普外科腹腔镜诊疗技术准入可行性研究报告模板

开展“普外科腹腔镜诊疗技术”项目可行性研究报告申报单位:北安市第一人民医院申报日期:11月24日普外科腹腔镜诊疗技术项目可研性汇报一、医疗机构名称、等级、类别、对应诊疗科目登记情况、对应科室设置情况医疗机构名称:北安市第一人民医院级别:二级甲等类别:国家事业单位、非营利性医院对应诊疗科目登记情况:内科（心血管内科、神经内科、呼吸内科、消化内科）、外科（普外科、神经外科、骨外科、泌尿外科、心胸外科）、传染科（肠道传染病、呼吸道传染病、肝炎专业）、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科（皮肤病专业、性传输疾病专业）、肿瘤科、急诊科、麻醉科、检验科、病理科、医学影像科、中医科、预防保健科、疼痛科、重症医学科、精神卫生科（精神卫生专业）康复医学科、职业病科（职业健康监护专业）对应科室设置情况:内一科（心血管、神经、内分泌）、内二科（呼吸、血液、肿瘤）、内三科（消化、泌尿）、内四科（感染科）、外一科（普外一）、外二科（骨科）、外三科（肛肠、泌尿）、外四科（普外二、公安病房）、外五科（脑外、胸外、心脏外科）、ICU、儿科、妇产科、急诊科、五官科、麻醉科、手术室、血液透析科、、预防保健科、感染控制科、康复科、检验科、输血科、感染性疾病科、彩超室、心电室、脑电室、脑超室、病理室、腔镜室、放射线科、CT、磁共振室、超氧诊疗室、介入诊疗科、药局（中、西、住院）、住院处、心理卫生科、营养配餐室、妇产科门诊、儿科门诊、皮妇科门诊、处理室、120抢救中心、医保科、医保结算科、新农合、疼痛科门诊、中医科科门诊、理疗科门诊、耳鼻喉门诊、口腔门诊、眼科门诊、法鉴门诊、内科门诊（心内、神经、内分泌、呼吸、血液、肿瘤、消化、肾病）外科门诊（心、胸、脑、普外、骨外、烧伤、康复、理疗、泌尿、肛肠）。二、开展该技术项目及意义及实施方案腹腔镜手术是一门新发展起来微创方法,是未来手术方法发展一个肯定趋势。伴随工业制造技术突飞猛进,相关学科融合为开展新技术、新方法奠定了坚定基础,加上医生越来越娴熟操作,使得很多过去开放性手术现在已被腔内手术取而代之,大大增加了手术选择机会。腹腔镜手术有以下优势:1、腹腔镜手术是新微创技术:腹腔镜手术是一门新发展起来微创方法,是未来手术方法发展一个肯定趋势。腹腔镜手术是真正微创手术代表,创伤大为减小,手术过程和术后恢复轻松,痛苦少。2、腹腔镜手术对患者损伤小:腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小,避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔剌激和污染。术中以电切电凝操作为主,对血管先凝后断,止血根本,出血极少,手术结束前冲洗根本,保持腹腔清洁。所以术后肠功效恢复快,可较早进食,又大大降低了术后肠粘连原因。3、腹腔镜手术避免了手术后伤疤:腹壁戳孔替换了腹壁切口,避免了腹壁肌肉、血管和对应神经损伤,术后不会出现腹壁微弱和腹壁切口疝,不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功效,不会因为腹壁神经切断引发对应皮肤麻木。现在,腹腔镜手术金标准是胆囊切除术,不过伴随腹腔镜技术日益完善和腹腔镜医生操作水平提升,几乎全部外科手术都能采取这种手术方法。三、开展腹腔镜手术基础条件、适应症、禁忌症、不良反应、质量控制方法、疗效判定标准、评定方法、与其她医疗技术诊疗同种疾病风险、疗效、费用及疗程比较（一）、中国外应用情况诞生于生于19腹腔镜技术在百余年漫长发展历程中,即使二十世纪五十年代冷光源技术和六十年代半自动气腹机、柱状镜头系统使其不停有所发展,但终因其只能单人独视、难以有目共睹和协同操作而局限于观察、活检诊疗。七八十年代,一些热心于探索腹腔镜技术妇科医生在腹腔镜支架辅助下开始实施妇科腹腔镜手术。其中代表人物KurtSemm于1980年9月在德国基尔成功施行首例腹腔镜阑尾切除术,但仍然没有引发普外医生广泛关注。直至1987年3月,法国里昂妇科医生PhilipeMouret在为一位妇科疾病伴有胆囊结石病人施行腹腔镜附件切除术同时实施了腹腔镜胆囊切除术。巴黎普外医生Dubois受其感召,在动物试验基础上成功地实施36例腹腔镜胆囊切除术后于1989年4月赴美国参会放映其手术录像,在美国外科界尤其是中青年外科医生中引发巨大反响,并快速形成一股世界级腹腔镜浪潮。1990年,这股席卷全球外科新技术革命浪潮在亚洲日本、香港、台湾、印度、新加坡等国家或地域登陆。所以,腹腔镜技术发展史能够概括为:欧洲发芽、美国开花、全球结果。自从20世纪八十年代中后期现代高科技重新武装了古老腹腔镜使其插上了腾飞翅膀,十五年来现代腹腔镜外科突飞猛进、生机勃勃,能够说在二十世纪腹部外科图谱上描述过手术绝大多数都用现代腹腔镜技术进行了探索。现在,正在沿着纵横两个方向稳步发展。纵向发展关键表现在腔镜技术在传统专业领域内不停地由最初单纯切除或单纯重建类手术、向切除和重建类手术、以及颇富挑战性大脏器切除术和肿瘤根治术发展普及。横向发展则关键表现在腹部疾病跨学科联合诊治（腹腔镜联合手术）,以及在没有天然腔隙部位发明腔隙实施微创手术后腹膜腔镜手术和前腹膜腔镜手术。近十年来,更在颈部、腋窝和股部衍生出诊疗甲状腺疾病颈腔镜手术、诊疗乳腺疾病腋腔镜手术和截取大隐静脉或结扎股深浅静脉穿通支股腔镜手术。中国现代腹腔镜外科始于1991年。1991年1月28~29日香港汉字大学钟尚志在广州医学院第一隶属医院举行首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后2月19日,云南曲靖地域医院荀祖武院长独立实施了大陆首例腹腔镜胆囊切除术。同年,在北京、广州、昆明、上海等地十余家医院相继开展了这项新手术。依据相关文件统计分析表明:开展并报道腔镜手术医院约有500家医院,而且大多分布于北京、上海、广州等大城市三级甲等医院和部队中团师级医院。腔镜手术包含到普外、妇科、泌尿科、胸外科等200余种、近20万例次。反应手术质量手术并发症发生率和死亡率与欧美发达国家相近。现在,中国大约有腔镜手术设备~3000套,但独立开展腔镜手术工作医院不足家。在近2万家医院中,普及率不足10%,掌握腹腔镜手术技术外科医生百分比也不足10%。这一点与西方发达国家相比差距显著。（二）、设备与器械1、基础配置:基础设备有摄显像系统（摄像机、摄像头和缆线、监视器）、光源、气腹机、电刀。基础器械有腹腔镜、穿刺套管（4枚以上）、气腹针、电钩、弯分离钳、抓钳、弯剪、冲吸管、持针器、钛夹钳、三叶钳。另外,还有光缆、气腹管、电刀线。如有条件最好配置录象设备（录象机或计算机图象采集系统）方便留存资料。2、选购配置:如需要深入开展工作,可添置超声刀、PK刀、射频刀、力确刀（Ligasure）、热凝刀等电外科设备,以及术中超声检验仪、非气腹装置等。器械方面可添置肠钳等。3、人员配置（1）骨干人员:由科或院领导挂帅,副主任医师或主治医师以上作为技术骨干,再配置若干名稍低年资外科医生组成梯队合理新技术攻关组。（2）辅助人员:关键有专职负责设备维护保养和器械清洗消毒管理技术员或技师,相对固定麻醉师、器械护士、巡回护士等。（三）、腹腔镜临床应用适应症与禁忌症初级手术（成熟定型类）1、腹腔镜胆囊切除术[适应证]1）有症状胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）[禁忌证]1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高压症3）伴有严重出血性疾病、凝血功效障碍4）伴有严重腹腔内感染5）心肺脑肝肾等关键脏器功效严重障碍难以耐受手术及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度怀疑中晚期胆囊癌2、腹腔镜探查术[适应证]1）急腹症方面:腹腔镜探查不仅能对那些临床和基础辅助检验不能明确病情(病因、部位、病变程度)者立刻正确地作出诊疗,而且还能进行对应诊疗处理。2）腹部创伤方面:腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保守诊疗过程中病情反复而血液动力学稳定腹部外伤患者。3）慢性腹痛方面:对于那些经临床、生化、影像学检验等多种非手术手段所难以明确诊疗慢性腹痛,腹腔镜探查术不仅能直接观察、采取病灶活检,而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器内部结构,从而提供愈加客观有力诊疗依据。4）腹腔肿瘤方面:腹腔镜探查与超声诊疗技术联合应用对于那些临床估量已失去根治机会中晚期恶性肿瘤患者比起传统“开-关术”无疑将大大减轻病人创痛,一样能够切取活检、明确诊疗和分期。[禁忌证]1）严反复合性损伤、生命体征不稳;2）难以诊疗凝血功效障碍;3）不能耐受全麻;4）腹腔广泛粘连;5）严重肠梗阻;6）心肺脑肝肾等关键脏器功效不全。3、腹腔镜肝囊肿开窗引流术[手术指征]1）有症状单纯性肝囊肿,直径大于5cm,靠近肝浅表处,单发或多发;2）创伤性肝囊肿;3）囊肿没有与胆管相通表现,无急性感染和出血等并发症。4、腹腔镜阑尾切除术[手术指征]1）怀疑阑尾炎右下腹痛患者,尤其是还未生育女性;2）病态肥胖阑尾炎病人;3）需行其它腹腔镜手术慢性阑尾炎患者;4）常常出差或要到医疗条件差地方去工作慢性阑尾炎患者;5）诊疗明确急、慢性阑尾炎病人主动要求行腹腔镜手术者。6）中级手术（正在成熟类）5、腹腔镜胆管探查术[适应证]1）术前B超、CT、MRCP等影像学检验提醒胆总管增宽(>1cm)、胆管结石;2）术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST;3）术中胆道造影或腹腔镜超声检验确诊有胆管结石。[禁忌证]1）胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌;2）伴有肝门胆管狭窄肝内外胆管结石;3）需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合肝内外胆管结石;4）胆道术后或数次上腹部手术造成腹腔广泛粘连。6、腹腔镜结直肠手术[适应证]1）结直肠良性肿瘤,如巨大宽基地腺瘤、家族性结直肠息肉病等;2）炎性肠道病出现需要外科手术处理并发症;3）早中期结直肠恶性肿瘤;4）其它:肠扭转、肠套叠、巨结肠、结肠无力症、直肠脱垂等。[禁忌症]1）心肺肝肾脑等关键脏器功效不全难以耐受全麻及腹腔镜手术者;2）腹腔内广泛转移恶性肿瘤病人。质量控制方法（四）、质量控制方法1、建立健全各级各类人员岗位责任制。包含科室主任、副主任,主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士,护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员岗位责任制度,职责明确。2、认真落实医疗质量关键制度。如三级查房制度、交接班制度、分级手术制度、术前通知制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度以及定时质量评定制度等,层层把好质量关。必需时可申请湖南省普外腹腔镜诊疗质量控制中心教授会诊或省外教授会诊,以确保病人取得满意疗效。3、建立差错事故登记、严重不良事件讨论和汇报制度以及临床资料借阅工作制度等。4、严格选择适应证,充足做好术前准备,术中遵守操作常规,严格推行无菌操作标准。5、坚持手术、病理追踪制度与随访制度,提升临床诊疗与病理诊疗相符率;随访要有书面统计,资料齐全、真实可靠。6、腹腔镜（普外）诊疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成医疗质控考评小组。并明确1名质量监控员。腹腔镜（普外）手术室工作要求手术室环境质量控制1、人流及物流符合无菌要求,洁污分开。清洗在非限制区进行。2、天天进行空气消毒,且每个月做空气培养,并有统计。3、工作人员着装标准,预防头发、衣服等处菌尘落在手术台上。4、术中关门,阻止无菌手术间以外空气进入。5、限制参观人数,并规范参观行为。6、使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。7、需接台手术时,手术室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。器械清洗灭菌管理1、要求设置专门腔镜器械清洗间,专员清洗,专员管理,责任到人。管理员天天清理器械一次,立刻发觉问题,立刻处理,以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械数量及质量定时检验。2、每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号,方便发生感染时进行追踪调查。3、对腔镜器械灭菌要严格按要求进行,必需达成无菌效果。4、储存无菌器械时要严格按标准进行,存放灭菌腔镜器械无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损,工作人员取放时要洗手。腹腔镜手术后终末消毒处理1、非感染腹腔镜手术术后处理（1）使用过布类送洗衣房集中处理（2）使用过器械先用流动水清洗,然后使用多酶洗液按说明浓度和时间浸泡,再用流动水冲洗或用超声清洗装置清洗去污,然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采取2％戊二醛浸泡10小时,或等离子低温灭菌法灭菌。（3）室内地面采取清水或清洁剂拖地,被体液、血液污染时需用含有效氯500mg/L含氯制剂拖擦。（4）室内空气需每日消毒至无菌状态。接台手术时需立刻进行空气消毒。2、感染腹腔镜手术（乙肝、丙肝、性病、绿脓杆菌等感染）术后处（1）手术间门口挂隔离牌提醒（血液体液隔离）（2）布类用黑色塑料袋单独打包,注明为感染布类,送洗衣房单独处理（3）使用过器械先用含有效氯1000mg/L消毒剂浸泡30分钟。清洗洁净,然后用多酶洗液浸泡,再用流动水冲洗后擦干用等离子低温灭菌或用2％戊二醛浸泡10小时以上。（4）室内地面、物品、墙壁均采取含有效氯1000mg/L含氯消毒剂拖擦,污物桶内均按1:100百分比放置84消毒液进行处理。一次性用物送烧。（5）术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。（6）室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。腹腔镜手术洗手护士工作要求1、术前一天,进行术前访视,了解病人情况,做好心理护理。2、术晨依据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需一次性无菌物品。3、打开无菌包,准备手术所需一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台,备好腹腔镜手术器械,检验各器械性能,发觉性能不良立刻向巡回护士提出并进行更换。4、与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品,整理好器械台,按手术需要标准安排好摆放次序。5、腹腔镜特殊器械准备:采取2％戊二醛浸泡灭菌后器械使用前必需用灭菌注射用水冲洗洁净,采取等离子低温灭菌器械可直接使用。6、亲密配合手术过程,依据手术进程提前准备所需物品,如有特殊需要应提前向巡回护士提出,不能影响手术正常进行。7、妥善保管术中所用器械、纱布和缝针,随时清点纱布、缝针。进入腹腔纱布应做到心中有数,立刻提醒医生拿出或更换。腹腔镜器械做到随时擦洁净,随时检验,避免有损坏。8、妥善保管手术标本,不得遗失。9、手术结束前,与巡回护士共同清点缝针、纱布,对数后方可关闭切口。10、关腹后再次与巡回护士共同清点缝针、纱布。11、手术完成,清洗手术器械,遵守腹腔镜器械清洗步骤（清水冲洗－酶泡－清水冲洗－擦干）,依据手术台次需要消毒腹腔镜器械;若有接台手术,能采取高压灭菌器械采取高压灭菌,不能用高压灭菌器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2％戊二醛浸泡或采取等离子低温灭菌法灭菌。全部器械均可采取等离子低温灭菌法灭菌。12、若为感染手术器械,则遵照感染手术器械处理标准进行手术器械处理。13、再次清点并查对一般器械包数目无误后打包进行灭菌处理。14、有接台手术重新上台配合手术;若没有接台手术,则将腹腔镜器械打油后妥善放置在器械柜内,并清点数目进行登记。15、将器械车清洁处理后送回手术间,整理料理室。腹腔镜手术巡回护士工作要求1、手术前一日需访视病人,了解患者病情、术中要求及特殊准备。2、手术当日备好推车去病房接患者,与病房护士交接患者。查对床号、姓名、性别、年纪、住院号,检验患者术前医嘱是否实施。如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况,检验病人四测及皮肤情况,是否有珍贵物品、金属或导电物品,并在确定患者不属于感染患者后方可将病人接入手术室。3、让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋方可进入手术室。4、依据医嘱进行输液、用药,帮助麻醉。5、将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无疤痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好肌肉丰富处。（如:大腿前后侧,小腿后侧,臀部,腰部）6、将病人机体保持悬浮,用布单隔离,避免与导电物品接触,左手外展与手托上,（幅度<90℃）右手固定在身体右侧缘,并捆好束脚带。7、将手术用仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、气腹机、电刀机,并检验其功效是否完好,吸引器连接管道是否完好,吸引压力是否适宜。8、手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目,并具体统计在手术护理统计单上。9、手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣,安排手术人员就位,打开各仪器设备,接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器、帮助手术人员套好摄像头保护套,清理污物桶,清理手术间地面垃圾。10、保持手术间平静、整齐、有序。监督手术人员无菌操作,管理参观人员,控制参观人员在2人以内,嘱其不要随意走动。发觉参观人员距离无菌手术台<30cm或影响手术操作时,应立刻纠正。11、维护手术间安全,关好手术间内外走道门,一切无关人员不准任意出入手术间。12、亲密注意手术进程,紧密主动配合手术,依据手术需要立刻添加无菌物品,需点数无菌物品添加后应立刻统计在手术护理统计单上。术中严密观察病情改变,保持输液通畅,定时检验并按摩肢体防受压。13、手术结束前与洗手护士查对缝针、纱布数目,确定无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次查对缝针、纱布数目,并完善护理统计单。14、手术切下标本应妥善保管,待家眷看过后方可用福尔马林浸泡送病检,在标本登记本上认真登记。15、帮助麻醉师对病人进行复苏,并护送病人回病房,与病房护士具体交待病情及术中情况,待与病房护士交接清楚后立刻回手术室。16、整理手术间,清理物品,有接台手术时搞好手术间卫生,更换床单、枕套、被套,并进行空气消毒后,方可接下一位患者入室。如有多台次手术,则将感染手术患者安排在最终,术后按感染手术处理。腹腔镜手术器械清洗、消毒、灭菌必需严格根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》实施。（五）、相关胆囊切除术传统开腹术式与腹腔镜术式各项比较:适应证比较:腹腔镜因为受到器械、手术操作熟练程度、手术组人员配合等原因局限,其手术适应证范围较传统开腹术式窄。我们多选择60岁以下,病程较短,症状较轻,B超显示胆囊清楚,考虑胆囊周围无粘连或粘连少、无显著充血水肿、无胆囊积液或有积液但张力不大、胆囊三角解剖清楚,基础疾病不多,能耐受全麻胆囊结石伴慢性胆囊炎或胆囊息肉患者,以增加手术安全性。而开腹术式则不受显著限制,适适用于多种类型胆囊疾病,尤其是胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎,合并胆总管结石需要探查胆总管患者。手术操作比较:腹腔镜术式切口小,创伤轻,因为腔镜含有放大功效,使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清楚,在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便,故术中出血少,手术时间短;而开腹术式采取经右腹直肌或右肋缘下切口,切口通常长约6～12cm,同时拉钩对切口牵拉,故对腹壁肌肉损伤较大,因为胆囊位置较深,在术野显露、手术操作、术中止血等方面都有一定困难,手术时间相比较长。术后诊疗及恢复比较:因为腹腔镜是戳孔进腹,腹壁肌肉损伤小,术后疼痛较轻,患者术后6小时可进流质饮食,第1天可下床活动,这么可使胃肠功效立刻恢复,抗生素使用时间较短,为预防应用一次;开腹术式因为腹壁创口大,术后疼痛较重,患者不愿过早下床活动,肛门排气时间及禁食时间相对较长,为预防切口感染,应用抗生素时间也较长。术后并发症比较:腹腔镜并发症除了开腹术式关键并发症如肝外胆管损伤、胆漏、门静脉和肝动脉损伤、胆囊动脉出血等外,还可能引发以下多个常见并发症:如穿刺不妥引发腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管等损伤,穿刺或电凝操作失误损伤肝脏、胃肠道等脏器,但腔镜手术这些并发症伴随手术操作熟练程度不停提升,会逐步降低。总而言之,腹腔镜与传统开腹手术相比是一个安全可靠手术方法,含有创伤小、出血少、术野清楚、切口美观、术后肠道功效恢复快、住院时间短、患者痛苦少优点,几乎没有开腹术式难以避免如脂肪液化、切口感染、疤痕增生等并发症,必将成为以后胆囊切除术首选术式。（六）、疗效、费用及疗程多年来,含有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点微创外科发展快速,腹腔镜作为微创外科代表,在外科领域被广泛应用,包含很多病种和手术,受到患者欢迎。住院天数3-5天,各病种平均住院诊疗费用为7000-8000元。四、医院开展该项医疗技术含有条件（一）、关键技术人员执业注册、资质、相关履历:姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间杨威男1965.06本科科主任,主任医师临床医学一般外科1988年.史金发男1973.12本科住院医生,副主任医师临床医学一般外科1998年张天宇男1982.05本科住院医生,主治医师临床医学一般外科王桂霞女1972.3本科主任护师护理专业手术室（腹腔镜）1991年陈淑媛女1968.6大专主管护师护理专业手术室（腹腔镜）1985年杨立娜女1988.8本科护师护理专业手术室（腹腔镜）姜微微女1980.9本科主管护师护理专业手术室（腹腔镜）（二）、医疗机构设备、设施其她辅助条件、风险评定及应急预案1、设备:气腹机气腹机冷光源冷光源摄像系统摄像系统显示器显示器电刀等离子电刀JRQ-1桐庐精锐HK-3000XenonSourceYGS-1JRL-1桐庐精锐XIONECH01-D德国US522HD深圳LMD-1410上海LMD-2110MC上海ValleylabSNFo1123398美国OLYMPUSMAJ-1258日本2、设施、其她辅助条件:腹腔镜手术器械低温等离子灭菌国产国产3、腹腔镜技术风险评定及应急预案:风险防范:1、加强业务知识学习。加强普外科内镜技术培训,扎实基础,不停学习对内镜医师选拔,实施严格准入制度、督导制度和规范化培训制度。重视基础训练,严格根据内镜手术分级培训标准进行学习实践。2、严格管理内镜相关手术器械与设备,而且确保设备、器械良好工作状态,要有专员管理,清洗消毒,登记各个设备使用情况,立刻排查器械设备工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械反复使用现象。3、严格掌握内镜手术指征。术前充足评定患者状态,排除手术禁忌证,内镜医师应该在充足评价本身技术水平和所需器械、设备完整性基础上,对患者制订个体化手术方案。特殊体质及合并症患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方法。4、围手术期与患者充足沟通。充足与患者沟通,评定患者心理、身体情况。5、与麻醉医师充足沟通。从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等影响是关重视点。对于耐受能力降低患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体影响降至最低。手术中可能发生风险及并发症及其防治方法:气肿

1、皮下气肿

最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复

脱出;或者手术时间长、

气腹压力过高、

CO2气体渗漏引发。表

现为局部捻发感。术中发觉皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降

低气腹压力,无需其她特殊处理,术后发觉不足皮下气肿亦

无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。

2

、

腹膜外气肿

气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发觉

可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发觉,可取出腹腔

镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管

区,使CO2渗透腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。

3

、大网膜气肿

穿刺针进入过深刺入大网膜所致,极少

是大量气体,也极少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹

部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气

腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下

见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。

4

、纵隔气肿

因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力

过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔经过横膈所致。老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消失、

心音模糊不清、

心功效异

常,甚至发生休克或心跳骤停,可经过影像学确诊。一旦怀疑,应立刻停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防方法是在不影响手术

前提下,合适降低气腹压力和缩短手术时间。

气胸

发生在选择上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、

发绀、

患侧呼吸音减弱、

甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立刻停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状快速缓解,观察即可;如症状加重,

行胸腔闭式引流。气体栓塞

发生率极低,一旦发生却是致命。血管误

注CO2气体可造成气体栓塞甚至死亡。所以,在连接充气装置

前先用注射器回抽看有没有血液是关键安全方法。少许CO2

进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严

重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、

心前区可闻及经典磨

轮样杂音,此时应立刻停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注

射地塞米松,通常可快速缓解。

心肺功效异常

气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些改变无统计学意义,但若患者术前有心肺功效不全,将增加手术危险性。所以,心电图异常、

心功效障碍及肺通气功效障碍较重者,采取腹腔镜手术要慎重,尤其是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。

高碳酸血症和酸中毒

高碳酸血症和酸中毒多在术中监

护发觉,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。

此刻应立刻查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入

腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2经过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,亲密监护患者生命体

征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可深入手术或送患者离开手术室。术后肩痛

一

般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经相关,大约3

～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充足排

出腹腔内CO2气体,而且腹腔内注人300ml0.9%氯化钠液或右旋糖酐40ml加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可降低此并

发症。膈下积血可能是术后肩痛关键原因。损伤包含机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠

管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静脉损伤

在插入气腹针或套管时最易损伤,

多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照

腹壁,确定并指导辅助套管安放可避免损伤。深层腹壁血管通常不能用腹壁透照法确定,熟悉解剖结构异常关键。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,通常将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮

肤切口,游离并结扎出血血管。腹壁血管损伤术中未发觉者,术后可表现为套管穿刺区猛烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、髂血管损伤

因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立刻开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用无损伤线“8”字缝合血管

表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。

3、其她血管损伤

大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或

输卵管系膜小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造

成,也可因气腹针或套管插入损伤。即使出血多,经过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果很好,极少开腹止血。4、肠管损伤

多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。

机械性肠管损伤一旦确诊,立刻行腹腔镜下肠修补,术

后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应立刻剖腹修补。注入0.9%氯化钠液淹没肠管观察有没有气泡产生,

但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管电损伤,存在继发性穿孔可能,穿孔所致化学性和细菌性炎症可引发严重后

果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发烧、心动过速、低血压、腹肌担心和腹部压痛

及反跳痛,移动性浊音不显著。膈下游离气体不能作为肠穿孔

诊疗依据,因为气腹后腹腔内残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,

然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤肠管后吻合,行腹腔

闭式引流,术后使用广谱抗生素。必需时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格根据外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管电损伤是能够避免。5、泌尿道损伤

不管输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见临床表现。但临床上漏尿极难发觉,多数在术后观察,甚至出院随诊中发觉,且出现漏尿症状不尽一致。膀胱机械性损伤原因有:膀胱未排空时穿刺,气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,通常无需特殊处理,术

前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可立刻发觉膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,

同时向膀胱内注入气体,也有利于发觉膀胱穿孔部位。术时一

旦发觉膀胱穿孔,应立刻缝合修补,尿管应保留5～7天。术中未发觉膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以搜集到尿液,或排尿量降低、

血尿、

耻

骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、

膀胱镜检验为最有价值诊疗方法,腹腔渗液生化检验也有利于诊疗。因电凝损伤组织坏

死范围广,此时应切除全部坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管10～14天。6、输尿管损伤

输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为靠近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变,也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎,也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂尿液自输尿管断端溢出可诊疗。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30天行保守诊疗,较大则应立刻吻合,经

膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝扎,应立刻移去线结并检验有没有损伤,如输尿管损伤处靠近膀

胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发烧、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探

查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引发,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。7、皮肤电灼伤

腹腔镜手术电损伤占手术并发症

10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特

别是使用单极电凝时。大多数情况可经过换药于半月至1月

内痊愈。8、神经损伤常见膀胱截石位压迫

窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过分外展和髋关节过分扭转还可引发股神经或坐骨神经

及其分支损伤。上肢过分外展加上肩托压迫可致臂丛神经

损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤

部位和程度,但大多需3～6月,可加以理疗和针灸促恢复。但严重臂丛神经损伤是难以恢复。神经损伤应重视预防,

使用合乎要求手术床,将患者置于合适舒适体位,损伤是完全能够避免。出

血1、术中出血

常因血管损伤或切开组织止血不根本所致。

如发生出血应快速找到出血点并止血,通常采取电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立刻转开腹止血。预防关键在

于穿刺避开血管,以及切割前充足电凝血管。优异手术器械

可在切割同时有效止血,如PK刀。2、术后残端出血

常因为血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原

来不出血创面出血。依据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、

腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应立刻手术止血,以剖腹为佳,必需时输血。所以,在手术结束时,尤其在停止气腹后,应仔细检验残端及创面是否

出血。术后使用止血药,可降低小创面出血危险。术后常见并发症

1

、术后恶心、

呕吐

大多数患者可耐受。必需术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地诊疗术后恶心、

呕吐。

2

、术后腹胀

排除脏器损伤原因外,关键与腹腔内残留气

体及麻醉后肠功效未完全恢复相关。手术结束时尽可能排空腹

腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者心理压力,激励多

翻身,并尽早下床活动。

3

、术后感染

腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹

腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手

术时尽可能避免无须要阑尾切除。对任何腹腔内感染病灶,

术毕给予含抗生素0.9%氯化钠液根本冲洗腹腔,术后放置引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流

管,如超出20ml则合适延长拔管时间。腹壁切口感染原因

为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,

切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上原因及预防性使用抗生素,可大大降低腹壁切口感染。

4

、下肢静脉淤血和血栓形成

危险原因包含气腹、

高碳酸

血症带来高凝状态。手术时间超出1小时者,发生下肢静脉血栓形成可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检验可确诊。给予溶栓