医学资料 2015 子宫内膜癌串讲3-赵迎超学习课件

子宫内膜癌系列串讲-3子宫内膜增生的治疗/子宫内膜癌的内分泌治疗/子宫内膜癌的靶区勾画赵迎超武汉协和医院肿瘤中心子宫内膜增厚1子宫内膜癌的内分泌治疗2目录武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的靶区勾画3子宫内膜增厚1武汉协和医院肿瘤中心赵迎超无症状子宫内膜增厚的定义加拿大妇产科医生协会(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)无出血的绝经后妇女超声发现子宫内膜厚度大于5mm目前的超声文献建议绝经后无症状子宫内膜增厚在8-11mm不属于异常建议绝经后妇女正常子宫内膜厚度为5mm，激素治疗的妇女的子宫内膜正常值有所争议。研究表明正常值波动于5.4-10.8mm子宫内膜在最后一次月经周期后的第一年内可能是增厚的,这反映了一些残留激素的作用单纯型增生

随访13.4年1%可发展为癌，80%病变可自然消退。复杂型增生

随访13.4年，3%可发展为癌，83%消退，经孕激素治疗85%可逆转。单纯非典型增生中8%，复合非典型增生中29%

,可发展为癌非典型增生者，如手术切下子宫，有25%同时伴有分化好的内膜癌。因此，非典型增生与内膜癌的发生关系密切，被认为是内膜癌的癌前病变子宫内膜增厚1KurmanRJ,

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al.Cancer,1985,42:537-541武汉协和医院肿瘤中心赵迎超内膜增生与内膜癌的关系子宫内膜增厚1武汉协和医院肿瘤中心赵迎超

病史、症状（绝经后或围绝经期阴道出血）

妇科检查、全面体检（细胞学检查）

阴道腹部B超检查宫腔内明显病变颈管诊刮术

＋宫腔活检

宫腔内无明显病变内膜厚度>5mm（绝经后）观察抗炎

分段诊刮或宫腔镜下活检出血内膜厚度<5mm（彭芝兰.子宫内膜癌诊治规范.2006，南宁）症状检查的异常子宫内膜增厚—建议1武汉协和医院肿瘤中心赵迎超1阴道超声不应该用于子宫内膜癌的筛查。(II-1E)2无出血的绝经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样(II-2E)

3子宫内膜厚度超过4-5mm可作为有出血的绝经后妇女子宫内膜取样的指征,不适于无症状的妇女。(II-2E)加拿大妇产科医生协会(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)子宫内膜增厚—建议1武汉协和医院肿瘤中心赵迎超4对于具有高危因素例如例如肥胖、高血压、晚绝经等的无症状子宫内膜增厚妇女的进一步检查的决定应该建立在个体化基础上。(II-1B)

5无症状的使用他莫昔芬的妇女,不应该采用常规的超声检查子宫内膜厚度。(II-2E)

加拿大妇产科医生协会(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)6子宫内膜增厚的妇女如果超声有其他阳性的发现,例如血管形成增加,子宫内膜不均匀,颗粒状液体,子宫内膜厚度超过11mm,应该转诊到妇科医生进行进一步的检查。(II-1A)武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的内分泌治疗2武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的内分泌治疗2早期患者（辅助治疗）入组患者不平衡L.Gienetal,Evidence-bacedseries,2007结论：激素治疗并不推荐用于I期子宫内膜癌的术后辅助治疗武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的内分泌治疗2早期患者（年轻有生育要求的患者）复杂性不典型增生Gunderson,C.

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al.GynecologicOncology,2012武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的内分泌治疗2早期患者（年轻有生育要求的患者）早期宫颈癌Gunderson,C.

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al.GynecologicOncology,2012武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的内分泌治疗2早期患者（年轻有生育要求的患者）结论：对于有生育要求的年轻患者而言，激素治疗是可以考虑的选择Gunderson,C.

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al.GynecologicOncology,2012武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的内分泌治疗2晚期复发或者转移患者QualitycategoriesStudy

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year一般认为应用时间不应少于1～2年孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用，提高对子宫内膜癌的疗效。单独应用大剂量孕激素：常用药物用法用量醋酸甲羟孕酮（MPA）口服：200-800mg/d醋酸甲地孕酮（MA）口服;160-320mg/d己酸孕酮肌注；200-500mg*BIW孕激素为复发及转移子宫内膜癌的主要治疗用药，而醋酸甲地孕酮/他莫昔芬为2013年新增的方案。要注意该联合方案患者有出现4级血栓事件的风险。内分泌治疗的常用方案武汉协和医院肿瘤中心赵迎超子宫内膜癌的内分泌治疗2QualitycategoriesStudy

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year子宫内膜癌的激素替代治疗子宫内膜癌患者手术后使用激素替代治疗（雌激素替代物及其受体调节剂）可以缓解更年期症状NCCN的专家组认为，目前并无研究证实雌激素的替代治疗会增加子宫内膜癌患者的复发率，但它仍是目前存在争议的问题但专家组达成共识的是：对于低复发风险的患者而言，激素替代治疗是合理的选择。如果进行了辅助治疗，应等到6-12个月以后才能开始激素替代治疗武汉协和医院肿瘤中心赵迎超QualitycategoriesStudy

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year放疗是治疗子宫内膜癌有效方法之一，分腔内照射及体外照射两种。

单纯放疗:仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期内膜癌患者。

术前放疗:可缩小癌灶，创造手术条件，但总得原则是能直接手术则尽量不做术前放疗。

术后放疗:是内膜癌最主要的术后辅助治疗，可明显降低局部复发，提高生存率。对已有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者术后均需加用放疗。子宫内膜癌的靶区勾画3武汉协和医院肿瘤中心赵迎超QualitycategoriesStudy

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year子宫内膜癌的靶区勾画3外照射技术之一：常规照射常规应用四野盒式照射技术，照射野上界应包括髂总淋巴结，下界包括阴道的一半，侧缘应在真性骨盆外1.5—2cm。若为术后放疗，照射剂量为45-50Gy；若为外照射联合近距离放疗，则在照射至20-30Gy时中线加铅挡块，而盆腔淋巴结推量至45-50Gy;若有腹主动脉旁淋巴结转移，则加照腹主动脉旁野。武汉协和医院肿瘤中心赵迎超QualitycategoriesStudy

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year子宫内膜癌的靶区勾画3外照射技术之二：适形放疗

适形放疗较传统放疗而言，可以更好的保护正常组织，提高靶区剂量。子宫内膜癌术后放疗的临床靶区及剂量如下所示：-阴道临床靶区（VaginalCTV）:阴道、阴道旁组织、至少包括阴道近段3cm；-淋巴结临床靶区（NodalCTV）：包括髂总、髂内外、闭孔、阴道旁组织、如果宫颈间质受侵，则还应包括骶前淋巴结-PTV=CTV+7mm（有文献报道，考虑直肠和膀胱的器官运动，可在阴道临床靶区周围外扩15mm至ITV，再外放7mm至PTV

）-处方剂量：PTV50.4Gy/28F危及器官限制剂量：-膀胱：<35%的体积接受≥45Gy-直肠：<60%的体积接受≥45Gy-小肠：<30%的体积接受≥40Gy-股骨头：<15%的体积接受≥30Gy

Legend:Red:

Nodal

CTVBlue:

Presacral

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Vaginal/Parametrial

CTV武汉协和医院肿瘤中心赵迎超QualitycategoriesStudy

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year子宫内膜癌的靶区勾画3近距离照射技术：对肿瘤延伸到阴道者，则阴道的全长应用柱状、Delclos施源器或行组织间植入治疗。临床上不能手术而选择单用放疗者，腔内植入放疗时阴道表面剂量为60Gy，且外照射剂量给予20-30Gy时，中线予以铅挡块以保护膀胱和直肠，然后将盆腔野推量至45-50Gy；对于子宫内膜癌术后需要补充内照射的患者，则予以阴道近距离放疗4〜6Gyx2〜3次。Giventheretrospectivenatureandtreatmentheterogeneityofourstudy,weareunabletomakedefinitivetherapyrecommendations.However,sincethemajorityofourpatientsreceivedexternalbeamradiation(45Gyin25fractions)followedbyintracavitaryHDRbrachytherapy(totaldosetopointAof75Gy),toleratedtreatmentwell,andhadagoodoutcome,weconsiderthisareasonablemanagementapproachforthesecompromisedpatients.theCTVforBTincludedtheGTV,entireuterus,cervix,andupper1-2cmofthevagina(Fig.1).AlthoughtheGTVwasidentified,theprescriptiondosewasstilldeliveredtotheCTV.Thirty-eightpatientsweretreatedfrom2007to2013,20receivingBTalonewithamediandoseof37.5Gyinfivetosixfractions.Forcombinedtherapy,medianexternalbeamandBTdoseswere45and25Gyinfourtofivefractions.With15-monthmedianfollowup,the2-yearactuariallocalcontrolandoverallsurvivalwere90.6%and94.4%.NoGrade2e5latetoxicitieswereobserved.MeanCTVD90EQD2forBTaloneandcombi