结核病诊断进展

结核病的诊断

第一节结核病的细菌学诊断

一、结核分枝杆菌

分枝杆菌属(Mycobacieriian)的细菌为杆状，需氧、无芽泡，且不易着色，但经萋-尼

氏(Ziehl-Neelsen)染色呈阳性,故也称为抗酸染色阳性菌(acid-fastbacteria,AFB)o分

枝杆菌主要包括结核分枝杆菌复合群(Myccbacleriumtuherculosis-complex»MTC)、麻风

分枝杆菌(/%"，〃〃。(7“山〃〃6”“6)和非结核分枝杆菌(nonluberculosismycobacteria,NTM)。

MTC包括结核分枝杆菌｛Mycobacteriumtuberculosis,MTB)、牛分枝杆菌(Mycobacterium

bovis)、非洲分枝杆菌(Mycobacteriumafricanitm)和田鼠分枝杆菌(Mycobacteriummicroti)<,

Mlb是引起TB的单一病原菌，可侵犯全身，以肺部感染最为常见。1882年Koch发现

结核杆菌，1883年Zopf将结核杆菌命名为Bacteriumtuberculosis»至1896年Lehmann与

Neumann将结核杆菌正式命名为MycobacteriumtuberculosisMtb在分类上隶属于真细南门、

裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。Mlb一般多呈细长杆菌，形状梢弯曲，两

端钝圆，长为1〜5pm,宽(厚度)为0.2〜0.6囚门呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、

无芽泡。Mtb细胞壁较一般细菌的细胞壁厚，厚度为10〜35nm,含有大量脂类，具有坚韧

性和疏水性。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光曝晒2小时，5%〜

12%甲酚皂(来苏)溶液接触2〜12小时，70%酒精接触2分钟,或煮沸1分钟，即可被杀

灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。结咳菌生长缓慢，增殖一代需15〜20

小时，生长成可见的菌落一般需4〜6周，至少亦需3周。

结核菌细胞壁含有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类组成的复合成分，而这

些成分大多与其致病力、免疫反应有关。在人体内，脂质能引起单核细胞、上皮样细胞及淋

巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞及单核细胞浸润；多糖类

则参与某些免疫反应(如凝集反应)。结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。前两型(尤以

人型，标准菌株H37Rv)为人类结核病的主要病原菌，人型与牛型菌形态相似，对豚鼠均

有较强致病力，但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强。人型菌可产生烟酸，而牛型

菌的烟酸试验多呈阴性。伙用未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶，可能引起肠道结核感染。

病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核菌。A群：生长繁殖旺盛，存在于细庖外,

致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内、空洞壁内或人洞内，易被抗结核药物

所杀灭，尤以异烟睇效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。B

群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢,

毗嗪酰胺在pH<5.5时，杀菌效果较好。C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长

环境对细菌不利，结核菌常呈休眠状态，仅偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福

平敏感。B群与C群菌为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠，可能存活数月、数

年。亦称“持续存活菌”。D群：为休眠菌，病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态，无致病

力及传染性，对人体无害。任何药物对其作用，多数自然死亡或被吞噬杀灭，很少复发。上

述按细菌生长繁殖分组对药物选择有一定指导意义。

在繁殖过程中，结核南由于染色体基因突变而产生耐药性。耐药性是结核菌的重:要生物

学特性，关系到治疗的成败。天然耐药菌继续生长繁殖，最终菌群中以耐药菌为主（敏感菌

被药物淘汰），抗结核药物即失效，此种因基因突变而出现的极少量天然耐药菌（自然变异），

通常不致引起严重后果。另•种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后，有的细菌发生诱

导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）。在固体培养基中每亳升含异烟的

（INH）Ipg,链霉素（SM）10gg或利福平（RFP）5011g能牛长的结核菌分别称为各该药

的耐药菌。耐INH菌株对动物的致病力是显著减弱，耐SM菌的致病力一般不降低，耐RFP

菌有不同程度降低，对RFP及INH同时耐药的结核菌，其致病力降你较单一耐INH者更显

著。

患者以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药，称原始耐药菌感染。长期不合理用药，经

淘汰或诱导机制出现耐药菌，称继发耐药。复治患者中很多为继发耐药病例。近年来对多种

药物耐药结核菌口渐增多,成为临床上很难治愈的病例/壬何药物联合错误、药物剂最不足、

用药不规则、中断治疗或过早停药等，均可导致细菌耐药。发生耐药的后果必然是近期治疗

失败或远期复发。因此避免与克服细菌耐药，是结核病化学治疗成功的关键。

临床上的阳性痰菌培养中约有5%为非结核分枝杆菌（除结核分枝杆菌与麻风分枝杆菌

以外的分枝杆菌），亦是抗酸杆菌，广泛存在于自然界，当机体免疫受损时，可引起肺内及

肺外感染，其临床表现酷似结核病，但多数对抗结核药耐药。此种非结核分枝杆菌的生物学

特性与结核菌不尽相同，例如能在28□生长，菌落光滑，烟酸试验阴性，耐药接触试验阳性，

对豚鼠无致病力等。

二、标本的采集

临床送检标本包括各种体液、组织标本、脓液、粪便、尿液和痰等标本。当怀疑肺结核

时，最常见的送检标本为痰，最好是连续三天的晨痰标木。在留标本前，应该指导患者如何

咳出深部痰，样品体积5〜10ml为最佳。当处理体积较少的样本时，应在报告上注明“此

标本最小于最佳数最，会影响培养或涂片的敏感性.由于拭子收集的标本品太少，当涂片或

培养阴性时，易误导临床诊断，所以不推荐拭子采集标本。肾结核的诊断是通过培养3〜5

个早晨第一次中段尿标本，这是一种传统的“无菌性脓尿”。混合尿液样本是不合适的,因

为合并增加了细菌污染，会降低分枝杆菌的分离率。

（一）呼吸道标本的采集

L痰标本的性状合格的痰标本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物。

（1）干酪痰：标本外观黄色（或奶酪色）、脓样、团块状的肺部分泌物为主，黏度较

黏液痰低，制片时较易涂抹：由于此类标本是由肺部深处咳出，对肺结核的诊断最有价值,

故抗酸杆菌的检出率较高，

（2）血痰：此类标本是因黏液痰或干酪痰标本中混有血液而形成，颜色为褐色或深褐

色、鲜红色或伴有血丝，由于含血标本易干扰抗酸杆菌的镜检结果，故在直接涂片时应尽量

避免挑取含血标本。

（3）黏液痰：标本外观以白色、黏稠度较高的肺部和支气管分泌物为主，制片时需仔

细涂抹；此类标本的AFB检出率较唾液高。

（4）唾液：目视观察标不外观，以透明、半透明水样或浑浊无翻度的口腔分泌物为主，

有时可见食物残渣。由于此类标本进行AFB检查时检出率很低，用于患者确定诊断时是不

合格的标本。

2.用于采集标本的容器采用WHO推荐的国际通用螺旋盖痰。

3.标本采集根据痰标本采集的时间，可将标本分为三类：①即时痰：就诊时深呼吸后

咳出的痰液：②晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液；③夜间痰：

送痰前一日，患者晚间咳出的痰液。

标本量一般在5〜10ml,标本性状属于干酪痰、褐色血痰或含少量新鲜血液的血痰、黏

液痰者为合格的标本。痰标本不合格者，应予以进一步指导并要求其重新送检。进行细菌学

检查时，应在登记本和检验报告单上注明标本性状，以供分析结果时参考。

（1）痰：为取得理想的痰标本，建议留取连续三天的晨痰标本。取痰前应先以冷开水

漱口，减少口内的食物残渣、漱口液、药物等物质污染或抑制结核分枝杆菌的生.长；同时咳

痰时，应深吸气，屏住再用力咳出肺部深处的痰，而不是咳出唾液或喉头分泌物。有些患者

只会咳出少后痰，则增加咳痰次数或收集24〜48小时的痰以供培养或涂片所用。须注意蜡

质痰盒留取标本易造成抗酸杆菌假阳性的结果。

（2）人工诱导痰：对于不能产生痰的患者，可利用吸入温暖的雾化高渗盐水（5%〜10%）,

以刺激肺部，诱导受检者咳嗽及产生薄、水样的标本。由于采得的检体呈水样，应特别予以

注明。

（3）支气管肺泡灌洗液、支气管刷取物：当雾化吸入无效或需要立即诊断时，支气支

气管肺泡灌洗是最好的选择。支气管肺泡灌洗取肺远端标本，为研究提供了丰富的材料（灌

洗液、刷取物和活检标本1支刷物至少2〜5mL支气管肺泡灌洗液至少20〜50mL注意事

项为：不能使用自来水清洗支气管镜，避免污染环境分枝杆菌。由于支气管镜灭菌困难，有

假阳性和交叉感染的报道。

（4）胃液：本法适合于下述两种患者，包括凡X线检杳怀疑有结核病而用其他检痰方

法均属阴性者，以及所有将痰咽下或一点也不能吐出来的患者，均可使用此法。尽管胃液标

本的质量可能低于诱导痰，对于儿童和一些不能排痰的成人患者来说，是一种可接受的替代

标本采集方法。在痰检阴性的结核患者中（包括培养在内），如能利用洗胃检杳，可有20%〜

25%的患者发现结核菌。统计资料证明痰直接涂片与集菌阴性的患者，采取痰与胃内容培养,

可以提高10%〜20%的阳性结果。采集胃液可于空腹时抽取胃液或洗胃液（特别是儿童）40ml

左右置无菌瓶中送检，连续收集三天。若采集的胃液标本不能4小时内处理时，应加入lOOmg

碳酸钠中和胃液中的酸性物质，避免酸性物质对结核杆菌造成伤害。须注意胃液中常有共生

的分枝杆菌，会引起假阳性的结果。

（5）气管洗涤液：以无菌操作，在支气管镜检查时，注入适量无菌蒸储水，抽吸几次

后，抽吸出的液体即可送检。也可用8〜9号消毒导尿管从鼻腔插入气管内，缓慢注入无菌

蒸馅水5mL取出导尿管，留取患者3小时内咳出的痰液送检。

（6）活体切片及气管穿刺抽取物：利用本方法采集，除了能直接取得标本外，数日后

可使受检者自然产生痰，以供检查。

（二）肺外标本的采集

结核杆菌于人体各器官均可能造成病变，所以实验室可能收到各种肺部以外的标本，如

体液、组织、脓、尿等，根据受污染情形约可分成无菌标本和有菌标本两大类。

1.脑脊液无菌操作由腰椎穿刺采集脑脊液3〜5mL于无菌容器中送检。

2.穿刺液包括胸腔积液、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等标本，严格按照无菌操作

进行。

3.病灶组织或干酪样组织等先用组织研磨器磨碎后再行涂片

三、试验方法及评价

1.涂片检查法包括直接涂片法、荧光染色涂片法和集菌涂片法。痰液、脓液可直接涂

片。用萋尔-尼尔逊染色法（Ziehi-Neelsen）简称萋尼染色法，若镜检找到抗酸性杆菌，则可

能是结核杆菌。此法简便、快速，技术要求低，无需特殊仪器且能当天出结果，十分经济，

符合我国国情。但其敏感性差，一般需500（）〜10000条菌/mL才能得到阳性结果；特异性

差，各种分枝杆菌均可着色，要进一步鉴定是否为结核分枝杆菌；不能区分死菌与活菌。

镜检与报告方式：在喑色背景下，抗酸杆菌呈黄绿色或橙色荧光。必须用40x物镜确认

菌体形态，应具有萋-尼氏抗酸染色镜经检验后，方可应用荧光染色法，注意勿过读或漏判。

荧光染色后涂片应在24小时内检查，如需隔夜时，置4匚保存，次口完成镜检。

物镜2（“检查结果按下列标准报告：

阴性（-）：0条/50视野。

可疑（+）：1〜3条/50视野。

阳性（1+）：11〜99条/50视野。

（2+）：1〜9条/每视野。

（3+）：10〜99条/每视野。

（4+）：>100条/每视野物镜40x检查细菌细胞形态。

2.常规培养法结核分枝杆菌培养阳性是确诊结核病的“金标准”。改良罗氏培养法是

FI前较为成熟的分离培养方法，根据结核杆菌生长缓慢，菌落干燥、颗粒状、乳酪色像菜花

状，菌体染色抗酸性强等特点判断是否为结核杆菌。如茵落、菌体染色都不典型，则可能为

非典型分枝杆菌，应进一步作鉴别试验。此法培养时间长，不适于快速检测结核杆菌，且阳

性率也只有30%〜40%,使大量结核患者漏诊或误诊。同时各种分枝杆菌均可生长，也需

进一步鉴定是否为结核分枝杆菌c

培养结果报告方式：

抗酸杆菌培养阴性：斜面无菌落生长。

抗酸杆菌培养阳性（1+）：菌落生长占斜面面积的1/4。

抗酸杆菌培养阳性（2+）：菌落生长占斜面面积的1/2。

抗酸杆菌培养阳性（3+）：菌落生长占斜面面积的3/4。

抗酸杆菌培养阳性《+）：菌落生长布满仝斜面。

抗酸杆菌培养阴性应以“培养阴性”报告。菌落生长不足以斜面面积1/4时，实报菌落

数。

3.快速培养法

（1）BACTECMG1T960检测系统：分枝杆菌快速培养、药敏检测系统的基本原理是，

其所使用的培养瓶底部含有包被于树脂上的荧光显示剂，由于该显示剂为氧抑制性，当分枝

杆菌生长使氧消耗后，荧九显示剂被激活而发出荧光。检测系统每隔60分钟连续测定培养

管内荧光强度，来判断管内分枝杆菌生长情况。阳性培养管取出后直接涂片进行抗酸染色以

确定是否为分枝杆菌，并可立即分离分枝杆菌的菌种，制备菌悬液，第二次接种于预先配制

好的含有药物敏感试验所需标准浓度药物的MGIT培养管（含OADC）及空白对照MGIT

（含OADC）培养管，然后置入仪器内进行培养，根据分枝杆菌的生长情况对比而判断该

药物敏感性。根据PNB（对硝基苯甲酸）及TCH（曝吩2按酸腓）的药敏试验结果，可进

行分枝杆菌菌种的初步鉴定。临床患者分枝杆菌待检标本（除血标本外）在必要的情况下，

需要经过标准的接种前处理（如标本消化及污染菌去除）。将0.5ml标本接种于事先准备好

的MGIT培养管中进行培养。BACTECMGIT960全自动分枝杆菌培养鉴定施敏仪还可用

来进行科研工作，该仪器的药敏法与传统的药敏法有高度的相关性，可进行药敏学动态基础

研究，而且快速、简便、数据准确，易质控。若培养基成本降低，将更有利于该仪器的推广

使用。

（2）MB/Bact培养系统：MB/Bact培养系统是专门用于分枝杆菌培养、鉴定、药敏的

全自动分枝杆菌培养鉴定仪。MB/Bact培养系统是另一类分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，

也可用于普通细菌的培养。其原理是所使用的培养瓶底部，有颜色感应器，当分枝杆的在瓶

中生长，有CCh产生时，颜色感应器由绿色变为黄色。系统自动连续检测数据输入计算机，

根据计算结果自动显示有无分枝杆菌生长。MB/Bact培养系统的培养瓶含有10ml调节的

Middle-brook7H9增菌肉汤并添加分枝杆菌生长因子和6种抗生素（两性霉素B、阿洛西林、

蔡咤酸、多黏菌素B、甲氧苇咤、万古霉素）。牛长因子能加快分枝杆菌牛长，提高分枝杆

菌阳性标本检出率并缩短阳性检出时间。抗生素能有效抑制非无菌部位标本中的杂菌，避免

杂菌干扰。此外，瓶内还含有氧气和二氧化碳气体，标本接种后无需通气。痰及有杂菌样本

经NALC-NaOH消化振荡离心法，无菌条件取处理后待测液0.5ml至含MAS的MB/BacT

处理瓶内，无杂菌样本离心沉淀后加1mlPBS混悬后取0.5ml至仅添加MAS溶解液的

MB/BacT处理瓶内。放入仪器检测，检测周期为42天。此法无放射性，显著缩短培养时间，

且操作简便、自动化强，还可进行快速菌型鉴定。但液体培养基中不能观察菌落形态，仪器

与试剂价格较贵。

（3）变色液体培养基培养法：是指应用营养丰富的选择性培养基检测MTB的方法。

多篇报道结果显示，应用变色液体培养基培养法检测结核杆菌，具有简便、廉价、快速、实

用等优点，与其他培养方法相比不需要特殊仪器，并且敏感性高、结果判读简单方便，在结

核分枝杆菌的快速检测及诊断中具有较好的临床应用前景。

4.噬菌体裂解试验（phagesplicingassay,PSA）又称噬菌体生物扩增法（又称噬菌

体生物扩增法（PhaB）oPhaB是由Wilson等于1997年建立的一种MTB快速检测新技术,

其所应用的分枝杆菌噬菌体为D29,其可感染缓慢生长的MTB和少数几种快速生长的NTM。

这是因为耻垢分枝杆菌噬菌体是一种DNA病毒，能特异感染相应的活的分枝杆菌，并在菌

体内迅速增殖裂解菌体，释放出的子代噬菌体，又可感染随后加入的指示细胞（也是一种分

枝杆菌），并使指示细胞裂解，在培养平板上出现噬菌斑。根据噬菌斑的有无，即可确定待

检标本中是否含的相应的活的分枝杆菌。具体方法：①反应管中加入0.5ml处理后的样品，

1：1000稀释的帮助细胞液和100U1噬菌体溶液，37℃孵育1小时；同时设置杀毒剂对照、

阴性和阳性对照。②终止侵染：各管加0.1ml噬菌体灭活剂，充分混匀，室温作用5分钟。

③浇注平板：向各管中加入5ml液体培养基和1ml指示细胞，混匀后倒入平板，加入5ml

溶化的琼脂，摇匀，冷却后放37℃培养18〜24小时。④结果判断：0〜19个菌斑表明阴性

结果，说明标本中无活着的结核分枝杆菌；20或更多菌斑表明阳性结果，说明标本中有活

着的结核分枝杆菌。此方法简便、快速，不需特殊仪器；特异性和灵嫩度较高；检测佗是活

菌，但传染性小；可相对定量可测定药物敏感性。

第二节结核病的分子生物学诊断

一、聚合酶链反应

主要根据DNA复制原理，其过程类似于体内细胞分裂时DNA半保留复制过程。其扩

增的每一循环，包括模板变性、引物退火及延伸三个步骤。聚合酶链反应

（polymerasechainreation,PCR）技术关键是设II•一对特异性DNA引物，该引物所引导的

DNA扩增序列，应是结核杆菌独有的，且是结核杆菌的保守序列，这样才能保证检测结果

的特异性。PCR的显敏度高，可达1个结核杆菌。能早期诊断结核菌血症，在结核杆菌感

染的早期，特别是在结核病灶通过血源性外传播时，外周血中存在极少量的结核杆菌时，通

过PCR就可以检测到结核杆菌。检测时间短，仅需2〜4小时。目前存在的最大问题是假阳

性率和假阴性率较高，造成假阳性的最主要原因是实验室污染。

二、Gene-XpertMTB/RIF

该技术以实时荧光PCR为原理，检测结核分枝杆菌复合群特有的利福平耐药基因（厂

基因），能快速报告患者样本中是否有结核分枝杆菌及其是否对利福平耐药。XpertMTB/RIF

可随时检测，并在2小时内得出诊断结果，在结核诊断中具有划时代意义析。XpertMtb/RIF

检测方法：取1ml痰标本置于有螺旋盖的前处理管中，然后加入相当于2倍痰标本体积的

处理液，旋紧前处理管，在涡旋振荡器上涡旋振荡15~30秒，室温静置15分钟，使痰标本

充分液化。打开反应盒，取2ml处理后样品从加样孔缓慢加入反应盒，然后将反应盒置于

检测模块。仪器开进行自动化检测。反应结束后，检测结果可直接在检测系统窗口下观察。

新英格兰杂志公布的研究结果表明以培养法为参考标准XpertMTB/RIF的特异性为

99.2%,敏感性为92.2%,2010年WHO首次推荐XpertMTB/RIF技术的使用。XpertMTB/RIF

技术在结核分枝杆菌复合群鉴定和利福平耐药性检测方面的特异、敏感均较高，具有操作简

便、监测结果精准等特点。研究显示，Xpert技术检测次标本中MIB的检出限（limitof

detection,LOD)为131CFU/ml,尽管Xpert检测痰标本总的敏感度很高，但对荷菌量较少

的标本检测的敏感度较低。如Xpert检测涂阴痰标本的敏感度约为68%,检测AIDS并发

TB患者的阳性检出率约为74%,但对HIV阳性、菌阴肺结核患者的检测敏感度却降至43%；

对TB发病率较低的高资源国家的涂阴患者检测的敏感度低至28%；对其他肺外标本，由于

其荷菌量通常比肺部低，测定的敏感度也相应较低，尤其是胸腔积液的敏感度只有43.7%。

XpertMTB/RIF的升级版检测方法XpertMTB/RIFUltra,包含2种不同的扩增靶标(IS6110

和IS1081),两者采用相同的操作和试剂，可以在同一部仪器中运行，而XpertMTB/RIFUltra

只需要额外更新一个软件，且检测限和假阴性率比XpertMTB/RIF低。2017年WHO推荐

XpertMTB/RIFUltra可取代Xpert用于结核病诊断和利福平耐药检测。但由于价格昂贵，目

前并不适于大规模筛杳。

三、分子线性探针技术

分子线性探针技术(molecularlineprobeassay,LPA)近年来兴起的•种PCR技术，在

欧美等发达国家已广泛应用于临床或科研中，2008年WHO也推荐使用该项技术。目前，

国际上广泛应用的快速检测MDR-TB的商业化试剂盒主要有两种：INNO-LiPARif试剂盒、

GenotypeMTBDRplus和GenotypeMTBDRsl试剂盒。

l.INNO-LiPARifINNO-LiPA法是最早应用于临床的LPA,于1995年提出，可用于

结核分枝杆菌复合群及利福平耐药的检测。该技术基于对16s和23SrRNA片段的扩增，可

以识别结核分枝杆菌复合群和16种非结核分枝杆菌，从头集样本到出结果需要24〜48小时。

LiPA方法基于探针杂交原理，先设计合成一系列探针，覆盖整个,卬4突变高发区，其中S

系列探针针对野毒株序列，R系列探针含数个有常见突变序列的探针，还可以设计一个有种

属特异性的探针，将这一系列探针顺次固定「同一杂交膜上，在严格条件下与亲和素标记的

PCR产物杂交，检测杂交信号，根据不同杂交带谱判定出突变有无及大致位置。DNA扩增

产物与MTB、SI、S2、S3、S4、S5特种探针杂交后呈现特异性反应为结核分枝杆菌；扩增

产物与R2、R4a、R4b、R5中的某个特定R探针反应则是，基因某位点如R2CD516V).

R4a(H526Y)、R4b(H526D)和R5(H531L)的基因位点突变。从培养阳性试管中取出

200M液体加入1.5ml的aliquots试管中，在80℃中1小时杀死分枝结核杆菌细胞。高温处

理过的标本用L1PA方法经94c变性1分钟，55c退火1分钟，72℃延伸1分钟循环35次，

最后72c延伸8分钟。取10川扩增产物在62c震荡水浴箱中加入试剂，和特定膜状寡核昔

酸探针带状杂交，扩增产物与特种探针杂交后呈现特异性紫红色反应为阳性反应，无颜色改

变为阴性反应。2008年，WHO批准将INNO-LiPA作为痰涂片阳性的多耐药结核病患者的

快速筛选。INNO-LiPA灵敏度和特异度分别为95%和100%,不足之处是操作复杂，成本

较高，需要手动操作，而且出报告周期长。

2.GenoTypeGenoType是鉴定结核分枝杆菌及合群和一线、二线药物耐药突变的方

法。GenotypeMDRTBplus检测法于2007年推出，用于利福平rpoB基因和异烟胧kalGJnhA

基因的耐药检测。用GenoLyse试剂盒提取。取经前消化处理后的痰标本于离心管中，10000g

离心15分钟。弃上清，加试剂A100U1。震荡后，95℃水浴,5分钟。短暂离心,加试剂B

100震荡。全速离心，5分钟。将上清即为提取的DNA。检测流程包括基因的耐药突变

区域的PCR扩增，犷增产物的电泳初筛(2%琼脂糖凝胶电泳)，扩增产物与杂交试纸上预

先固定的线性排列的寡核甘酸探针在严格条件卜进行杂交以及杂交探针条带的显色和结果

判读。GenotypeMDRTBplus对利福平耐药检测的灵敏度和特异度分别为98.1%和98.7%,

而对INH耐药的灵敏度会根据标本类型发牛变化cGenolypeMDRTBsI检测沏目HOGenotype

MDRTBsl试验己应用于XDR-TB的诊断，主要用于检测氟喳诺酮类药物(FQs)、乙胺丁醇

(EMB)和其他二线药物的耐药基因突变。2016年WHO推荐GenotypeMDRTBsl可用于

检测结核分枝杆菌培养物和痰标本，旦不区分是来自痰涂片阴性或者阳性，也不区分是来自

肺或肺外组织的患者。但由于对痰涂片阴性病例的检测大确定率高、对氟瞳诺酮类和二线氨

基糖昔类药物检测的准确性不同等原因，GenotypeMDRTBsl整体准确性降低。

四、恒温扩增检测技术

恒温扩增检测技术主要包括环介导恒温扩增法和RNA恒温扩增实时检测等2种方法。

1.环介导恒温扩增法(loop-mediatedisothermalamplification,LAMP)2000年开发，

其基本原理是在具有置换活性的DNA聚合酶作用下，利用特别设计的4段引物识别

靶基因的6个区域，以达到对目的基因的高效、特异复制的目的，仅需要1〜2小时即

可完成对多种分枝杆菌的鉴定。LAMP原理如同常规PCR,不同之处在于它是在恒温下进

行，不要求一个变性的DNA模板，并且可以使用简单的水浴锅中进行扩增，从而省去了一

个热循环，不到1小时就可以产生大量的DNA。具体操作为：将痰标本处理液移到1.5WEP

管中，12000r/min高速离心5分钟，弃上清，使用缓冲液洗涤2次，加入适量DNA提取液，

混匀，沸水浴10分钟后瞬时离心，将上清转移到将痰标本处理液移到1.5mlEP管中，12

000r/min高速离心5分钟，弃上清，使用缓冲液洗涤2次，加入适量DAN提取液，混匀，

沸水浴10分钟后瞬时离心，上清即为LAMP模板。或将阳性培养产物按照传统的热裂解法

提取基因组DNA,设计特异性引物，进行核酸扩增。LAMP扩增结果经过加入0.1%的SYBR

GreenI直接用肉眼检测，在紫外光下观测管中溶液的颜色。溶液变成绿色的LAMP扩增子

的存在，同时当它保持橙色说明没有扩增。通过2%琼脂糖凝胶上该扩增子电泳分析，用于

结果的确认。有报道称，通过在LAMP之前加入染料叠氮漠化丙锭(PMA),利用PMA染

料结合死菌，抑制扩增的特性区别活菌和死菌。该技术简单快速、携带方便、试剂成本经济

实惠、对生物安全等级和基础设施的要求低。但LAMP的缺点也明显，如高温、高湿度、

试剂体积不足和样品间交叉污染会导致假阳性率升高。LAMP检测至今未有统一的标准化操

作流程，这在一定程度上限制了LAMP检测方法的推广。然而，LAMP技术作为一种新的

高效、快速检测手段，对结核病的诊断和防治有着及其直要的意义，因此，标准化的LAMP

检测方法也将会被快速建立并广泛使用。

2.RNA恒温扩增实时检测(simultaneousamplificationandtesting,SAT)是将新一

代的核酸恒温扩增技术和实时荧光检测相结合的一种新型检测技术,以l6SrRNA序列内结

核分枝杆菌菌株特异性核酸片段为扩增靶标，在恒温条件下，利用荧光标记的探针与扩增产

物杂交，实时监测扩增过程进行菌种鉴定。RNA恒温扩增实时检测技术是一种新的核酸扩

增技术，引领了新•代的核酸犷增检测技术。这•创新技术也可在临床检验、疾病防控和食

品安全检测等各个领域得到广泛的推广及应用。其技术原理为：在同一•温度(42C)情况下，

首先通过M-MLV反转录醛与一条引物的相互作用卜.，先合成一条与模板互补的DNA单链；

然后互补DNA单链自身成环形成一个钥匙状结构，并在MMLV酹的作用下形成T7RNA

聚合酶启动子的识别区域，T7RNA聚合酶识别转录出多个RNA拷贝。每一个RNA拷贝再

从反转录开始进入下一个扩增循环；同时.，带有荧光标记的探针和这些RNA拷贝特异结合，

产生荧光可由荧光检测仪器实时捕获，直观反映扩增循环情况。取液化好的1ml痰标本于

EP管中，以13000i/min离心5分钟，后弃上清，再加入1mlPBS缓冲液重悬离心，弃上清。

将痰液标本加入50U1裂解液重悬，该样品即为待测样本，用超声破碎仪破碎15分钟，功

率300W。后将2W处理物加入含30P1扩增检测液的洁净微量反应管或者反应板中。置恒

温荧光检测仪上进行检测,RNA恒温扩增实时检测法既有操作简便，反应速度快，污染率

低的特点，可判断菌株活性，同时还具有灵敏度和特异度高的优点。但因为RNA易降解,

对标本要求高，也需要有专•职技术人员实施，所以尚未在临床中广泛应用。

五、高分辨率熔解曲线技术

高分辨率熔解曲线(highresolutionmelting,HRM)技术建立在核酸分子的物理性质不

同的基础上。每个核酸分子的GC含量、分布、核酸长度都是不同的，通过实时监测升温过

程中的饱和染料与PCR产物的结合情况，仪器通过收集这些信息进入分析软件，形成各自

的熔解曲线。HRM是一种基于核酸的物理性质，使用饱和染料反映核酸的熔解曲线变化来

进行分析的技术，其不受突变碱基位点和种类的局限，既可以而未知突变进行筛查、扫描,

也可以对己知突变进行分析。野生型菌株的峰图与阳性对照Tm值一致，而峰高的不同是由

于被检样本中的模板浓度不同导致仪器探测到的荧光量不同导致；阴性对照呈波谷状，未检

测到荧光；突变株的峰图曲线与野生型、阳性对照的峰形明显不同，主要区别为Tm值明显

低于后者，这是因为发生突变的DNA双链间由于突变造成的碱基不吻合导致双链结合能量

低于正常水平，使DNA解链温度偏低，即探针在较正常偏低的温度时与DNA单链分离并

释放出荧光并被仪器检测至，形成了与野生型菌株不同的曲线。根据耐药MTB常见的基因

突变类型，设计不同的反应条件和HRM探针。目前已在异烟期••（垢/G、mAA基因）、利福

平（小〃？基因）、乙胺丁醇（e〃活8基因）、链霉素基因）、毗嗪酷胺认基因）、

氟喳诺酮类药物（gyM基因）中得到验证。HRM技术是一个简单的闭孔系统，被污染的可

能性很小，同时具有高通量、高灵敏度、高特异性，快速、操作简单、重复性好、成本低廉、

使用范围和检测范围广等优点。HRM作为近年来兴起的一项新的分子生物学技术，也存在

其局限性：结核耐药相关基因和相关位点局限，应扩大范围，提高敏感性和特异性。

六、二代测序技术

二代测序（nextgenerationsequencing,NGS）是基于PCR和基因芯片发展而来的DNA

测序技术。该技术作为新兴的实验室检查手段已被报道用于诸多病原体的诊断，可以对DNA

或RNA样本的碱基对进行快速测序。结核送检标本符合NGS检测要求，具体要求为：血

液标本不少于1mL脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、痰标本、支气管肺泡灌洗液、

鼻咽分泌物、脓液不少于0.5ml。测序所得病原序列和病原数据库进行比对得到最终结果。

以检测到结核分枝杆菌复合群唯一匹配序列为阳性，未检测到唯一匹配序列为阴性。NGS

实际上是一种适用于对己知短序列的实时DNA测序分析技术，其重复性、精确性高，具有

高通量、操作简单、检测速度快等优点。不仅能够用于突变的检测，而且能够确定突变的部

位与性质，因此是检测基因突变的最理想方法，也是判断突变的“金标准”和评价其他方法

的参考方法。DNA序列测定有多种方法。但PCR-DNA序列测定简便、快速，是最常用的

测定方法，J在结核分枝杆菌耐药基因研究中，得到广泛应用。随着DNA测序技术的自动

化、规模化、商品化，以及成本的降低，为今后分枝杆菌基因序列的信息研究以及分枝杆菌

菌种鉴定提供「便利条件。

七、全基因组测序

随着技术的发展及成本的降低，全基因组测序已经广泛应用于结核分枝杆菌的各方面研

究当中，包括微进化与传播、宏观进化与种系发生、耐药检测等。全基因组测序（whole-genome

sequencing,WGS）技术被认为是结核分枝杆菌DNA和耐药检测的终极分子诊断法。为保

证阳性率，WGS样本总体要求：纯培养物（固体培养或液体培养）、灭活处理。

1.菌体量

（1）固体培养：用接种环从分离培养好的L-J固体培养基上刮下绿豆颗粒大小的菌体，

然后将菌体置于1.5ml无菌EP管或2ml无菌螺纹管（管中预先加入500u1的TEbuffer）。

（2）液体培养：2ml浊度1麦氏的菌悬液。

2,灭活寄送前，结核分枝杆菌需灭活。灭活流程：80C水浴，30分钟。

目前WGS技术口益成熟，在耐药诊断的研究中，全基因组测序能够快速、全面、••次

性获得临床菌株对现有全部抗结核药物的耐药信息，以指导临床医生的治疗方案，从样本采

集到接受治疗仅需要1-3天的时间。但结核分枝杆菌的耐药机制非常复杂，WGS技术对异

烟肿和利福平耐药明确与表型一致的相关突变表现出好的灵敏度和特异度，然而，对其余的

一线和二线药物，WGS准确度存在显著差异。

八、基因芯片技术

基因芯片技术又称DNA芯片技术，是近年发展起来的进行大规模遗传多态性检测的新

方法，是目前分子生物学最前沿的方法。原理是将多种探针分子固定于支持物上，与标记样

品分子进行杂交,通过检测每个探针分子的杂交信号强度,获取样品分子的数量和序列信息。

具体方法：①痰液化处理：将痰标本用4%的氢氧化钠溶液，液化好的上清液用于核酸

提取。②核酸提取：煮沸法提取核酸。核酸进行PCR扩增，产物用杂交缓冲液处理后在芯

片杂交仪上进行杂交，再用芯片洗干仪进行洗涤和甩干，最后用芯片判别系统进行拦描和

结果判读，并详细记录判读结果和芯片信息。该法基于核酸杂交的技术，同时将大量探针固

定于支持物上，所以一次可以对样品大量序列进行检测和分析，它有技术操作简单•、自动化

程度高、序列数量大、检测效率高、应用范围广等特点。但基因芯片的制备比较复杂，成本

较高，仪器设备也较贵，不适用于临床标本的检测。目前，基因芯片技术已在结核分枝杆菌

的基因分型与菌种鉴定、耐药性测定及基因组比较分析研究中得以应用，其中尤以耐药性测

定最为弓I人关注。

第三节结核病的免疫学诊断

结核分枝杆菌的免疫检测主要包括皮肤菌素试验、结核抗体的检测、结核抗原的检测、

细胞因子的检测等。

一、结核菌素皮试试验

结核菌素皮试试验（TBskintest,TST）也称为Mantoux试验，基于IV型变态反应（见

变态反应）原理的一种皮肤试验，用来检测机体有无感染过结核杆菌。凡感染过结核杆菌的

机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核杆

菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导

致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润。在48〜72小时内，局部出现红肿硬

节的阳性反应。若受试者未感染过结核杆菌，则注射局部无变态反应发生。TST是结核病常

用的辅助诊断方法，主要用于结核病的诊断与鉴别诊断、判断疫苗的药效。结核菌素试剂有

两个种类，一个是0T,也就是旧结核菌素，另一个是PPD,也就是纯蛋白衍生物。现在后

者使用范围更大。我国规定以72小时为观察反应时间，48〜96小时内皆可测量反应，记录

方法是将测得的硬结横径亳米数X纵径亳米数表示，如有水泡、硬结、坏死和淋巴结炎时,

应作记录。无硬结或硬结平均直径＜5mm者为阴性反应。硬结平均直径在5mm或5mm以上

者为阳性，5〜9mm为一股阳性，10〜19mm为中度阳性，20mm以上局部有水泡，出血、

坏死及淋巴管炎者均为强阳性。TST对于诊断活动性结核病的敏感度31.6%,特异度为

81.0%o我国人群普遍接种了卡介苗，试验的假阳性率高，也降低了其检测的特异度。

二、结核病抗体检测

肺结核患者的体液免疫与抗体IgG.IgM.IgA有关，在结核患者体内能检测特异性的

结核抗体。PPD、脂阿拉伯甘露糖（LAM）、重组抗原（38kDa蛋白、Ag85复合物、A60抗

原等）等可作为抗原检测抗体。人群中结核分枝杆菌的感染率较高，其中大部分发生是隐性

感染，导致在不发病的健康群体内也会存在一定基础滴度的结核分枝杆菌抗体；其测定的敏

感性和特异性因病例选择、测定方法和所用抗原的不同差异较大；此外各地区健康人群内结

核分枝杆菌抗体基础水平有较大差异。综上，血清中结核分枝杆菌抗体检测虽然具备一定诊

断价值，但仍存在局限性c结核分枝杆菌抗体检测方法包括结明实验（Myc。Dot）、ELISA、

免疫斑点实验（Dot-Iba）,斑点免疫渗滤试验（DIG）、免疫层析试验（D【CA）、免疫印迹试

验（Westernblot）、蛋白质芯片技术等，对菌阴肺结核及不易取得细菌学肺外结核、儿童结

核病等的诊断有•定的参考价值。

现有的结核蛋白芯片是以微孔滤膜为载体，将结核分枝杆菌的特异性抗原如阿拉伯甘露

糖(LAM),38kDa蛋白和16kDa蛋白等固定在其表面，利用微孔滤膜的渗透、浓缩、凝聚

作用，捕捉被检样品中的特异性抗体，使抗原抗体反应在固相膜上快速进行，再以免疫金作

为标记物而直接在膜上显色形成紫红色的斑点。显色后通过芯片识别系统进行分析，判定结

果用于该类细菌感染的临.柒辅助诊断。其特点是可对多种结核分枝杆菌抗原之抗体进行同时

筛查，方便、快速而乂有较高的特异性与敏感性，对于痰涂阴性、无痰的、肺外结核患者的

检出，更显示其优越性。

三、结核分枝杆菌抗原检测

结核分枝杆菌抗原包括菌体细胞、PPD、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)、MPT64.14kDa

抗原、38kDa抗原、31kDa抗复合物、热休克蛋白65(HSP65)抗原、培养滤液蛋白10(CFP-10)>

早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)等。结核分枝杆菌的特异性蛋白抗原如L・丙氨酸脱氢酶、

异内基平果酸合酶、烟碱核甘璘酸酯酶、MPT64和两个假定保守蛋白能渗透至人的胭腔枳

液、腹水、痰液等体液中，有助于肺外结核的诊断。MPT64抗原是结核分枝杆菌分泌时间

最早、量最多,且非结核分枝杆菌不分泌;且MPT64抗原检测的敏感度,特异度分别是64.4%、

99.4%。脂阿拉伯甘露糖(lipoarabinomannan,LAM)是分枝杆菌细胞壁的组成成分，可在

结核患者尿液中检测到，因此可用作结核分枝杆菌感染的诊断抗原。在最新的研究中，主要

将重组抗原应用于ELISA,以提高反应的敏感性和特异性，如包含几个结核分枝杆菌蛋白

的融合蛋白(如CFP-10、EAST6、MPT64和38kDa蛋白)。胡晔等在ProceedingsoftheNational

AcademyofSciencesoftheUnitedStatesofAmerica发表文章，公布了一项将抗体标记、能量

聚集纳米盘与高通晟质谱技术相结合的方法(NanoDisk-MS,纳米盘-飞行质谱技术)用以

检测经消化的血清样本中结核特异性抗原肽。该技术利用硅纳米材料稳定、易于修饰，孔隙

度、吸光度和比表面积可控的特性，结核分枝杆菌特异性的ESAT-6和CFP-10抗原肽抗体

相结合，充分富集标本中的目标抗原。该创新技术灵敏度、特异性高，能够快速、定量检测

外周血标本诊断活动性结核分枝杆菌感染并监测抗结核治疗效果。结核抗原的检测可以作为

结核分枝杆菌存在的直接证据，可避免因为机体免疫应答低下，导致抗体检测或者细胞检测

假阴性。因为对于单克隆抗体制备并不容易，需要检测的样本以及对应的研究方式尚未有据

可依，因此大部分的探索仅仅是侧重于对,具体手段的研窕，因此使得其在实际情况中的应用

不多，所以该领域还需要进一步的深入探索。且结核分枝杆菌抗原成分存在较多的交叉抗原,

目前具有明确诊断价值的TB抗原仍较少，因此，在一定程度上限制了其临床应用。

四、丫干扰素释放试验

结核分枝杆菌感染机体后，机体可产生具有特异性的致敏T细胞，当机体再次受结核

分枝杆菌特异抗原的影响，使得T细胞更快地繁殖，并且活性得到提升，释放出IFN斗通

过检测血清中Y干扰素的含量，可诊断有无结核感染，对判断机体是否存在潜伏结核感染及

感染程度具有指导意义。T-SPOT.TB是y干扰素释放试验(interferon-gammareleaseassays,

IGRAs)的一-种，是利用结核特异抗原ESAT-6、CFP-10,通过酶联免疫斑点技术

(enzyinc-1inkedimmunospot,ELISPOT)检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴细胞，

从而判断受试者是否感染结核分枝杆菌的新方法。相关的资料显示该技术也能够对体外的菌

体进行检测，并且不会因为疫苗而出现偏差，相较于PPD检测更为有效。这种检测方式相

对而言使用方便，并且能旅得到相对精确的结果。2015年，推出了获得欧盟证的第4代检

测试剂QuantiFERON-TBGoldPlus(QFT-Plus),并已在欧洲等地匕市它使用模拟ESAT-6、

CFP-10和TB7.7(p4)蛋白的混合多肽米刺激肝素化全血中的细胞，用ELISA的方法检测

丫干扰素来鉴别对这些多肽抗原的体外反应，此反应与结核分枝杆菌感染相关。QFT是一种

最早被美国FDA批准上市的【GRAs产品，并且在许多国家的指导原则和推荐中是替代TST

的优先选择。QFT是一种高特异性(高达99.2%)、可控的血液学检测方法，可用于轼助诊

断TB感染，并且提供结果来显示个体对结核分枝杆菌抗原高特异性的T细胞反应。QFT

采用酶联免疫吸附试验(ELISA)来检测与TB特异性抗原共同孵育后全血样本中的丫干

扰素反应。与TST不同，QFT不受既往BCG接种和绝大多数环境分枝杆菌影响。

第四节结核病的病理诊断

结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的•种慢性肉芽肿性疾病。全身各器官均可发

生，但以肺结核最常见，典型病理变化为结核结节形成伴不同程度的干酪样坏死。结核病的

发生和发展取决于很多因素，其中最重要的是感染的菌晟及其毒力的大小和机体的免授反应

性。尤其后者在结核病的发病学上起着特别重要的作用。

一、基本病理变化

1.渗出为主的病变当细菌数量多、毒力强，机体的抵抗力低和变态反应明显时，常出

现渗出性病变，多发生在疾病早期或病变恶化时。好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜等处。渗出

的成分主要是浆液和纤维蛋白，早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，在渗出

液中可查见结核杆菌。渗出病变，可完全吸收，或转变为增生性病变：当变态反应剧烈时，

可转为坏死性病变。

2.增生为主的病变当细菌量少、毒力低或机体抵抗力强时，则发生以增生为主的病变。

主要形成有诊断意义的结核结节，由上皮样细胞、朗罕巨细胞以及外周致敏的T淋巴细胞、

少量反应性增生的纤维母细胞构成，又称结核性肉芽肿，典型的结核结节中央有干酪样坏死。

其中上皮样细胞是吞噬结核杆菌的巨噬细胞体积增大，转变而成，其形态多角形或梭形、胞

质丰富、境界不清、连接成片的上皮样细胞，其核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空

泡状，核内有1〜2个核仁。Langhans巨细胞是由上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞

浆不分裂形成，体积大，直径可达300pm,胞质丰富，核的形态与上皮样细胞核相似，由十

几个到几十个不等，常排列在细胞质周围呈花环状、马蹄形或密集在胞体一端。当有较强的

变态反应时，结核结节中央可发生干酪样坏死。单个结核结节肉眼不易看到，几个结节融合

成较大结节时，肉眼才能见到，为灰白色、粟粒大小、境界清楚的病灶。结节内干酪样坏死

多时呈现淡黄色，可微隆起于器官表面。

增牛性病变如进一步好转，则卜皮样细胞变为纤维母细胞、病灶周围结缔加织增上.结

核结节纤维化。

3.坏死为主的病变当细菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，上述增

生、渗出病变均可发生干酪样坏死(caseousnecrosis),镜下为红染无结构的颗粒状物。由于

含脂质较多而呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。新鲜的干酪样

坏死灶内含有结核杆菌，一旦液化，则菌最大增。坏死物液化有利于坏死物排出，但却成为

细菌播散的来源，也是造成病灶恶化的原因。

渗出、变质和增生三种变化往往同时存在而以某一种病变为主，而且可以互相转化。

二、结核病的转归

结核病的发展和结局取决「机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。在机体抵抗

力增强时，结核杆菌被抑制、杀灭，病变转向愈合；反之，则转向恶化。

(一)转向愈合

1.吸收消散渗出性病变可通过淋巴管、微静脉吸收而使病灶缩小或消散，为渗出性病

变主要愈合方式。肺部的渗出性病变X线检查时为边缘模糊的云雾状阴影,随着渗出物吸收，

阴影缩小或被分隔成小片，以致消失。细小的干酪样坏死及小范围的增生性病变也有吸收的

可能。

2.纤维化、钙化结核性肉芽肿病灶、较小的干酪样坏死灶等均可通过机化、纤维化而

愈合；较大的干酪样坏死仕难以全部纤维化，则在病灶周围发生纤维性包裹，继而中央的干

酪样坏死逐渐干燥，或有钙盐沉积而发生钙化。被包裹或发生钙化的干酪样坏死灶中，尚可

有少量细菌存活，当机体抵抗力下降时，病变可复发。发生纤维化的肺内病灶，X线检查为

边缘清楚、密度增大的条索状阴影；钙化灶为密度极高、境界清晰的阴影。

（二）转向恶化

1.浸润进展当病变恶化时，在原有病灶的周围发生渗出性病变和干酪样坏死，病灶口

渐扩大。X线检查为原有病灶周围出现模糊的絮状阴影，若有干酪样坏死出现，则阴影密度

增高。临床上称为浸润进展期。

2.液化播散干酪样坏死可液化，液化的坏死物内有大量结核杆菌，可通过自然管道（如

支气管、输尿管等）排出,而在局部留下空洞。排出物可通过自然管道播散到其他部位，形

成新的结核病灶。X线检查空洞部位出现透亮区，空洞以外部位有深浅不•的阴影，即是播

散病灶。此外液化灶内的结核杆菌也可通过淋巴管和血道播散到全身，引起多处结核病灶。

临床上称为溶解播散期。

三、肺结核病理变化

结核杆菌大多通过呼吸道感染，故结核病中最常见的是肺结核病。由于机体对初次感染

和再次感染结核菌的反应性不同，因而肺部病变的发生、发展也不相同，一般将肺结核分为

原发性肺结核病和继发性肺结核病两大类。

（一）原发性肺结核病

机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病称原发性肺结核病（primarypulmonary

tubcrclosis）^多见于儿童，也可见于未感染过结核杆菌的成人。免疫功能严重受抑制的成年

人由于丧失对结核杆菌的免疫力，可多次发生原发性肺结核病。

结核杆菌随空气吸入而到达通气良好的支气管系统的末端，所以病变常出现「肺叶的边

缘区，即靠近胸膜处，一般只有一个，以右肺上叶下部、下叶上部为多见，称原发病灶。病

灶开始为渗出性，接着中夬部位发生干酪样坏死。原发病灶呈圆形，直径多在1cm左右，色

灰黄。由于是初次感染，机体缺乏对结核杆菌特异性免疫力，故病变很快由渗出转为变质，

细菌得到繁殖，并迅速侵入局部引流淋巴管，到达所属肺门或纵隔淋巴结，引起结核性淋巴

管炎和淋巴结炎，后者表现为淋巴结肿大和干酪样坏死,受累淋巴结常为数个，可达到鸽蛋

大。上述肺的原发病灶、肺门淋巴结结核加上结核性淋巳管炎三者合称原发综合征（primary

complex）,为原发性肺结咳病的特征性病变。X线呈哑铃状阴影。临床上症状和体征多不明

显。

1.愈合约95%的患者病灶可完全吸收或纤维化，较大的坏死灶则纤维包裹或钙亿。有

时肺内原发病灶已愈合，而肺门淋巴结病变仍存在，但经适当治疗，病变大多仍可痊愈。

2.恶化少数患儿由于营养不良或同时患有其他疾病（如麻疹、百口咳、肺炎等）使机

体免疫力低下，使病情恶化，局部病灶扩大，干酪样坏死和空洞形成。并通过淋巴道、血道

和支气管播散，甚至形成粟粒性肺结核病或全身粟粒性结核病。此时临床上出现较明显的中

毒症状如发热、盗汗、食欲减退、消瘦等。

（二）继发性肺结核病

继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病。多见于成年人，故又称

成人