腹部知识点讲义

腹部知识点讲义食道：1、起于下咽部颈6水平环状软骨下缘与咽相接，T10水平穿过膈肌食管裂孔，T11水平连接胃贲门，成人长约25～30CM。2、上部走行略偏左方，横膈下方称腹部食管长1～3cm，宽约2cm，扩张可达3cm。呈扁管状。食道管腔内显示2～5条纵行平行排列的条状透光影即粘膜皱襞，其宽度不超过2cm。3、解剖分段：颈段、胸段、腹段。临床分段：上段：主动脉弓以上；中段：主动脉弓至肺下静脉；下段：肺下静脉至胃的贲门。外科分段：胸段又分为三段，主动脉弓与右肺下静脉（T8）分界划分。4、四个生理狭窄1、咽食管交界处2、主动脉弓压迹处3、左主气管压迹处4、膈食管裂孔处5、三个压迹：1、主动脉弓压迹2、左主支气管压迹3、左心房压迹（咽：会厌，会厌谷，梨状窝，喉头，上咽部椎前软组织厚度5MM，下咽椎前软组织厚度不过18MM。）胃的形态：1、鱼钩形：中等体型，张力中等，斜位，胃角切迹清晰。2、牛角型：矮胖体型，张力高，胃横位，胃上宽下窄。3、瀑布型：中等偏胖，张力较高。4、无力型：瘦长体型，张力低，呈长型，上窄下宽，胃下极在髂嵴水平以下。胃的组成结构：1、贲门：食管入胃的开口处。2、胃底：贲门横线以上部分,立位时含气，称胃泡。3、贲门区：喷门区为中心，半径约2.5CM的圆形区域。4、胃小弯：胃的右上侧边缘5、胃大弯：胃的外下侧边缘6、胃角（角切迹）：胃小弯转折处7、胃窦：角切迹与胃大弯最低点连线与幽门之间区域8、胃体：贲门至胃角之间区域。9、幽门前区：幽门近端4～5CM的一段胃窦。10、幽门（幽门管）：胃部通向十二指肠的细、短管状结构。小肠分组：1.十二指肠（中上腹）2.上部空肠（左上腹）3.下部空肠（左下腹）4.上部回肠（中腹）5.中部回肠（右中腹）6.下部回肠（中下腹）：胃肠壁和粘膜：食管壁>5mm，胃壁>10mm，小肠壁>5mm为增厚。大肠壁>5mm可疑增厚，>10mm确定为异常增厚。胃粘膜：胃体、小弯侧粘膜皱襞一般为4～5条，与小弯平行排列，宽度<0.5cm。大弯侧粘膜皱襞呈锯齿状，厚度1cm左右（<0.5cm或>1.4cm均属异常）。胃底部粘膜紊乱，不规则。充盈状态下：胃壁厚2～5mm；空回肠壁厚<3mm，如>5mm为异常。大肠3～5mm。肝脏：1、大小：右肋下肝最大斜径12厘米左右，右肝厚9厘米，右叶长11厘米左右，左叶厚5厘米；左右最大横径18厘米左右，上下径<15厘米；肝右叶前后径大于左叶前后径1.2～1.9倍，不超过2倍。右肝叶横径大于尾叶横径2～3倍。2、肝脏实质回声低于膈肌，稍低于或等于胰腺实质，高于肾皮质。实质平扫：40～60Hu，正常肝内的管道系统（胆管，肝动、静脉和门脉）CT值均低于肝实质；增强：120～140Hu。肝实质密度正常CT值高于脾10Hu，两者密度倒置提示肝密度减低，下降明显时可使肝实质密度与血管密度倒置。3、肝动脉（固有动脉直径3毫米）：左肝内分支较细，显示困难。4、门静脉：主干直径0.9～1.7厘米。5、肝静脉：肝左静脉内径0.5厘米，肝中、右静脉均在1厘米左右。胆囊：壁厚≤3cm，>3.5mm可疑异常，>5mm为病理性增厚。橫径：3～4cm，上下径7～10cm。CT值：0～20Hu，均匀。胆总管：直径6～8mm，壁厚<3mm，正常橫径6～8mm。胆总管直径>8mm为扩张。肝总管：肝总管橫径3～5mm。肝总管直径>5mm为扩张。肝内胆管正常情况下不显影。脾脏：大小10～12cm×3～4cm×6～8cm；CT值50Hu左右。上下径平均12cm，<15cm，脾下缘不超过肝下缘。橫径<4cm；前后径：7cm，CT横断面上不超过5个肋单位。脾前缘不超过腋中线。胰腺：胰腺长12～15cm，重60～100g，CT值35～45Hu。胰管内径2～4cm。大小：1、正常最大径：胰头：3.0cm；体部2.5cm；尾部2.0cm；2、胰头橫径/相邻椎体（L2）＝1/2～1；胰体尾/L2＝1/3～2/3；3、局限性的凸出比各径线绝对值测量往往更有意义。密度：与脾相似，低于肝脏。肾脏：位置：T11～L3水平间，右肾低于左肾1～2cm或半个椎体。KUB摄片：上至肾上极，下至耻骨联合。大小：上下径10～15cm×橫径5～8cm×厚3～5cm。CT值30～60Hu，增强：80～120Hu。肾长径：肾两极最凸点间连线，为10～15cm，右肾长径较左肾短。宽径：5～8cm，约为长径的1/2。内部：－肾实质皮质：部分伸展至髓质锥体间称肾柱；髓质：由10～12个锥体构成，尖端称肾乳头。－肾盂肾小盏：一个或多个肾乳头朝向一个肾小盏，共有8～12个，分体部和穹隆部。肾大盏：由小盏汇成2～4个大盏，分为底、颈、顶部。肾大盏汇合成肾盂。肾盂：呈三角形，容量5～10ml，可分为：成熟壶腹型，胚胎壶腹型及分支型。肾倾斜角：又称肾脊角，长径与体中线夹角，正常为15～25°。右侧较左侧稍大，男性肾脊角大于女性。上下肾盏距：上下两端最远两肾小盏杯口内缘间的距离，正常为6～9cm。肾实质厚度：肾盏杯口内缘至肾外缘的距离。正常1.5～3.0cm肾排泄功能：IVP后2～3分钟肾盂肾盏开始显影，5～7分钟显影良好，两肾显影相仿，15～20分钟肾盂，肾盏显影密度淡，或不显影（功能减退）60分钟仍不显影（功能严重受损）。肾盂：喇叭型、分支型、壶腹型、移行型。输尿管：长25～30cm，宽0.3～0.5cm。最宽可达1.0cm。输尿管内径5～7mm，中段最宽，内径为6mm。骨性标志分段：髂脊水平线，骶髂关节下端水平线。尿道：男性长15～20cm，女性长3.0～4.5cm.膀胱：容量：350～500ml约等于5×宽径×高径。壁厚：充盈时1mm，排空后3mm。肾上腺：正常前后径：1～2cm，厚5～8mm，小于1cm。其内外侧肢粗细类似膈肌脚。正常肾上腺的边缘平直或凹陷，不应呈串珠状或结节状。前列腺：大小：4×3×2cm。大于60岁前后径4.3cm橫径4.8cm上下径5.0cm。精囊：橫径两侧之和小于6cm，精囊与膀胱夹角正常为锐角。卵巢：成人卵巢大小：4×2×1cm。绝经期后萎缩变小。子宫：成人子宫横径：4--5厘米，前后径：2--3厘米，子宫颈-底间径：7--8厘米子宫体比颈的横径约大1倍宫内节育器位置：耻骨联合上方2--6厘米，偏离中线1--3厘米。腹腔淋巴结：膈角后淋巴结：小于6毫米，腹腔动脉周围淋巴结：小于10毫米，直肠旁淋巴结：小于10毫米，腹腔其它部位淋巴结：小于15毫米。脾门、肝门、主动脉旁淋巴结直径>15mm有诊断意义。腹部钙化（calcifications）：骨盆静脉石血管钙化子宫纤维瘤恶性卵巢肿块肾上腺钙化肝钙化脾钙化胰腺钙化粪石在软组织的钙化泌尿系统钙化腹部肠腔外的气体：1、位于腹膜腔内的气体：几乎都是因胃肠道的穿孔，或刚刚接受过腹部外科手术而造成。自发性气腹的常见原因是消化性遗疡穿孔。在结肠穿孔后可见到大量游离空气而小量者则从小肠泄露。阑尾即使穿孔也非常少见气腹。剖腹术后见到腹腔游离气体是正常的。在成人通常所有气体会在7天内吸收。在小孩通常4小时内吸收。若空气量增加，则表示空气继续漏出。2、脓肿中的气体：会形成小气泡或大量气体积聚。在水平线投照中可见到脓肿内的液平。脓肿属于肿块，它会使邻近结构移位。3、肠壁中的气体：成人结肠积气时，其大肠壁上可见到许多圆形或卵圆形的气泡，呈现线纹状肠壁的梗阻。新生儿期所见到的肠壁气体，不论开头如何都可诊断为坏死性肠炎。4、胆道系统中的气体：可见旅行括约肌切开术或总胆管与肠道吻合术后X线平片中见到。当胆结石侵蚀进入十二指肠或结肠造成瘘管时或十二指肠溃疡穿透总胆管后，也可见到胆道系统中的气体。在急性胆囊炎时因有产气细菌的存在，也常在胆囊壁或胆囊腔内见到气体。食道炎：1、食管壁不规则；2、粘膜皱襞模糊；3、粘膜呈细颗粒状；4、粘膜皱襞增宽>2mm，呈水肿表现。5、粘膜龛影钡斑残留；6、严重可有瘢痕狭窄，局部壁僵硬。食道癌：1、粘膜破坏（消失、紊乱、虫蚀状）；2、充盈缺损；3、局部溃疡钡斑；4、狭窄、阻塞；5、钡剂分流征；6、支气管瘘征；7、胃泡内肿瘤影；8、局部蠕动消失；9、下段多见（50%～60％）。10、食道、主动脉和脊柱之间的三角形脂肪间隙消失提示主动脉侵犯。食道静脉曲张：1、管壁收缩，扩张正常2、黏膜不光滑，呈锯齿状，但不僵硬。3、皱襞增宽，走行迂曲，不规则，紊乱，消失，圆珠状缺损。4、蠕动正常。5、管腔无狭窄，阻塞，病变缓慢。憩室：1、小：向外扩张，小囊球凸出，壁薄，可收缩，不残留食物。2、中等大：囊球壁光滑，可收缩，有液平。3、大：可达4--5厘米，食物残留，可收缩。液平，龛影。临床多无症状，当憩室炎时可有背痛。食道贲门失弛缓症：贲门痉挛所致，食道壁Auerbach神经丛变性，引起自主神经功能失调，引起交感神经功能增强。临床：多见于青壮年，噎感，疼痛，进冷食时更甚，夜晚多有食物反流。1、食道下端喷门部呈漏斗尖形狭窄。2、粘膜皱襞正常，皱襞光滑。3、进食后蠕动增强，狭窄处食物不易通过，易随之产生反蠕动波，反复进行。4、狭窄上方扩张。5、有空气咽下时可见液平，宽度大小可改变。6、吞服温水（硝基甘油）使喷门张开，钡剂通过。十二指肠外压性改变：1、肠系膜上动脉压迫综合征：正常情况下肠系膜上动脉在第一腰椎平面腹主动脉分出向下斜行，夹角一般超过45度，十二指肠升段于第三腰椎水平在夹角之间通过。若肠系膜动脉开口过低，固定过紧、下垂，使夹角变小，可引起十二指肠雍积。X线：十二指肠梗阻表现，肠腔扩张，蠕动亢进，逆蠕动。十二指肠升段笔杆样压迹，粘膜皱襞变平。2、胰腺压迫：胰头位于十二指肠环内，若胰头增大则产生占位效应，致十二指肠环扩大，内侧缘形成双重轮廓，即垫样征。3、胆系压迫：胆囊位于十二指肠上膝部至下行部的外侧，任何原因的胆囊增大均可在其外上方形成压迹，有时在正常情况下也可形成压迹。肠梗阻：1、机械性：（最常见）（1）单纯性（肠管通畅障碍）；（2）绞窄性（伴血运障碍）2、动力性：（麻痹、痉挛）3、血运性：（血栓、栓塞）X线检查目的：1、是否有肠梗阻存在2、了解梗阻部位、程度3、梗阻性质4、分析梗阻原因是否有肠梗阻：1、小肠扩张、积气2、肠腔内积液（阶梯状气柱为单纯性，小肠梗阻的特征表现）3、胃、结肠内气体少或消失部位判断：1、积气扩张的肠曲少、液平少，位置高，肠腔被皱襞明显，提示梗阻位置高2、扩张肠曲多、液平多，布满全腹，提示位置低程度：1、完全性：梗阻点以下肠腔内无积气和液平，结肠内基本不积气，梗阻24小时复查结肠内仍无气体，但小肠积气、积液加重，可提示完全梗阻。2、不完全性：梗阻点以上肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多气体，多次复查，结肠内仍有较多积气。性质：1、小肠扩张，积气，积液，而结肠无气体，阶梯状气柱液平（单纯性小肠梗阻）种类：2、进一步判断是否有绞窄性梗阻：假肿瘤征、咖啡豆征、多个小跨度卷曲肠袢、长液平征、空回肠换位征、腹腔内腹水。3、腹部手术后可见麻痹性肠梗阻（腹膜炎、外伤、感染）：胃、小肠、大肠均积气、扩张，其中结肠积气明显。立位可见液平但较少，多次复查改变不明显。4、急性腹痛血便，又有影象征象，风心病史。脾曲截断征：脾曲以上大小肠积气、扩张、液平，结肠脾曲以下无积气、积液。原因（大致推断）：1、根据病因、病史。2、胆系积气，右下腹结石：胆石性肠梗阻。3、病理性钙化：结核性腹膜炎及肿瘤。消化道肿瘤CT分期：Ⅰ期：腔内肿物，壁不增厚，无扩散与转移征象。Ⅱ期：壁增厚达10mm以上，无扩散与转移。Ⅲ期：壁增厚且直接侵及邻近脏器，但无远处脏器转移。Ⅳ期：有远处脏器转移。肝脏：实质CT值40～60Hu,高于脾、胰、肾。高密度改变：血吸虫肝病性肝硬化－－条索状，网状钙化影。（局限性）肝包囊虫病在囊性病变的囊腔壁上壳样钙化。胃肠道腺癌的转移瘤－－细粒状钙化。弥漫性高密度：肝脏血色素沉着症，CT值可达100Hu。低密度改变：肝的良恶性肿瘤及炎性病变。CT值介于肝与水之间。（局限性）病灶中出现水气泡或液气面为细菌性肝脓肿。弥漫性低密度：脂肪肝，肝硬化早期。肝血管瘤：CT诊断三条标准：1、平扫时的低密度影。2、增强扫描从同边开始强化。3、最后完全变成等密度。辅助标准：1、血管瘤的边缘出现增强时，其密度与同一层面的主动脉密度相似，而肝癌或转移瘤的增强密度则低于血管密度。2、向病灶中心增强的速度恶性肿瘤比血管快。处理原则：1、无临床症状，超声发现病灶边界清楚，强回声，肝功能正常，无其他部位的恶性肿瘤时，建议3--6个月复查超声，是否稳定。2、动态CT诊断为肝血管瘤，如果不典型，则须Tc99m红细胞扫描。如果病灶小于1.5cm，MRI检查更好。3、及时超声引导下穿刺活检很有意义。良性肝肿瘤：1、肝血管瘤：90%单发，女性多见，多见良性肿瘤。CT：早出晚归，三条标准，辅助标准，处理原则。MRI：T1低信号，T2较高信号，灯泡征。USG：边界清楚强回声，边缘裂开征，血管进入，贯通征，较大肿瘤，探头压迫肿瘤，可见受压变形，有时为弱回声，但为厚壁可与低回声小肝癌区别。2、肝细胞腺瘤：肝腺瘤，多见于15--45岁妇女，与口服避孕药有关。CT肝内出现境界清楚，边缘光滑，密度均匀，有明显强化的低密度较大肿块，一般要考虑此病可能。MRI、USG无特异性。3、肝局灶性结节性增生（FNH)：正常肝细胞、血管、胆管组成，但无正常肝小叶结构，病灶中央为星状纤维瘢痕，向四周放射状分隔，肿块无包膜，但边界清楚。CT、MRI：星状瘢痕征。4、肝炎性假瘤：少见，年轻人多见。边界清楚无包膜低密度影，中央可有钙化，增强扫描早期呈中等强化，动态观察有外向内弥散趋势，但最终不能变为等密度。胆石成分：根据化学成分不同，胆结石分为胆固醇性、色素性和混合性胆结石。胆固醇结石的胆固醇含量达70%以上，结石一般较大常单发；色素性胆结石主要成分为胆红素钙，胆固醇含量低于25%，呈泥沙样或颗粒状，结石多发。X线：胆囊阳性结石约占全部胆囊结石的10%～20%，边缘密度高，中间低密度的环形，菱形等，多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴籽。CT：胆结石分为高密度（CT值大于25Hu），等密度（6～25Hu)，低密度（小于0Hu）三类型。胆结石的CT值测定大致反映结石化学成方的含量，CT值低的结石为胆固醇类结石，CT值高的结石多为色素性结石。肾脏：小肾脏1、单侧但也可能是双侧的：慢性肾盂肾盂、结核病、急性感染后发生者、阻塞性萎缩、肾动脉狭窄或阻塞。2、经常是双侧性的：发育不全、高血压性肾病、糖尿病、胶原血管病。大肾脏1、经常是单侧：代偿性肥大。2、可能是单侧或双侧性：双叉集尿系统、肾脏肿块、肾积水、淋巴瘤浸润、肾静脉栓塞。3、经常是双侧：多囊肾、淀粉样变性、急性肾小球肾炎、糖尿病性肾病。肾腺癌：即肾透明细胞癌，80％来自肾皮质，40～60岁多见。血尿，疼痛，肿块三大典型症状（晚期）。1、肾上极肿瘤：肾脊角常小于15°，肾下极时肾脊角大于25°。2、一个或数个肾盏被肿瘤挤压、推移变形呈：肾盏分离、肾盏闭塞或蜘蛛足样改变。3、肾影轮廓增大，双边影，分叶改变。肾胚胎瘤：肾母细胞瘤或wilm瘤。多见于5岁以下儿童。1、腹部巨大密度均匀的包块，肾外形影消失。1/10病例可见钙化。2、肾盂肾盏破坏，多转移至肺，骨转移较少对称性。肾上腺神经母细胞瘤：80％发于2岁以下儿童，与wilm瘤鉴别。1、肿块影较小，表面结节状，肾盂肾盏不引起变形或侵蚀破坏。2、长骨对称性破坏，颅骨转移灶出现。肾盂癌：多见于移行细胞癌，无痛性血尿。1、肾脏大小轮廓正常2、肾盂肾盏部位充盈缺损，可见双边征。多囊肾：有家族史。边缘可呈波浪型。肾长径，上下肾盏距，肾实质厚度均增大。肾盏因囊肿挤压而相互分离变形。伸长呈“蜘蛛足”改变，可鉴别癌肿。肾盂源性囊肿：两上小盏被挤压撑开分离。与囊状充盈影相称形如“盘中托桃”，囊肿常伴发结石。与结核空洞鉴别在于后者边缘不完整，充盈浅淡，密度不均。海绵肾：先天性非特异性肾髓质内肾小管扩张伴小囊性变，可相通。鉴别：多囊肾，肾盂肾盏变形，肾盏拉长；海绵肾：肾盏变短变宽。肾髓质区成簇状小钙化点。肾盏憩室：有人认为就是肾盂源性囊肿，但病理基础不一样。肾盏体部肌肉功能紊乱，缺血、痉挛进而纤维化、狭窄，相应肾盏扩大、分离形成憩室。狭窄段与憩室间形成相通之细管，若无细管相通，则为异位肾盏。肾下垂：女性多于男性，右肾较多发生。1、平卧位与站立位以同侧肾或同一标记相比，向下移动大于5.0cm或一个半椎体。2、肾盂肾盏呈无力之“垂花”状。与先天异位肾鉴别：异位肾在改变体位时位置固定，肾盂肾盏朝向紊乱。肾上腺：

位置：腹膜后肾周间隙内，居肾脏上级前上方，相当于L1水平。右侧较左侧低，位于肝脏后方，右膈肌角和下腔静脉后方。左侧位于左肾上极，脾与腹主动脉之间。大小：CT检查大小用侧枝厚度和面积表示。正常侧支厚度小于10mm。面积小于150mm2。组成：中胚层的皮质和外胚层的髓质组成。皮质：球状带：盐皮质激素（醛固酮），受视上核分泌的抗利尿激素ADH调节。束状带：糖皮质激素（皮质醇）受腺垂体分泌的网状带：性激素促肾上腺皮质激素ACTH调节髓质：完全由嗜铬细胞组成。分泌肾上腺素，去甲肾上腺素，儿茶酚氨。肾上腺功能亢进性病变一、库欣Cushing综合症（皮质醇增多症）：病因：（1）糖皮质激素分泌过多1.原发性皮质增多2.皮质腺瘤3.皮质腺癌（2）ACTH分泌过多。（3）异位ACTH分泌过多。（4）医源性皮质醇增多症。临床：女性多见，起病慢，慢病史长，向心性肥胖，满月脸，水牛背，高血压，肌肉萎缩，骨质酥松，月经紊乱，多毛。影像表现：1.肾上腺皮质增生：双侧性改变多见，强化明显，亦有某一部分呈节结增生。2.肾上腺皮质腺瘤：占皮质醇增多症15％。一般单侧。腺瘤呈圆形低密度影，边界清，偶见钙化，大的腺瘤伴有出血、坏死、密度不均与腺癌区别。★对侧