2026年医院感染预防制度

2026年医院感染预防制度本制度适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、医联体合作单位及第三方驻场服务机构）2026年度医院感染预防与控制全流程管理，所有涉及医疗服务、后勤保障、行政运维的在岗人员及就诊患者、陪护人员、探视人员均需严格遵守本制度相关要求。一、组织管理与责任体系（一）三级感控网络架构建立“医院感染管理委员会—临床科室感控小组—岗位感控监督员”三级感控责任网络。医院感染管理委员会由医疗机构主要负责人任主任委员，分管医疗、后勤的副院长任副主任委员，成员涵盖感控科、医务科、护理部、检验科、药学部、总务科、设备科、信息科、临床各科室及第三方驻场机构负责人，每季度召开1次工作会议，审议年度感控目标、防控方案及风险评估报告，遇重大暴发事件随时召开专题会议。临床科室感控小组由科主任任组长，护士长任副组长，配备专职感控医生、感控护士各1名，重症医学科、感染性疾病科、血液透析室等重点科室可增配1-2名感控护士，负责科室日常感控措施落实、人员培训、病例上报及风险排查。各诊疗岗位设置1名感控监督员，由高年资医护人员兼任，负责监督本班次手卫生、消毒隔离、个人防护等措施落地。（二）人员配置标准三级医疗机构按每200张实际开放床位至少配备1名专职感控医师、每150张实际开放床位至少配备1名专职感控护士，感控专职人员中具有副高级及以上职称的比例不低于30%；二级医疗机构按每250张实际开放床位至少配备1名专职感控人员；基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）至少配备1名专职或兼职感控人员；所有感控专职人员需经省级以上感控专项培训并考核合格，持证上岗。（三）各方责任界定医疗机构主要负责人为感控工作第一责任人，对全院感控工作负总责；分管副院长负直接领导责任；感控科负责制度制定、监测督导、培训考核、暴发处置等日常管理；临床科室负责人为科室感控第一责任人，负责科室感控措施落实；第三方驻场机构（保洁、保安、陪护、后勤维修、第三方检验、配送等）纳入全院感控统一管理，其感控责任由派驻机构与医疗机构共同承担，感控培训、考核、日常监督由医疗机构感控科统筹，考核不合格人员立即清退。二、基础感控核心措施（一）手卫生管理严格落实手卫生“五个时刻”要求，2026年度全院医务人员手卫生依从性≥95%，操作正确率≥98%；保洁、陪护等后勤及第三方人员手卫生依从性≥90%，正确率≥95%。手卫生设施配置标准：重症医学科（ICU）、新生儿重症监护室（NICU）、感染性疾病科、手术室、产房、新生儿室、血液透析室、内镜中心、急诊抢救室等重点科室每床单元配备1台床旁速干手消毒剂dispenser，普通病区每2张病床配备1台，公共诊疗区域每10平方米设置1个速干手消毒剂点位；所有诊疗区域均配备非手触式水龙头、洗手液、干手设施，洗手池旁张贴统一的手卫生操作流程图。监测方式：重点科室实现AI视觉手卫生监测全覆盖，非重点科室覆盖率不低于60%，监测数据自动上传感控管理系统，每月公示各科室手卫生依从性排名，排名后三位的科室扣减当月绩效0.5%-1%。（二）消毒灭菌管理严格执行“清洁—消毒—灭菌”分级处置原则，进入人体无菌组织、器官的诊疗器械必须达到灭菌水平，接触完整黏膜的诊疗器械必须达到高水平消毒标准，接触完整皮肤的诊疗器械必须达到中水平或低水平消毒标准。高压蒸汽灭菌物理监测每锅次进行，化学监测每包外贴、包内放化学指示物，生物监测每周开展1次；植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，紧急情况下可凭第五类化学指示物合格结果提前放行，24小时内追补生物监测结果，不合格的立即启动召回程序。低温灭菌（环氧乙烷、过氧化氢等离子体）每批次进行生物监测，合格后方可使用。环境消毒执行“精准消毒、避免过度”要求：普通诊疗区域每日清洁消毒2次，采用500mg/L有效氯含氯消毒剂擦拭高频接触物体表面；感染性疾病科、发热门诊、隔离病区每日消毒3次，采用1000mg/L有效氯含氯消毒剂；多重耐药菌感染/定植患者病房每日消毒2次，采用1000mg/L-2000mg/L有效氯含氯消毒剂，污染时随时消毒。环境卫生学监测：重点科室每月开展空气、物体表面、医务人员手卫生监测，合格率需达100%；普通病区每季度开展监测，合格率≥98%；消毒灭菌效果监测合格率需达100%，不合格的立即停用，查找原因并整改。所有消毒产品需由总务科统一采购，感控科审核生产企业卫生许可证、产品备案凭证/卫生许可批件、检验报告等资质，严禁使用无资质消毒产品。（三）隔离预防管理落实“标准预防+额外预防”原则，标准预防覆盖所有就诊患者及诊疗活动全流程，包括手卫生、正确使用个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、诊疗器械清洁消毒、环境清洁消毒、安全注射、医疗废物规范处置等。额外预防按传播途径分为三类：接触隔离（蓝色标识）适用于多重耐药菌感染、肠道感染、皮肤感染等经接触传播的疾病；飞沫隔离（黄色标识）适用于流感、新冠病毒感染、百日咳等经飞沫传播的疾病；空气隔离（红色标识）适用于肺结核、麻疹、水痘等经空气传播的疾病。隔离患者尽量单间安置，同种病原体感染患者可同室安置，隔离房间门口悬挂对应标识，患者所需物品专人专用，离开隔离房间需采取相应防护措施。严禁将感染性疾病患者与留置导管、有开放伤口、免疫低下的高危患者安置于同一病房。三、重点环节感染防控（一）侵入性操作相关感染防控严格掌握侵入性操作适应症，落实“非必要不置管、置管后每日评估、尽早拔管”原则，2026年度三大导管相关感染控制目标为：呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤0.5‰，中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）发生率≤0.3‰，导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发生率≤0.4‰。具体防控要求：中心静脉导管置管首选锁骨下静脉，避免股静脉，置管时采取最大化无菌屏障（戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌单），置管部位敷料每7天更换1次，渗血、渗液时随时更换，每日评估导管留置必要性，非必须的尽早拔除。呼吸机辅助通气患者床头抬高30°-45°，每日实施唤醒试验并评估拔管指征，成人采用0.12%-0.2%氯己定溶液每6小时进行1次口腔护理，儿童根据年龄选择合适的口腔护理方案，避免不必要的镇静，冷凝水及时倾倒，严禁直接倾倒于地面。导尿管留置严格掌握适应症，采用密闭式引流系统，保持引流袋低于膀胱水平，每日评估拔管必要性，非治疗必须的导尿管24小时内拔除，严禁常规膀胱冲洗。（二）血液安全与输注相关感染防控严格执行输血前双人核查制度，输血前由两名医务人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、交叉配血结果、血液制品种类、剂量、有效期等信息，确认无误后方可输注。血液制品储存严格执行温度要求：悬浮红细胞储存温度为2℃-6℃，血小板储存温度为20℃-24℃并持续振荡，新鲜冰冻血浆储存温度为-20℃以下。输血过程中严密观察患者反应，出现发热、皮疹、呼吸困难等输血反应立即停止输血，保留剩余血液制品并送检，同时按流程上报。所有供血来源必须为正规血站供应，严禁非法采血、自采自供。输注药品、药液严格执行无菌操作，现配现用，开启后的无菌药液有效期不超过2小时，溶媒开启后有效期不超过24小时。（三）医疗废物与污水管理严格分类收集医疗废物，感染性废物装入黄色专用包装袋，损伤性废物装入防刺穿的黄色专用锐器盒，锐器盒装满3/4时立即封口，严禁超量存放、针头回套针帽。医疗废物交接实行双人核对制度，科室与医疗废物暂存点、暂存点与处置单位交接时均需核对废物种类、重量、数量、交接时间，双方签字确认，登记记录保存3年。医疗废物暂存点设置远离诊疗区、食堂、生活垃圾站，具备防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防雨淋设施，每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒，暂存时间不超过48小时。医疗机构污水处理站需确保24小时正常运行，出水水质符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）要求，每日监测粪大肠菌群数、总余氯，每月开展全指标检测，检测合格率需达100%，检测记录保存3年。四、重点部门感控标准（一）手术部（室）按洁净等级分为百级、千级、万级，对应不同级别手术需求，洁净手术室空气质量每月监测1次，沉降菌浓度标准为：百级≤0.2cfu/30min·φ90mm皿，千级≤0.75cfu/30min·φ90mm皿，万级≤2cfu/30min·φ90mm皿，不合格的立即停用整改。进入手术部人员必须更换洗手衣、戴医用外科口罩、帽子，外出时更换外出衣、外出鞋，手术人员术前严格执行外科手消毒，合格率需达100%。手术器械、敷料由消毒供应中心集中处置，严禁手术室自行清洗灭菌。连台手术之间需进行30分钟以上的空气与物体表面消毒，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例≤10%，给药时间为术前0.5-1小时，术后用药时间不超过24小时。（二）重症医学科实行24小时门禁管理，严格限制探视人数及时间，探视时间固定为每日15:00-16:00，每次每床探视人数不超过2人，探视人员需佩戴医用外科口罩、执行手卫生，接触隔离患者需穿隔离衣、戴手套。患者安置实行分区管理，感染患者与非感染患者分区域安置，多重耐药菌感染患者单独安置。医护人员实行弹性排班，避免过度劳累，患有呼吸道感染、腹泻等传染性疾病的人员严禁进入ICU工作。（三）血液净化中心实行分区管理，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等血液传播疾病患者分区透析，使用专用透析机及器械，严禁交叉使用。透析液细菌培养、内毒素检测每月开展1次，合格率需达100%；复用透析器严格执行国家规范，复用次数不超过5次，每次复用前进行破膜试验、容量检测，不合格的立即报废。透析患者每6个月筛查一次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病，新入透析患者首次透析前必须完成上述病原体筛查。（四）内镜诊疗中心严格执行“一人一镜一洗消”制度，胃镜、肠镜、支气管镜等软式内镜采用高水平消毒，宫腔镜、腹腔镜等硬式内镜采用灭菌处理。内镜洗消严格遵循“侧漏—清洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥”流程，自动清洗消毒机每日使用前进行消毒效果监测，合格后方可使用。消毒后的软式内镜每季度开展生物学监测，灭菌内镜每月开展监测，合格率需达100%。（五）发热门诊/感染性疾病科实行平急结合管理，设置独立的三区两通道（清洁区、潜在污染区、污染区，医务人员通道、患者通道），配备独立的挂号、收费、检验、检查、取药、留观区域，所有发热伴呼吸道症状患者均需开展常见呼吸道病原体（新冠病毒、流感病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等）筛查，筛查结果未出前患者需留观于独立诊区，不得随意流动。工作人员进入污染区需穿戴医用防护口罩、帽子、护目镜/面屏、防护服、手套、鞋套，严格执行区域进出流程，严禁穿戴防护用品进入清洁区。五、重点人群与耐药菌防控（一）重点人群感控措施对65岁以上老年患者、1岁以下婴幼儿、孕产妇、肿瘤放化疗患者、器官移植患者、血液系统疾病患者、长期使用免疫抑制剂患者等免疫低下高危人群，实行重点感控管理。高危患者尽量安置于单人病房，减少不必要的人员接触，病房每日通风2次，每次不少于30分钟，定期空气消毒；医务人员接触患者前严格执行手卫生、戴医用外科口罩，患有传染性疾病的人员不得诊疗护理高危患者；患者出院后进行彻底终末消毒。对住院超过7天的老年患者、长期卧床患者，落实压疮、坠积性肺炎防控措施，每2小时翻身拍背1次，保持皮肤清洁干燥。（二）抗菌药物合理应用管控2026年度抗菌药物控制目标为：住院患者抗菌药物使用率≤50%，门诊患者抗菌药物使用率≤10%，急诊患者抗菌药物使用率≤20%，抗菌药物使用强度≤35DDDs/百人天，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥60%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率≥90%。落实抗菌药物分级管理制度，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称开具，限制使用级由主治医师及以上开具，特殊使用级由副主任医师及以上开具，且需经感染科或临床药师会诊同意后方可使用。感控科联合药学部每月抽查不少于10%的出院病历，对不合理使用抗菌药物的科室及个人进行通报批评并扣罚绩效。（三）多重耐药菌（MDRO）全流程防控2026年度MDRO控制目标为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）临床分离率≤8%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）临床分离率≤15%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）临床分离率≤5%，耐万古霉素肠球菌（VRE）临床分离率≤1%。落实主动筛查制度，对ICU、NICU、血液科、老年病科、器官移植科、呼吸与危重症医学科等重点科室的新入院患者、转入患者、住院时间≥7天患者、近期使用过3代及以上头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物患者，开展CRE、MRSA、VRE等主动筛查，高风险患者每周筛查1次。发现MDRO感染或定植患者，立即启动接触隔离，单间或同病种安置，病房门口悬挂蓝色接触隔离标识，患者所用血压计、听诊器、体温计等物品专人专用，医护人员接触患者前需戴手套、穿隔离衣，离开病房前脱卸防护用品并执行手卫生；病房内高频接触物体表面每日用1000mg/L-2000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，患者出院后进行终末消毒。建立MDRO多学科会诊机制，对CRE、CRAB等高度耐药菌感染患者，由感控科、感染病科、临床科室、药学部、检验科联合会诊，制定个体化治疗方案，减少传播风险。六、医院感染暴发应急处置明确暴发分级：7天内同一科室或同一诊疗区域出现3例及以上同种同源疑似医院感染病例，为疑似医院感染暴发；出现5例及以上确诊病例或出现1例及以上死亡病例，为较大医院感染暴发；出现10例及以上确诊病例或发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病医院感染，为重大医院感染暴发。处置流程：临床科室发现3例及以上同种同源感染病例，第一时间上报感控科，感控科2小时内到达现场开展流行病学调查，核实诊断；疑似暴发的，立即启动科室级应急响应，落实隔离患者、强化消毒、主动筛查、减少不必要侵入性操作等措施；确认暴发的，立即上报院感委员会及属地卫生健康行政部门，启动院级应急响应，统筹调配人员、物资，开展传染源排查、传播途径管控、密切接触者筛查等工作。应急响应期间，感控科每日发布暴发处置进展，对新增病例实行“日报告、零报告”。应急响应解除条件：末例医院感染病例发生后14天内无新发病例，经专家组评估确认传播风险消除，可解除应急响应。暴发处置结束后7日内，感控科组织完成复盘分析，查找制度漏洞、薄弱环节，制定整改措施，组织全院培训，防止同类事件再次发生。七、职业暴露与医务人员健康管理医疗机构需储备足量个人防护用品，储备量满足30天满负荷运转需求，包括医用外科口罩、医用防护口罩、防护服、隔离衣、乳胶手套、护目镜、防护面屏、鞋套等，按效期分类存放，定期盘点，及时补充。职业暴露处置流程：锐器伤发生后，立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，用流动水和肥皂水反复冲洗至少5分钟，再用75%酒精或0.5%碘伏消毒并包扎；黏膜暴露的，用大量生理盐水反复冲洗暴露黏膜至少10分钟。暴露处置完成后，立即上报科室感控小组及感控科，24小时内完成职业暴露系统上报，感控科根据暴露源类型、暴露级别评估风险，指导后续预防性用药及随访。乙肝暴露随访期为暴露后1个月、3个月、6个月；丙肝暴露随访期为暴露后3个月、6个月、9个月；艾滋病暴露预防性用药需在暴露后2小时内启动，最迟不超过72小时，用药疗程28天，随访期为暴露后4周、8周、12周、6个月。医务人员健康管理：每年组织至少1次全员健康体检，重点科室（感染性疾病科、发热门诊、ICU、手术室、产房、血液透析室、新生儿室）每年2次，建立个人健康档案，患有传染性疾病的医务人员立即调离临床诊疗岗位，治愈后方可申请返岗。八、信息化与智能化支撑建设一体化感控管理信息系统，实现与HIS、EMR、LIS、PACS、护理系统、手术麻醉系统、消毒供应系统、手卫生监测系统的数据互联互通，自动采集患者体温、血常规、炎症指标、抗菌药物使用、病原学检测、手术操作、侵入性导管留置等数据，建立医院感染预警模型，自动识别疑似医院感染病例，实时推送感控科核查，2026年实现医院感染病例自动预警覆盖率100%，上报准确率≥98%，漏报率≤2%。建立消毒灭菌全流程追溯系统，所有消毒灭菌物品赋予唯一识别码，实现回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放、使用全环节可追溯，一旦发生消毒灭菌不合格事件，可在1小时内完成所有涉事物品的追溯与召回。重点科室配备AI智能感控监测设备，实现手卫生依从性、个人防护用品穿戴、隔离措施落实的自动识别与数据统计，替代人工监测，提高监测效率与准确性。推广使用消毒机器人、空气净化设备等智能化感控设备，提高环境消毒的规范性与均一性，消毒数据自动上传感控系统，可查询、可追溯。九、培训考核与监督问责实行分层分类感控培训制度：院级培训每年组织全员感控培训不少于2次，每次不少于4学时，内容涵盖基础感控知识、暴发应急处置、最新感控规范等；新职工岗前培训感控内容不少于8学时，考核合格