区医保局2024年总结及2025年工作计划

区医保局2024年总结及2025年工作计划一、2024年工作总结（一）基本医保参保征缴有序推进召开了2025年城乡居民基本医保征缴部署工作会议，全区全面启动集中缴费工作，截至12月，全区参保人数全区参保人数436627人，综合参保率97.47%。线上，通过制作职工个账缴费指南、缴费动画宣传片等素材，利用微信公众号等媒体，推送参保宣传信息20万多条。线下，通过“五进”开展“医保政策进万家”活动43次，覆盖参保群众11万余人；提前到山东航空学院等驻地高校对接，寄送参保明白纸20000余份。组织乡镇街道医保明白人培训7场次，发动基层干部开展参保动员。（二）经办服务取得阶段性成效明确办事标准，优化服务指南。建立医保经办服务标准体系，编制《医疗保障经办服务办事指南》《乡镇街道医保服务站经办服务办事指南》《村（社区）医保服务点帮办代办服务指南》等45项工作标准，进一步规范医保经办政务服务，提升服务效能。将34项医保高频事项的经办指南标准转化为二维码，让办事群众“扫码即知”，实现标准化嵌入医保经办服务全业务、全流程，梳理医保经办业务相关的国家法律、法规、规章150项，形成了医保经办服务标准体系框架，建立了涵盖通用基础、服务提供、服务保障和服务岗位4个子体系，共计171项医保经办服务标准体系。3月，XX区医疗保险经办服务国家标准化试点顺利通过国家标准委验收，该医保经办服务试点作为滨州市唯一入选市场监管总局12个典型案例之一，经验做法在全国推广。推动站点扩维，增加设备保障。在XX区政务服务大厅、文汇社区医保服务站、山东航空学院医保服务站和杨柳雪镇办事大厅投放4台自助终端设备，群众办事愈加便捷高效。在前期医保服务站建设试点的基础上，我局结合区域实际并在充分调研的基础上，积极推进基层医保便民服务站点建设和全覆盖工作，新增医保服务站点6家，完成16家医保站点标准化提升，共建成医保服务站点131家，打通覆盖区、乡、社区（村）三级的医保经办服务网络，实现了区级医保经办机构与乡、社区（村）医保经办服务窗口的统一管理，以及与区级医院、乡镇卫生院、村卫生室的闭环衔接。实现应纳尽纳，畅通诉求渠道。加快推进医保服务改革，规范医保大厅办事服务，“7+1”类30项医保政务服务事项全部入驻大厅办理，全年累计办理业务量达92000多件。纾解群众诉求，专门设立热线工作室，开通医保服务热线3部，实施“5+2”365全天医保咨询服务，每年为3万余名群众解决医保难题，推动医保为民热线办理机制常态化。认真做好为民热线转办工作，实现全部700余件热线工单办结率、满意率100%。深入推动22项“出生一件事”和“退休一件事”服务事项改革落地，实现了信息共享、业务联办，开启“免申即享”新模式，为1822名新生儿和1446位干部职工快捷办理医保服务事项。（三）基金监管体系逐步完善及时成立案件审理委员会，建立健全执法案件线索移送、信息强制披露等制度。构建基金监管“共管”体系，召开联席会议，强化部门联动，扎实推进行行、行纪、行刑衔接。截至目前，共检查定点医药机构534家，约谈43家，通报批评6家，暂停协议90家，追缴违规基金292.82万元，违约金48.09万元，处罚77.38万元，自查自纠主动交回医保基金25.65万元。二、2025年工作计划（一）稳妥推进医疗保障制度改革。落实职工医保门诊共济保障机制改革与职工医保省级统筹。在全面实施重特大疾病医疗保险和救助制度基础上，不断健全完善重特大疾病医疗保险和救助机制。稳步提升职工医保、居民医保住院待遇水平。职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右，基层医疗机构居民普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，城乡居民“两病”门诊用药报销比例提高到75%，全省统一的门诊慢特病病种达到80种。开展长护保险扩围提质工程。居民长护险试点落户XX，制定符合我区实际的筹资方式及差异化支付标准，探索建立覆盖城乡的长护险服务网络，包括定点医疗服务机构、居家照料服务、上门护理服务等。推进职工长护保险康复器具租赁补贴等政策措施，积极推动养老、医疗、康复等产业的融合发展。（二）深化药品和医用耗材集中带量采购改革。常态化跟进上级药品和医用耗材集中带量采购成果，扩大药品和医用耗材集采范围。常态化制度化落实药品和医用耗材集中带量采购工作，加强采集中选药品和医疗器械质量监管，强化全流程管理，推进集采药品和医用耗材货款直接结算，落实集采医保资金结余留用政策，强化医疗机构集采报量和执行的刚性约束，促进医疗机构如实填报采购量，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。强化网上采购监督管理，纠治违规网下采购行为。（三）持续推进医保支付方式改革和加大医保基金监管力度。扎实推进按病种分值付费（DIP）支付方式改革，进一步拓展DIP实际付费范围，合理确定支付标准。探索符合中医药特点的中医支付方式改革，开展中医优势病组付费改革。强化制度化常态化监管，健全完善医保基金监管责任体系、执法稽核规范、处理处罚制度、信用管理机