临床慢性肾脏病治疗常用药物作用机制、用法用量、不良反应及禁忌症

临床慢性肾脏病治疗常用药物作用机制、用法用量、不良反应及禁忌症对于慢性肾脏病（CKD）患者，应采取综合管理措施以延缓CKD的进展，在生活方式干预的基础上选择循证证据充分的药物进行治疗。常用药物包括：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、非奈利酮和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等。ACEI/ARB作用机制：ACEI/ARB可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少血管紧张素Ⅱ，降低肾小球内压，改善高滤过，从而减少尿蛋白，发挥控制血压并保护肾脏的作用。适用情况：UACR在30～300mg/g的糖尿病患者推荐使用ACEI或ARB；UACR＞300mg/g时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。用法用量：主要不良反应：ACEI可引发刺激性干咳。ACEI或ARB可引起皮疹、低血压等，偶见血管神经性水肿及味觉障碍，长期应用可能导致高血钾。禁忌证：绝对禁忌证为过敏、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、单肾肾动脉狭窄；相对禁忌证为没有可靠避孕措施的潜在育龄期女性。注意事项：eGFR＜45mL/min/1.73m²者宜从小剂量开始；初始应用或加量时，应在1～2周监测GFR和血清钾浓度。若血肌酐较基线值上升幅度＜30%，可继续使用；若超过基线水平30%，应及时停药并寻找原因；血清钾高时加用利尿剂或口服降钾剂；eGFR＜30mL/min/1.73m²时仍具有肾脏保护作用，不一定需要停药。SGLT-2抑制剂作用机制：阻断肾脏中的SGLT-2转运蛋白，减少葡萄糖重吸收，降低血糖；减轻肾小管对钠的重吸收，降低肾小球滤过压力，有助于减少蛋白尿，延缓肾脏病进展。适用情况：合并2型糖尿病且eGFR≥20mL/min/1.73m²的CKD患者；eGFR≥20mL/min/1.73m²且ACR≥200mg/g，或心力衰竭（无论白蛋白尿水平如何）CKD成人患者；eGFR20～45mL/min/1.73m²且尿ACR＜200mg/g的成人患者。用法用量：主要不良反应：泌尿道感染、生殖器真菌感染、急性肾损伤、骨折、正常血糖酮症酸中毒、血容量不足、Fournier坏疽和截肢。禁忌证：过敏，严重肾功能损害、终末期肾病或透析患者。注意事项：在启动SGLT-2抑制剂治疗初期可出现GFR暂时性下降，但大多数情况下不必进行常规肾功能监测，除非是高危人群，例如既往有急性肾损伤或循环衰竭风险者；若GFR较基线值降低幅度＜25%，可继续使用；若超过基线水平25%，停用后应在肾功能恢复后重新开始治疗；用利尿剂或有循环容量衰竭风险的患者，在启动SGLT-2抑制剂治疗时可能需要更密切的监测，并调整利尿剂剂量。对于1型糖尿病、肾移植、正在使用大剂量激素或免疫抑制剂、大量白蛋白尿（ACR≥5000mg/g）或多囊肾的CKD患者，目前无循证证据支持，建议评估使用SGLT-2抑制剂的潜在风险和获益。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮作用机制：抑制肾脏盐皮质激素受体，减少钠和水的重吸收，降低血压和肾脏负担，并有助于减少蛋白尿。适用情况：2024KDIGO指南建议用于eGFR＞25mL/min/1.73m²、血清钾浓度正常、接受最大耐受剂量RASi后仍然存在白蛋白尿(＞30mg/g）的2型糖尿病成人患者。用法用量：建议选择已证实具有肾脏或心血管获益的非甾体类MRA，如非奈利酮。需根据eGFR确定起始剂量；目标剂量为20mgqd，并在开始治疗后4周内检测血清钾，并根据血钾水平调整剂量。▼起始剂量▼

剂量调整主要不良反应：高钾血症、低钠血症、低血压、瘙痒、肾小球滤过率降低。禁忌证：禁用于正在接受CYP3A4强效抑制剂（如伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、奈非那韦、考比司他、克拉霉素、台历霉素、奈法唑酮）联合治疗的患者、肾上腺皮质功能不全的患者。注意事项：高钾血症的危险因素包括低eGFR、血清钾水平较高以及既往发生过高钾血症，对于此类患者应考虑进行更为频繁的监测。非奈利酮不应与保钾利尿剂（如阿米洛利、氨苯蝶啶）或其他MRA联合使用，不应使用葡萄柚或饮用葡萄柚汁。重度肝功能损害患者不应开始非奈利酮治疗；进展至终末期肾病（eGFR＜15mL/min/1.73m²）的患者应停止使用非奈利酮。ARNI沙库巴曲缬沙坦作用机制：同时抑制RAAS系统和增强利钠肽系统，发挥全面的降压效应。适用情况：目前，沙库巴曲缬沙坦获批用于治疗射血分数降低的慢性心力衰竭患者以及原发性高血压患者，研究表明其在心力衰竭和慢性肾脏病患者中具有潜在的肾脏保护作用，指南推荐其用于伴有心力衰竭或伴有高血压的非透析CKD患者和维持性透析患者。用法用量：主要不良反应：血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症。禁忌证：禁止与ACEI合用；禁用于存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者；禁用于遗传性或特发性血管性水肿的患者；在2型糖尿病患者中，禁与阿利吉仑合用；禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；禁用于中期和晚期妊娠患者。注意事项：必须在ACEI末次给药36小时之后才能开始应用沙库巴曲缬沙坦；如果停止沙库巴曲缬沙坦治疗，必须在沙库巴曲缬沙坦末次给药36小时之后才能开始应用ACEI。沙库巴曲缬沙坦具有拮抗血管紧张素Ⅱ的作用，因此也不应与ARB合用。在双侧或单侧肾动脉狭窄的患者中，沙库巴曲缬沙坦可能会引起血尿素和血清肌酐水平升高，需慎用并进行肾功能监测。GLP-1RACKD合并