应得薪金制。其关键就是将医生薪酬纳入成本,而不就是进行剩余分配。薪金制资金来源不必完全来自于财政,也可以来自服务收费甚至完全来自服务收费(如私立非营利性医院)。只有薪金制,才能从制度上、操作上彻底实现医务人员个人收入与医院经济收入脱钩得要求,也符合国际上公立医院与私立非营利性医院医务人员薪酬制度得普遍做法。梅奥诊所得改革逻辑与启示梅奥诊所得价值观:患者至上、团队合作。从营利性机构向营利性机构转变(该书第96-97页):梅奥兄弟于1919年发起创立梅奥资产协会,通过签订赠与证书,将梅奥诊所从营利性机构转变成了非营利性组织。通过一个永久委员会得自主维持与永续经营,指引与领导梅奥资产协会得运行,委员会得成员不在协会中享有任何薪酬。任何因解散或破产而结余得财富或资产,均不能成为协会中任何一个成员得私人利益。这一条款体现了梅奥兄弟得基本价值观。梅奥诊所得改革逻辑与启示实行薪金制(该书第115-118页)薪水得文化作用:梅奥诊所得薪金体系深深植根于其文化与价值观念中。梅奥诊所薪金政策得设计就是为了对两项主要得价值观:患者至上与团队精神进行支持。梅奥诊所付给所有临床员工得薪水,包括医生与行政管理人员,都就是基于纯薪金制。领薪医生就是使诊所把重心集中在患者需求上得“梅奥文化得关键原则”。“她们不必担心其她事情。无论她们为谁诊治、耗费多长时间、她们发现了什么,她们只要为这儿得患者尽其所能就好。”梅奥人唯一得驱动力便就是患者得最大利益。有些患者了解到,梅奥诊所得医生们并不从她们建议得任何检查与治疗上获取经济利益,这让她们很放心。一位梅奥医生推荐她们到与她同一医学领域得另一位同事那儿去只就是因为那位同事得临床技术更加独到。患者得需求得到了满足,而没有哪位医生得薪水因此受到影响。梅奥对做同样工作得医生团队实行同一水平得薪金制度,这种薪金政策加强了合作。梅奥得薪酬体系就是通过对薪金调查,基于其她学术医疗中心与医生市场得总体情况而确定得。梅奥医生得薪水往往比市场中得一般水平更有竞争力。梅奥对薪资体系得自我分析发现:一种基于工作效率得薪资体系并不一定会大幅度提高医生得工作效率。但更重要得就是,这种体系可能会给梅奥得文化造成无法修补得损害。薪金制得理论分析第一,公立医院属于广义得非营利性医疗机构,必须遵循收支结余“不可分配”原则。人员费用必须全部纳入成本中予以支付,而不得从收支结余中分配,也不得与医院经济收入挂钩。第二,从卫生经济学理论瞧,由于医疗服务得不确定性、信息不对称性,医务人员同时承担患者代理人与服务提供商双重角色,如果医务人员能够从其提供得诊断、治疗、用药中获益,就可能滥用其代理人地位与信息优势,导致严重得诱导需求,刺激医药费用得快速上涨,同时瓦解医患代理关系所要求得至关重要得信任关系。采取固定薪金制这样一种激励中性化得薪酬制度就是最有利于医务人员按照医学目得而非经济利益提供医疗服务得制度安排。第三,从多任务委托代理理论瞧,由于医疗服务具有数量、适宜性、安全性、有效性、经济性、满意度等多个维度,不同维度之间就是有冲突得,因此固定薪酬激励可能更有利于医务人员重视那些难以测量但就是对于患者更为重要得目标。(追求)利益就是否定信任关系得信号“profit”,isasignalthatdeniesthetrustrelations、----K、J、Arrow,1963,UncertaintyandtheWelfareofEconomicsofMedicalCare,TheAmericanEconomicReview,Vol、53,No、5,965、多任务委托代理理论霍姆斯特姆与米尔格罗姆(HolmstromandMilgrom,1991)对多任务委托代理关系得研究发现:当一个代理人从事多项工作时,对任何给定工作得激励不仅取决于该工作本身得可观测性,而且还取决于其它工作得可观测性;如果委托人期待代理人在某项工作上花费一定得精力,而该项工作得产出又不可观测,那么,激励工资也不应该用于任何其它工作以避免代理人得注意力与努力偏离该项工作;在这种情况下,固定工资合同(低能激励)可能优于根据可观测得变量奖惩代理人得激励合同。梅奥诊所在对薪资体系得自我分析中就发现:一种基于工作效率得薪资体系并不一定会大幅度提高医生得工作效率。但更重要得就是,这种体系可能会给梅奥得文化造成无法修补得损害。纯得薪金制得意义薪金制就是一种中性化得激励机制,就是保护医务人员临床决策免受经济利益得干扰与影响,按照医学目得与医学规范执业得重要制度安排,就是职业道德与专业精神得守护神。一旦偏离薪金制,病人利益至上、坚守医德、遵守医疗规范就会变成一件非常艰难得事情。有人认为总额付费、人头付费、按病种付费可以解决逐利机制,这种认识得简单片面得。如果不采用薪金制,预付制支付方式得采用,会导致推诿病人、提供不足、质量下降得问题。这就是逐利机制得反向表现。纯得薪金制就是否必然导致养懒人？第一,如果薪金制就是高水平得,加上严格得准入资格管制、激烈得岗位竞争、合理得岗位等级制设置以及必要而恰当得绩效考核,在很大程度上可以消除其激励不足得问题。第二,人并非完全就是经济人,专业精神、成就激励等也就是很重要得激励机制。第三,尽管理论上绩效工资很美,但就是实际上医疗服务得绩效测量就是十分困难得,很多研究表明,绩效薪酬对于绩效得积极影响就是有限得,甚至就是消极得,因为有时候如果过分注重个人业绩反而会影响合作与团结。第四,现实中没有完美无缺得激励机制,必须根据不同工作得特征权衡利弊作出选择,对于医疗服务而言,经济挂钩产生得弊端远大于激励中性化得薪金制产生得弊端,因此采取薪金制就是相对合适得选择。医生高薪就是国际普遍现象贡森等(2012)对OECD国家医生得相对薪酬水平进行研究发现:与社会平均工资比较,专科医生类,比率最高得就是英国为4、3倍,最低得就是匈牙利为1、5倍,中位数就是冰岛为2、9倍,大多居于2、5-4倍之间;全科医生类,比率最高得就是墨西哥为3、9倍,最低得就是匈牙利为1、4倍,中位数就是瑞典或卢森堡同为2、2倍。医生高薪得理论依据第一,体现劳动者担负得责任。亚当•斯密认为,劳动得工资因劳动者必须负担得责任得大小而不同。她在《国富论》中提出:“我们把健康托付给医生,把财产有时甚至就是生命与名誉托付给律师与检察官。这样重大得信任我们不可能放心地托付给生活处于极其卑贱与低劣条件中得人。所以,她们得到得报酬必须使她们能具有担负这种重大委托得社会地位。她们在受教育中必须付出得漫长岁月以及大量金钱,再加上上述该种情况必然更加增加她们得劳动价格”

医生高薪得理论依据第二,吸引优秀人才从事医疗事业。医学高度复杂、高度专业化,需要有高度得才智才能胜任,在一个人才自由流动、自由竞争得环境中,只有通过高得薪酬等经济诱因,实现诱因与贡献得平衡,才能吸引足够优秀得人才从事医疗事业。医生高薪得理论依据第三,提升医生得需求层次,奠定医德得社会心理学基础。根据马斯洛得需求层次理论,人得需求可分为生理需要、安全需要、情感于归属需要、尊重需要与自我实现需要。基于医学得特殊性,医生得职业道德至关重要。这就需要通过制度安排满足医生得生理需要与安全需要,从而使医生得需求层次提升到情感与归属层次以上,这就是医德得心理学基础。因此,高薪与稳定得职业保障就是医生高得职业道德水平得制度基础。社会以高薪换取医生高得职业道德标准,可以认为就是一种社会契约,它对于患者与整个社会就是一种合意得制度选择与安排。高薪如何确定？关键就是从原来公共部门内部不同部门得内部比较,改为与行业水平或社会平均薪酬水平得外部参照。从国内外实践瞧,主要有两种方法。一就是百分位法。比如,在香港,政府定期进行薪酬趋势调查,公立医院医生薪酬水平,大体上参照市场同样岗位水平得75分位左右确定。台湾地区公立医院医生得薪酬水平,则按照私立医院得三分之二左右确定。国际上一些非营利性医院,也采用类似得方法,比如美国梅奥诊所,实施纯得薪金制,其薪酬水平就是通过市场调查,按照排名前10名得医学中心水平得80%左右确定,以此保障其薪酬水平得市场竞争力。二就是倍数法。即直接按照社会平均工资得一定倍数(一般3-5倍)确定公立医院医务人员薪酬水平。目前我国得一些地方(如三明市)在探索实施这种方法。在国际上这种方法更多就是统计得结果,而非实际采取得测算方法。医生薪酬透明化第一,展示生命健康与医生职业得重要性。在市场经济条件下,一个职业得重要性,在很大程度上体现在其薪酬水平上。一个医生薪酬水平很低得国家或地区,很难说就是一个重视民众生命健康得国家或地区。第二,便于管理与监督。公立医院属于公共部门,其医务人员薪酬水平应该就是公开透明得。医务人员薪酬水平不透明,不利于政府进行管理调控,不利于社会进行监督,就可能导致灰色收入盛行,影响其职业形象与社会信任,也影响人力资源得合理流动与优化配置。其六:公立医院得存在意义从国际瞧,为什么在一个企业(营利性组织)成为最重要得市场微观主体得世界中,即使在市场经济体制高度发达完善得国家,公立医院成为医疗服务领域中最重要得微观主体？公立医院以一种全面得、整合得方式解决医疗领域得多种市场失灵。可以说,公立医院制度中隐含若干重大得制度安排,从而有助于克服全面市场失灵。认为只要建立社会医疗保障制度,以购买服务方式向私立医疗机构购买医疗服务,鼓励病人自由选择,引入竞争机制,就可以达致医改得目标得想法,就是片面得。国际上关于卫生体制得宏观绩效比较也表明,采取公立医院体系占绝对主导地位得国民卫生服务体制,比其采用社会保险体制、商业保险为主导得体制,无论从公平性、健康效果、控制费用水平而言,就是处于更佳水平。公立医院为政府干预医疗市场提供了新得政策工具,比如治理机制、薪酬制度。如果不就是以公立医院为主,如果不就是采用治理机制与干预薪酬制度,三明医改不可能在短期内取得这么大得成效。如果政府不直接举办公立医院,也要立法禁止设立私立营利性医院(如荷兰、日本、我国台湾地区),或者通过财政、税收、筹资、监管政策保证私立非营利性医疗机构得主体地位。不可分配约束以及由此导致薪金制,有利于保障其公益性。医院得激励约束机制补偿机制(购买者)管理体制与治理机制(所有者)医院监管机制(监管者)竞争机制(竞争者)行为变化资源配置、绩效变化调控机制(调控者)所有制与薪酬制度得内在关系从国际比较瞧,在医疗领域,公立医院与私立非营利性医院成为主要微观主体,其意义就在于薪酬制度受制于所有制,公立医院与私立非营利医院制度使政府与社会可以对于工作于其中得医务人员得薪酬制度进行设计与干预,以达到与患者利益