追踪方法学在护理管理中的应用李秀云主任课件

2025/3/111

追踪方法学在护理管理中的应用

同济医院李秀云

2021.9.11武汉

2025/3/1112025/3/1122025/3/113追踪方法案例分析追踪方法的概念一三四

追踪方法关注要点二追踪方法的实施2025/3/1132025/3/114一、追踪方法的概念

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追踪方法学是JCI评鉴2006年导入的一种新的评价方法，强调以病人为中心的追踪概念，“以患者为中心〞是质量的核心；“患者平安〞是永恒的关注点，通过患者的就医过程，。重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足病人的医疗需要，所提供的医疗质量和平安是否到达高标准的要求最终使病人获得优质医疗和护理效劳，是一种具有科学性、先进性、实用性过程管理方法。2025/3/1152025/3/1162004美国医疗机构评审联合委员会〔JCAHO〕提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径〞，突出评价程序要聚焦于患者平安和质量的操作标准。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCIA。2025/3/1162025/3/117从2021年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法学应用的比例从旧版规定的30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市15家医院通过JCIA〔目前已近20所医院〕2025/3/1172025/3/1182025/3/1182025/3/119

追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的评价者使用科学的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗效劳品质。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或多个病情较复杂的病人，然后评价者再沿着病人接受过诊疗与效劳的科室进行追踪访查，同时从病人的角度实地了解效劳流程与效果，以确认病人的平安、权利及隐私是否真正受到保障。

2025/3/1192025/3/1110由评价者与员工、病人的交流、医疗记录、评价者观察等构成的动态现场追踪过程可以全面描述医院的效劳流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看〞到治疗、效劳过程，然后全面分析供治疗、护理、效劳的医院的整体状况。2025/3/11102025/3/1111

追踪方法分类1、病人追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式〔多子系统〕2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖式〔子系统〕旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质量改进环境平安设备平安3、个案追踪与系统追踪结合灵活应用2025/3/11112025/3/1112二、追踪方法的实施2025/3/11132025/3/11131.正确识别患者2.改进有效沟通3.改善高警示用药平安4.确保手术部位正、操作正确、患者正确5.减少医疗相关感染的风险6.减少患者跌倒所致伤害平安目标——优先关注2025/3/11142025/3/1114核对制度团队与沟通手术管理院感管理药品管理应急管理不良事件管理患者权益1.确立查对制度，识别患者身份2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求5.特殊药物的管理，提高用药平安6.临床“危急值〞报告制度7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.防范与减少压疮发生9.妥善处理医疗平安〔不良〕事件10.患者参与医疗平安平安目标——优先关注2025/3/1115

1.患者身份辨识：

–统一的患者身份辨识方法

–特殊患者的辨识：

–输血患者的辨识2.口头医嘱/危急值报告接受程序：

–抢救等紧急情况下不适合记录过程，制度应有其他可行方案。

2025/3/1115重点问题追踪2025/3/11163.高危药品管理：–高危药品–高浓度电解质4.手术/侵入性操作的标记和平安核查：–手术标记–手术平安核查5.手卫生：–明确洗手时机–手卫生的依从性2025/3/1117

6.关注交接环节急诊患者转入院，急诊与病区的交接病区与监护室、手术室、临床检查室等交接病区与放射科、超声科等检查科室交接确保患者在医院各个部门接受的效劳是连续、协调、平安科与科之间的交接班与班之间的交接2025/3/111818

内容方法品质核心目的个案追踪重点

患者就医流程跟随患者个案

评估医院的治疗服务活动是否符合标准保证患者诊疗的连续性、同质性患者权利、隐私，就医过程患者平安个案追踪重点

三、追踪方法案例分析2025/3/11192025/3/1120

多重耐药菌管理追踪

追踪地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、感染科。追踪内容：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告是否及时反响到医务人员。临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。追踪方法：

①查看重症监护室或临床科室，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节。②查看院感科对多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。③有医院感染管理部门、微生物实验室〔检验部门〕、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。④查看微生物实验室对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告.隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

四、追踪方法的关注要点2025/3/11212025/3/1122

建立入院初始评估单查阅医嘱查阅医疗护理记录单查阅医疗护理方案单

个案追踪---关注点12025/3/1123

各类知情同意书查阅健康教育转科、转院评估出院方案

个案追踪---关注点2工作质量(护理)

〔一〕呼吸机相关性肺炎〔VAP〕发生率‰。〔二〕中心静脉导管相关性血行性感染率‰。〔三〕导尿管相关的泌尿系感染率‰。〔四〕住院患者压疮发生率及严重程度(五)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

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入院后有无工作人员告知您的权利和义务当您对照护、效劳有抱怨时，有何投诉途径您多久能见到您的主管医护人员有无医护人员告知您疾病/饮食/康复本卷须知有无告知您用药的目的、本卷须知等您认为医院哪些方面是需要改进的问题

追踪访谈患者的问题2025/3/1126

重要的医疗护理工作是否落实、是否达标跨部门之间交接过程中平安情况不同部门医疗护理之间的配合及协调情况医疗护理过程中的潜在问题和风险

个案追踪----评价重点2025/3/1127追踪可以使评价者通过以病人的角度“看〞到治疗、效劳过程，然后全面分析提供治疗、护理、效劳的医院整体情况2025/3/11272025/3/1128追踪法

追踪护士到每个病人追踪护士到每一个护理工作环节追踪每一位病人到整个流程追踪到每一项工作到整个流程

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