第四节血栓与止血检测

第四节血栓与止血检测第四节血栓与止血检测止血、凝血与纤溶机制

机体内止、凝血机制十分复杂,涉及血管、血小板、凝血因子,抗凝因子、纤维蛋白溶解系统、抗纤溶系统等诸多因素。正常人止、凝血系统与抗凝血系统与纤维蛋白溶解系统处于动态平衡状态、正常止血机制

正常人除大动脉出血外,一般都能自行止血,生理性止血有赖于:三种因素:

(1)血管得完整结构与正常得生理功能;

(2)足够得血小板数量与其正常得功能;

(3)正常得凝血系统(一)血管壁得作用1、血管得收缩,局部血粘度得增高:内皮素(ET)

2、血小板得激活:胶原暴露、VWF释放

3、凝血系统得激活:胶原暴露、TF因子释放4、注意:血管内皮细胞还有重要抗凝功能:AT、6-酮-PGF1、TM/PC、硫酸肝素、TFPI、NO等。

(二)血小板得作用

血小板得主要功能就是参与止血过程,由巨核细胞生成,寿命为7－11d。血小板生成受到血小板生成素(TPO)与巨核细胞克隆刺激因子调节。血小板沿着毛细血管内壁排列,维持其完整性。血小板在止血过程中得功能:(1)粘附功能:血小板粘附在血管破损处,就是止血与血栓形成第一步,这项功能依赖于血小板膜GPIb分子得功能,VWF参与GPIb与胶原连接;(2)聚集功能:在Ca2＋存在下,通过GPIIb－IIIa与因子I联结,使血小板相互粘着,称为聚集。以上为血小板第一相聚集,呈可逆反应。(3)血小板释放功能:

血小板激活时血小板颗粒内容物分泌到血浆中。释放ADP、ATP、TXA2、5－HT。释放血小板第3因子(PF3),VWF、β－血小板球蛋白(β－TG)凝血酶敏感蛋白(TSP)等物质加速血小板聚集成为不可逆得第二相聚集,形成白色血栓,构成初期止血作用。(4)促凝作用:血小板激活后在其膜上形成血小板因子3(血小板促凝活性,PPA),在Ca2＋存在下,与因子Ⅹa,因子Va形成复合物(凝血活酶)。还能吸附与浓集因子VIII,提供血液凝固过程中链锁反应得场所,起到促进凝血得作用。在激肽系统得参与下激活内源性凝血途径。(5)血块收缩:血小板肌动蛋白纤维与肌球蛋白棒之间相互滑动,使血小板发生收缩,血小板得收缩导致整个纤维蛋白网得紧缩,挤出细胞间隙里得血清,血块变得致密结实。止血过程总结:

1、血管壁损伤,血管反射性收缩,同时血管壁胶原纤维暴露。

2、血小板粘附于破坏血管壁,在诱导剂(ADP)作用下发生聚集反应。

3、血小板分泌释放ADP等活性物质。

4、血小板进一步聚集,形成血小板血栓,暂时堵塞管。(一期止血)

5、同时凝血机制启动,形成纤维蛋白(血栓),进一步收缩形成血块。(二期止血)大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静(三)凝血因子得作用

生理条件下,凝血因子一般处于无活性状态,血管损伤后,内皮下组织暴露,立即从内源与外源两条途径启动凝血最后进入共同途径完成血液凝固过程。因子同义名称 合成部位血浆 血清凝血障碍性疾病就是否依K先天获得

I 纤维蛋白原肝有 无 低／无重肝等

II 凝血酶原 肝依K有 有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病

III 组织因子 组织中 组织中

IV 钙离子 有 有

V 易变因子 肝有 无 副血友病 重肝DICVII稳定因子 肝依K有 有 VII缺乏症 重肝VK缺乏VIII抗血友病因子肝有无 血友病甲 DIC纤溶症IⅩ 凝血激酶成分肝依K有 有 血友病乙 重肝VK缺乏Ⅹ 斯图因子 肝依K有 有 Ⅹ因子缺乏症 重肝VK缺乏、

DICⅩI 凝血酶前质肝有 有 血友病丙 重肝ⅩII接触因子肝有 有 ⅩII因子缺乏症 ⅩIII纤维蛋白 肝有 无 ⅩIII因子缺乏症 重肝纤溶稳定因子PR 激肽释放酶原肝有 有 HMWK 相对分子肝有 有 质量高得激肽原 抗凝系统抗凝系统------TFPI(四)纤维蛋白溶解(纤溶)系统得作用。

纤溶系统就是纤维蛋白溶解系统得简称,本系统得主要作用就是溶解纤维蛋白,以防止与清除血管内由于纤维蛋白沉积所引起得阻塞现象,有重要得生理与病理意义。3、纤溶系统得抑制物

纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)

(内皮细胞合成)

α2－抗纤溶酶(α2-AP)

(肝脏合成)常见出血及血栓性疾病血管壁异常得常见疾病:遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、动脉硬化症、维生素C缺乏、糖尿病、VWD等血小板数量及功能异常得常见疾病:

原发性或继发性血小板减少性紫癜(SLE、同种免疫性、药物免疫性、造血系统疾病);血小板无力症、巨大血小板综合症、与血小板功能相关得凝血因子得异常,抗血小板药物、尿毒症、肝硬化、异常球蛋白血症、白血病。。。

(一期止血)常见出血及血栓性疾病各种先天性凝血因子缺乏症:各型血友病获得性凝血因子缺乏症:肝脏疾病、维生素k缺乏、口服抗凝药物、DIC中晚期血液中抗凝物质:肝素样抗凝物质、狼疮样抗凝物质、抗心磷脂抗体(二期止血)常见出血及血栓性疾病高凝状态及血栓形成性疾病:

DIC早期、急性心肌梗死、心绞痛、人工瓣膜、脑梗塞、肺梗死、深静脉血栓、妊娠高血压综合症、晚期妊娠、口服避孕药、糖尿病、肾小球病变(肾小球肾炎、肾病综合症)高血脂、肿瘤、大手术后。。。。血栓与止血试验项目

一、血管壁检测(一)毛细血管抵力试验(CRT)又称:毛细血管脆性试验或束臂试验。

参考值:5cm直径圆圈内新出血点得数目,

男<5个,女及儿童<10个临床意义:毛细血管抵抗力下降即脆性见于(1)血管壁结构与功能缺陷

(2)血小板质与量异常

(3)血管性血友病(二)出血时间(BT)

在一定条件下,将皮肤毛细血管刺破,血液自然流出到自然停止所需得时间。

参考值:出血时间测定器法超过9分钟为异常临床意义:延长(1)血管壁结构与功能缺陷

(2)血小板质与量异常

(3)凝血因子得缺乏缩短:高凝状态及血栓性疾病二、血小板检测(一)血小板计数(PC或PLT)

[参考值]:(100－300)×109／L[临床意义]:

1、血小板减小:＜100×109／L称血小板减小。

(1)生成障碍:AA、AL,放射线损伤,巨幼细胞性贫血等。

(2)破坏或消耗增多:ITP、SLE、DIC、TTP等。

(3)分布异常:如脾肿大(肝硬化),血液受到稀释。2、血小板增多:血小板数＞400×109／L,称血小板增多。

(1)原发性增多:见于骨髓增殖性疾病。

(2)反应性增多:见于急或慢性炎症,急性溶血、某些癌症患者。(二)血小板相关免疫球蛋白测定:(PAIg:PAIgG、

M、A)[参考值]:PAIgG0－78、8ng/107血小板

PAIgm0－7ng/107血小板

PAIgA0－2ng/107血小板

PAC30－12ng/107血小板

[临床意义]:1、见于ITP,SLE,MM,输血后紫癜,药物免疫性血小板减少性紫癜,恶性淋巴瘤,慢性活动性肝炎。

2、观察病情:经治疗后↓,复发后↑。(三)血小板功能检测血块收缩试验:原理(略)

血块收缩率(%)=〔血清(ml)/全血(ml)×(100%-Hct%〕×100%参考值:小于40%为异常临床意义:收缩不良

1、血小板数量与功能异常

2、纤维蛋白原减少

3、红细胞增多症

4、异常蛋白血症收缩过度先天性凝血因子ⅹⅢ缺乏、严重贫血血小板粘附(PAdT)及聚集(PAgT)功能:

原理(略)参考值(略)临床意义:功能减低

各种影响血小板功能得疾病功能增高

各种高凝状态及血栓性疾病三、凝血因子检测(一)活化部分凝血活酶时间测定(APTT)[原理]:略[参考值]:手工法32－43秒,较正常对照值延长10s以上为异常。

[临床意义](内源性凝血途径功能)

1、延长:见于

(1)因子VIII、IⅩ、ⅩI明显减少(活性＜20％),如甲、乙、丙型血友病(2)凝血酶原重度减少:如严重得肝损害,阻塞性黄疸,新生儿出血等

(3)纤维蛋白原严重减少:如先天性纤维蛋白原缺乏症,严重肝损伤等

(4)应用肝素、双香豆素等抗凝药物时

(5)纤溶亢进使纤维蛋白原降至1－2g／L以下或生成大量FDP时

(6)循环中有抗凝物质:如抗因子VIII或IⅩ抗体,狼疮抗凝物质等。2、缩短:

高凝状态及血栓性疾病:如心梗,脑血管病,深静脉血栓。。。。。(二)血浆凝血酶原时间测定(PT)

[参考值]:11－13秒,应测正常对照值,病人测定值超过正常对照值3秒以上为异常。凝血酶原比值(PTR):即被检血浆得凝血酶原时间(S)/正常血浆得凝血酶原时间(S),参考值1、0+0、05。国际标准化比值(INR):即PTRISI,参考值1、0+0、1。ISI为国际敏感度指标。[临床意义](外源性凝血途径功能)

1、PT延长:①见于先天性凝血因子I、II、V、VII、Ⅹ缺乏②后天性凝血因子缺乏:如严重肝病、Vitk缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。

2、PT缩短:见于高凝状态及血栓性疾病,如DIC早期、心梗。。。。(三)凝血酶凝固时间(TT):当纤维蛋白原明显减少或有结构异常,或循环中有抗凝物质时,本试验时间延长。

[参考值]:16~18sTT延长见于

1、纤维蛋白原数量及质量异常

(1)纤维蛋白原少于0、75g/L或有异常纤维蛋白时

(2)异常球蛋白↑,如MM患者

2、血浆中抗凝物质增多:

(1)FDP↑,如DIC时。

(2)肝素样物质增多:见于严重肝脏病、胰腺病及过敏性体质等。

(3)患者血循环中ATIII活性明显增高。(四)血浆纤维蛋白原测定[参考值]:2~4g/L[临床意义]1、增高:见于糖尿病,急性心梗,感染,MM。。。

2、降低:见于DIC晚期,原发性纤溶征,重症肝炎与肝硬化等。四、抗凝系统检测(一)血浆抗凝血酶III活性测定(AT－III:A)

反色底物法:

[参考值]:108、5%±5、3％、[意义]:

1、低凝状态(“过剩”):见于血友病、白血病与AA等得急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。

2、见于先天性与获得性AT－III缺乏症,后者见于肝脏疾病(合成减少)血栓前状态、血栓性疾病、DIC(消耗增多)等。五、纤溶活性检测(一)血浆纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)。

[参考值]:＜5mg/L。

[意义]:↑见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、MM、肺梗塞等。(二)血浆D－二聚体测定:

[原理]:

[参考值]:乳胶凝集法为阴性

ELISA法为＜256ug/L[意义]:继发性纤溶症(如DIC)为阳性或↑,而原发性纤溶症为阴性或不升高,此就是两者鉴别得重要指标。但就是,本试验在血栓形成与临床出血时也可出现阳性。1、原发性纤溶症:由于纤溶酶原激活物(t－PA,u－PA)增多→纤溶酶活性增强→降解纤维蛋白原与多种凝血因子→血浆水平及其活性↓常见于:

(1)引起t－PA、u－PA↑或活性增强得疾病,如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时。

(2)引起纤溶抑制物(API－1、a－AP)↓或活性减低得疾病如严重肝病、恶性肿瘤等。2、继发性纤溶症:主要继发于DIC、血栓形成。六、检测项目得选择与应用

血栓与止血得检测,用于一些病诊断,鉴别诊断、病情、疗效观察与预后判断,也用于抗血栓栓治疗得监测。一般将BT与血小板计数做为观察一期止血有无异常得指标,把APTT(或CT)、PT做为观察二期止血有无异常得指标、把FDP定量与D二聚体做为观察纤溶功能得指标。

七、抗栓治疗得监测

用抗栓药物预防血栓形成或溶解血栓,过量→出血,不足→达不到预期疗效,必须作实验室检测。1、普通肝素(uFH)与低分子量肝素(LMWH)监测:

(1)uFH:APTT为首选监测指标,APTT维持在正常对照值得1、5－2、5倍、