医学资料 2019妊娠期甲亢指南解读学习课件

妊娠与甲状腺疾病

陈菲晋城市人民医院产科甲状腺功能亢进症的概念甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism，简称甲亢）：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。强调甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症的概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现，以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用甲状腺激素。妊娠期甲状腺毒症

患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。

主要病因Graves’病合并妊娠妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）

85%

10%占比hCG相关性甲亢

1、主要发生于妊娠前半期，呈一过性；

2、妊娠8-10周发病，出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状。3、比GD更易引起高甲状腺素血症，FT4和TT4升高，TSH降低或检测不到，甲状腺自身抗体阴性。

4、本病与妊娠剧吐相关。

5、需要与GD鉴别。如后者有甲状腺肿大、眼球突出、胫前水肿、TRAb+等；GTT—临床特点

1、对症支持治疗为主

a.高代谢症状明显者，可短期、小剂量使用β受体阻滞剂;

b.合并妊娠剧吐者，控制呕吐，纠正脱水，维持水、电解质紊乱。

2、不建议使用ATD

T4可于妊娠14-18周可恢复正常，且妊娠早期使用ATD增加致畸形风险！3、每1-2周监测甲状腺功能GTT—治疗妊娠合并Graves’病GD对于母儿的影响主要来自ATD和TRAb，而T3、T4虽可通过胎盘，但由于胎盘的灭活作用，含量极低！母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％

新生儿生后一过性中枢性甲减

孕前管理ATD治疗、I131治疗和甲状腺手术各有利弊，应与每一位计划妊娠的患者共同探讨治疗方案。如果患者选择手术切除或I131治疗，要注意以下几点：①患者TRAb高滴度，计划在2年内妊娠者，应当选择甲状腺手术切除。②I131治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免对胎儿的辐射作用。③甲状腺手术或I131治疗后6个月再妊娠，目的是使甲状腺功能正常且稳定。如果患者选择ATD治疗，建议计划妊娠期停用MMI，改用PTU。计划怀孕的患者孕前需维持甲状腺功能正常并平稳！（即在治疗方案不变的情况下，2次间隔至少1个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。）孕期管理—药物选择ATD药物的致畸作用（week6-10）

MMIVSPTU发生率3-4%2-3%

严重程度较重较轻

常用的ATD有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告，主要是皮肤发育不全和“MMI相关的胚胎病”，包括鼻后孔闭锁、食管闭锁、颜面畸形等。妊娠前和妊娠早期优先选择PTU孕期管理—药物选择

B受体阻滞剂，例如普萘洛尔20~30mg/d，Q6-8H/次，对控制甲亢高代谢症状有帮助。

长期应用与胎儿生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时应权衡利弊。

除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢，不推荐ATD和LT4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲状腺肿和甲减。孕期管理—如何调整ATD治疗

正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD（尽量在致畸关键期6-10周之前停药）并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT4水平决定是否用药。（推荐级别A）a.有些患者在确诊妊娠后，可以停用ATD。综合评估（推荐级别C）。b.停药后，如果FT4正常或接近正常，可以继续停药，但需要定期检测。（推荐级别C）。c.有些患者停药后，甲亢症状加重，FT4或TT4、T3升高明显，建议继续应用ATD。妊娠早期优先选择PTU，MMI为二线选择（推荐级别A）。d.既往应用MMI的妊娠妇女，若在妊娠早期需要继续治疗，如可以应用PTU，应该尽快转换成PTU。MMI和PTU的剂量转化比例为1:(10-20)(推荐级别B）。e.如果在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，妊娠中、晚期是否将PTU转换为MMI没有明确推荐（推荐级别C）。孕期管理—控制目标和监测频率

ATD、TRAb和母体甲状腺激素均可以通过胎盘屏障。当妊娠20周胎儿甲状腺建立自主功能后，ATD和TRAb会作用到胎儿甲状腺。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小有效剂量的ATD实现控制目标，即妊娠妇女血清FT4或TT4水平接近或者轻度高于参考范围上限。

妊娠期应用ATD治疗的妇女，建议FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1-2周检测1次，妊娠中、晚期每2-4周检测1次，达到目标值后每4-6周检测1次。（从自然病程看，GD在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善。症状加重常发生于分娩后）孕期管理—TRAb滴度测定

TRAb是GD活动的主要标志，TRAb滴度升高提示可能发生胎儿/新生儿甲亢、甲减（包括中枢性甲减）。

既往应用过放射性碘治疗、或手术治疗、或正在应用ATD治疗的GD妊娠妇女，在妊娠早期检测血清TRAb（推荐级别A）。

a.如果妊娠早期血清TRAb阴性，妊娠期间不需要再次检测（推荐级别B）。

b.如果妊娠早期血清TRAb升高，建议在妊娠18-22周再次检测（推荐级别A）。c.如果妊娠18-22周时血清TRAb升高或开始应用ATD，在妊娠晚期需再次检测TRAb，以评