慢病随访和档案填写要求_第1页
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文档简介

慢病随访和档案规范填写要求慢病随访次数要求高血压和糖尿病患者转诊是以季度为循环进行管理的，若第一季度控制不满意，则需增加随访和转诊。如果第二季度仍然控制不满意，还要继续增加随访和转诊，依此类推。如每个季度均为控制不满意，则全年最多开展12次随访。每个季度1次面对面随访，增加的随访可电话随访。档案规范填写要求1.健康评价：健康评价顺序与高血压或糖尿病有关系的项目在前，首先是血压或血糖是否控制满意或血压或血糖偏高（首次），其次是肥胖、超重、腹型肥胖，再者是血脂和肝肾功能，最后是其他项目。健康评价不论哪一项异常都不需要注明具体的数值和说明。①健康评价不能直接评价为高血压或糖尿病;②非已确诊的高血压和糖尿病患者，体检发现血压≥140mmHg或≥90mmHg，空腹血糖≥6.1mmol/L，随机血糖≥11.1，健康评价为“血压偏高”“血糖偏高”。③已确诊的高血压和糖尿病患者如果血压或血糖超标：评价为“血压或血糖控制不满意”，可不注明具体数值。血压或血糖控制满意，无其他异常，健康评价：体检无异常。血压控制满意标准：65岁以上老年人小于150/90mmHg；65岁以下小于140/90mmHg。血糖控制满意标准：空腹血糖小于7.0mmol/L,随机血糖小于10.0mmol/L。④BMI超标：24≤BMI<28，评价为“超重”；BMI≥28，评价为“肥胖”；BMI<18.5，评价为“体重偏低”。⑤腰围超标，男性≥90cm，女性≥85cm时，评价为腹型肥胖或中心型肥胖。⑥辅助检查异常：直接填写哪项异常，如甘油三酯升高、谷丙转氨酶升高。可不注明具体数值。2.健康指导①已经在管的高血压和糖尿病患者，不论健康评价是否异常，必须勾选“纳入慢病患者健康管理”。②辅助检查异常，必须建议复查。③出现高血压或糖尿病危象，建议转诊或紧急转诊。3.危险因素控制①体育锻炼：不锻炼者或锻炼频次不达标者（每周运动时间未达150分钟）危险因素控制应选择“锻炼”，如果每天或每周3天以上，每次50分钟或每周5次以上，每次30分钟中等强度有氧运动，危险因素控制就不用选“锻炼”。因身体原因无法进行体育锻炼者除外。②饮食习惯：生活方式饮食习惯栏除“荤素均衡”外，危险因素控制均应选择“饮食”。若生活方式饮食习惯栏已勾选了“荤素均衡”者，则危险因素控制不要再勾选“饮食”。③吸烟情况：只要是吸烟，不论多少支，危险因素控制一定选择“戒烟”。④饮酒情况：“经常和每天”饮酒者，不论喝什么酒，每天喝多少，危险因素控制都应选择“健康饮酒”;⑤肥胖、超重必须选减体重，腹型肥胖应注明减腰围（目标值是指减掉以后剩下的体重或腰围）。4.其他注意事项①已纳入慢病管理的高血压或糖患尿病患者，个人基本信息表既往史和健康体检表现存主要健康问题-其他系统疾病必须填高血压或糖尿病。②危险因素

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