安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议

安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议

甲方：（属地医保经办机构）

名称：______________________________________

法定代表人：______________________________________

地±lt:______________________________________

邮政编码：______________________________________

联系方式：______________________________________

乙方：（定点医疗机构）

名称：______________________________________

医疗机构代码：_____________________________________

法定代表人：______________________________________

地址：______________________________________

邮政编码：______________________________________

联系方式］:医保办______________________________

联系方式2:财务部门_____________________________

安徽省医疗保障局

2022年12月

为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使

用效率，更好保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社

会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医

疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机

构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及相关政策，经甲乙

双方协商一致，自愿签订如下医疗保障服务协议（以下简称〃协

议〃）。

第一章总则

第一条（依法依规）

甲乙双方应当认真贯彻各级医疗保障、卫生健康、市场监管

（药品监督）等部门的相关规定，按本协议约定履行职责、行使

权利、承担义务，保障参保人员享受医疗保障待遇，共同做好医

保管理和服务工作。

第二条（范围对象）

本协议适用于本省行政区域内职工医保（含职工基本医疗保

险、大额医疗补助、生育保险等）、城乡居民医保（含城乡居民

基本医疗保险、医疗救助等）、大病保险、长期护理保险基金及

其它医疗保障基金使用的管理与服务。

省外异地就医的医保基金支付管理、公务员医疗补助等参照

执行。

乙方提供医疗保障服务的对象包括：口职工医保参保人员、口

城乡居民医保参保人员、口长期护理保险参保人员、口其他保障对

象（包括）0

第三条（服务内容）

乙方为参保人员提供的医疗保障服务内容为：

□普通门（急）诊

□城乡居民医保门诊统筹口职工门诊共济

口门诊慢性病口门诊特殊病（以下简称〃门诊慢特病〃）

□住院□生育保险

□大病保险

□医疗救助

□长期护理保险

□公务员医疗补助

□其他医疗保障服务（包括______________）O

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊

疗科目和执业范围，乙方医疗服务专业技术人员执业范围符合卫

生健康部门注册的许可范围。

第四条（甲方权利）

（-）有权按照法律法规规章政策对乙方开展协议管理；

（二）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用

审核、稽核检直、绩效考核和财务记账以及医疗服务数量、成本

价格、薪酬分配等信息数据及资料；

（三）有权对乙方申报的医疗费用进行审核，有权对乙方及

其工作人员的医疗服务行为及相关医疗费用进行稽核检查，有权

对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况进行考核；有权通过

医保信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及相关医疗费用

进行实时监控；

（四）有权聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专

业人员协助开展稽核检查；

（五）有权督促乙方履行协议、查处乙方违约行为，根据协

议约定，给予乙方约谈、督促其限期整改、暂停拨付、不予支付、

追回违规费用、扣除考核预留金、要求支付违约金、中止相关责

任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务、中止协议、

解除协议等处理;

（六）有权向医疗保障、卫生健康等行政部门、上级医保经

办机构和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违

法违规违约行为处理、考核等相关情况；

（七）法律法规和规章规定的其他权利。

第五条（乙方权利）

（-）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗

费用中应由医保基金支付的费用；

（二）有权督促甲方履行协议；

（三）有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明，

申请复核；

（四）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；

（五）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部

门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议弱1起行政诉讼;

（六）有权对完善医保协议提出意见建议；

（七）法律法规规章规定的其他权利。

第六条（甲方义务）

（-）贯彻医保政策规定，加强医保基金管理；

（二）制定完善经办规程，为乙方和参保人员提供优质高效

的医疗保障服务；

（三）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务,

组织乙方有关人员开展医保培训；

（四）建立集体谈判协商机制，合理确定医保基金预算金额、

智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订服务协议、

规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任；

（五）按约定及时足额向乙方拨付医保费用，对因参保人员

就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿；

（六）对乙方违规费用的处理进行解释说明；

（七）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商

业秘密；

（八）及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单；

（九）法律法规规章规定的其他义务。

第七条（乙方义务）

（-）依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定，

为参保人员提供合理、必要的医疗服务；

（二）规范医疗行为，提高服务质量，合理使用医保基金，

维护参保人员合法权益；

（三）建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部管

理制度，健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查

本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；

（四）健全本单位医保管理部门，明确由主要负责人负责医

保工作，配备专（兼）职管理人员，实施医保管理、开展政策宣

传、公布咨询电话，提供咨询服务（乙方床位在100张以上的，

应设置医保管理部门，配备专职工作人员）；

（五）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识，

执行实名就医购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出

具费用单据和相关资料，规范票据管理，并承担解释责任；

（六）向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等

所需要的信息数据和医疗服务数量、成本价格、薪酬分配等相关

数据及资料；向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管

理所需信息；

（七）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；

（八）向社会公开医药费用及费用结构等信息，公布投诉举

报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；

（九）在明显位置公布本单位所售药品的支付标准（国家有

规定的除外）、零售价格等信息；

（十）配合甲方做好医保支付方式改革、药品耗材集中带量

采购、医药服务数据采集、医保支付标准制定、执行以及对参保

人员的宣传解释等工作。

（十一）法律法规规章规定的其他义务。

第八条（共同监督）

甲乙双方应当依照有关政策法规，正确行使职权。双方有权

监督对方执行相关政策法规和履约的情况，举报或投诉对方工作

人员的违法违纪违规行为，向对方提出合理化建议。

第九条（医务人员管理）

甲方建立医保协议医师管理制度，及时按照国家医保局编码

规则维护属地医保协议医师、护士和药师信息库并实行动态管理。

乙方应及时向甲方提供医师、护士和药师资质、执业信息及变动

情况，并对医务人员开展医疗保障政策培训。

第二章诊疗服务

第十条（诊疗原则）

乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，合理

检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长。乙方不

得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。

第十一条（身份核验）

乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验

参保人员的医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证

等），做到人证相符。遇特殊情况，按甲方有关规定执行。乙方

发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。如非甲方

授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员的医疗保障凭证。

发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。

第十二条（意外伤害）

乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医

疗文书并注明产生意外伤害的原因。乙方对参保人员非第三方责

任且符合医保政策的意外伤害医疗费用，可在院予以直接结算，

甲方定期或不定期对直接结算的病例进行抽查。对于明确不属于

医保支付范围的，乙方应告知参保人员，不得进行医保直接结算。

对于需要进一步确认的，乙方按参保患者全额垫付费用处理，由

其参保地医保经办机构调查核实，符合规定的纳入医保支付。

第十三条（出入院管理）

乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按规

定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，为符合出院条

件的参保人员及时办理出院手续，结算医疗费用，参保人员拒绝

出院的，应当自通知其出院之日起停止医保结算。乙方不得推诿

和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得为不符合入院指

征的参保人员办理住院治疗，不得因医保支付方式调整、医保及

卫健部门考核等理由，要求未达到出院标准的参保人员提前出院

或自费住院。

乙方不得分解住院、挂床住院，不得采取减免起付标准、减

免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体

检等名义，诱导参保人员住院。

参保人员住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中

途办理出院结算手续（参保人员因病情重、住院时间长、医疗费

用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费

用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）0

第十四条（就诊记录）

乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病

历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准

确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

开展物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、

口腔科治疗等项目，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性,

并有结果分析。乙方应有正式的治疗登记簿专门详细记载诊疗服

务项目的名称、部位、次数疗程等明细信息，并应有参保患者（或

监护人）签字。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗

单记录和票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符合。

第十五条（辅助检查）

乙方应严格掌握各种辅助检查的适应症和禁忌症，不得将大

型仪器检直项目（MR1等）、非必要的检验项目等作为常规检直。

第十六条（知情同意权）

乙方应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，保

障参保人员知情同意权；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保

基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、

监护人签字同意确认。

乙方应主动告知参保人员本定点机构提供的医保服务范围，

提供非协议范围的医药服务时，应书面告知参保人员医保基金不

予支付，并留存备查。因乙方未履行告知义务，造成参保人员损

失的，损失部分费用由乙方承担。

第十七条（外检外购）

乙方应根据卫生健康行政部门相关规定充分利用参保人员在

其他同级或上级医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重

复检查，增加参保人员负担。乙方送外检查（验）的在医保支付

范围内的项目费用，应由乙方开具票据，由乙方统一纳入医保结

算。外检查机构必须为定点医疗机构或双方签订协议的第三方检

测机构。

乙方应当执行门诊处方外配制度，当乙方无法满足参保人员

合理用药需求，乙方应主动为患者提供购药所需的外配处方（如：

纳入〃双通道〃管理的药品）。外配处方应当书写规范、字迹工

整，并加盖乙方专用章。乙方不得将自身可以提供的住院治疗项

目及药品、耗材等分解到门诊及零售药店。

第十八条（转诊转院）

乙方应当按卫生健康部门相关规定，建立健全双向转诊转院

和转科制度，落实分级诊疗制度。乙方确因医疗技术和设备条件

限制，或参保人员坚持要求转统筹地区外治疗的，乙方应为参保

人员提供书面证明，并注明转诊的情形。

第十九条（门诊慢特病）

乙方承担门诊慢特病认定职责的，应当严格按照全省统一的门

诊慢特病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊慢特病认定证明。

乙方为患门诊慢特病的参保人员提供医疗服务的，应按相关

规定，确定相应的科室和医生，遵守临床诊疗指南，规范诊疗流

程和标准，保障药品供应和合理使用。

第二十条（药品〃双通道”管理）

甲乙双方严格执行国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）

相关政策，落实药品〃双通道〃管理规定，保证参保人员能够享

受到相关待遇。乙方应当按照国家规定和本机构功能定位、临床

需求、诊疗能力等及时配备、合理使用谈判药品。对于临床使用

较少，乙方可通过临时采购的方式满足参保人员用药需求。乙方

确实无法及时提供的药品，乙方应按照甲方药品〃双通道〃管理

规定为参保人员提供结算所需材料。

第三章医保目录管理

第二十一条（基本原则）

乙方应当严格按照医保目录，以及医保支付标准和有关政策，

为参保人员提供合理的医疗服务。乙方应根据《基本医疗保险用

药管理暂行办法》等规定，在满足临床需要的前提下，优先配备

使用基本医疗保险药品目录内药品、医用耗材、诊疗服务项目及

国家谈判药品、国家和省级集中采购药品。超出医保目录发生的

医疗费用，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外药品和项目使用分析评价制度，不

得以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响目

录内药品的配备、使用，严格控制自费药品和项目的使用，切实

减轻参保人员个人负担。甲方将参保人员的个人自付费用情况，

纳入考核范围，与医保基金拨付合理挂钩。

第二十二条（进销存管理）

乙方严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，

建立购进、销售、库存（以下简称〃进销存〃）电子台账，留存

相关凭证和票据。电子台账一般应包括通用名称、编码、剂型（型

号）、规格、生产厂商（中药材标明产地八有效期、批准文号、

数量、价格、批号、生产日期等信息，确保其使用的可追溯性，

甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十三条（集中采购）

乙方应按规定在省级药品集中采购平台采购所需药品和医用

耗材（暂未实行平台采购的药品、医用耗材和社会办医疗机构除

外），短缺药品采购须在平台及时备案，并严格执行集中带量采

购和使用相关规定，保证完成约定采购数量，不得以任何理由拒

绝中选产品进入和使用。乙方应当按要求如实向医保行政部门报

送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。甲方有权对乙

方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。

第二十四条（合理用药）

乙方对参保人员用药应当严格掌握目录内部分药品的限定支

付范围并留存用药依据便于甲方核查。乙方将超出药品适应症、

限定支付范围、缺乏相关依据的医药费用纳入医保支付范围的，

甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂

后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药

品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；乙方

医师根据治疗需要按规定超限定支付范围使用医保目录内药品

的，应主动告知参保人员医保基金不予支付，相关费用由参保人

员自费。甲方应依托医保信息系统为乙方判断医药服务是否符合

医保相关规定，提供支持。

第二十五条（合理治疗）

乙方应当加强合理诊疗、合理检查管理，严格掌握各种药品、

检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。

第二十六条（特殊药品、医用材料.服务项目）

乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和医

疗服务项目内部管理制度，按国家、省和统筹地区医保政策相关

规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第二十七条（新增服务项目）

乙方未经省级医疗保障和卫生健康部门批准的新增医疗服务

项目，以及虽经批准未制定正式价格的新增项目甲方不予支付相

关费用。

第四章医疗费用结算

第二十八条（结算原则）

乙方应当严格执行国家、省及本统筹地区医疗服务项目和医

药价格政策，未经批准的项目不得纳入医保支付。

乙方应严格规范医疗收费，公示所有医药价格与收费标准。

乙方不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不

得串换药品、医用耗材、医疗服务项目，不得将应当由医保基金

支付的医疗费用转嫁给参保人员自费。

乙方不得诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或

另设自付账号交费。

第二十九条（费用结算）

乙方应按照医保政策规定为参保人员即时结算医疗费用，出

具医疗收费专用票据。属于参保人员个人承担的费用，由参保人

员直接与乙方结算，属于医保基金支付的费用，由乙方记账后按

规定与甲方结算。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金

结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，应帮助符合

规定的异地就医参保人员实现即时结算费用。

乙方按国家规定执行非公立医疗机构医疗服务价格实行市场

调节的，执行与公立医院相同的医保支付政策。甲方根据统筹地

区医保政策，以不高于同级别、同类别公立医院的医保支付标准

与其结算医保费用。超过医保支付标准的部分，甲方拒付，已经

支付的予以追回。

甲方实行按病种付费的，乙方不得以定额为由降低参保人员

的医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗；不得将超过定额结

算标准的医疗费用转嫁给患者。

第三十条（资金预付）

甲方根据乙方上年度医保费用总额控制指标等相关情况，结

合实际，可以向乙方预拨一定额度预付金，缓解其资金运行压力。

在突发疫情等紧急情况时，可按国家规定预拨专项资金。

第三十一条（结算费用申报）

乙方应当按规定向甲方申报医保费用，并留存结算清单、票

据、出院诊断证明等相关资料备查。

乙方应当加强院内医保费用审核，定期对本单位申报的医保

费用进行分析，加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足

和过度医疗，保证服务质量和参保人员权益，不得推诿拒收病人、

不得转嫁医疗费用。

第三十二条（医疗费用审核）

甲方可通过医保智能审核、人工复审和组织第三方专家评审

等方式，对乙方申报的医疗费用进行全覆盖审核。

甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违约费用，可以直

接进行处理，并及时下发整改建议书督促乙方整改，同时要求乙

方按照本协议约定承担违约责任；发现乙方疑似违约行为、违约

费用，应当通过调阅病历、日常稽核等方式进行核实。甲方反馈

给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当在10个工作日内向

甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用，

乙方不得影响参保人员结算。

乙方对审核结果存在争议的，可以向甲方申请开展第三方专

家评审。

第三十三条（费用拨付）

甲方原则上在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规

定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需

进一步调查核实的，可暂缓支付，且暂缓时间原则上不得超过30

个工作日。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已

经支付的予以追回。

甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。

第三十四条（基金对账）

甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。双方应积

极完善结算系统，实现单据系统内上传。甲方不予支付的费用及

乙方按协议约定向甲方支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费

处理。

第三十五条（考核预留金）

为确保乙方严格履行协议，提高医疗服务质量，维护医保基

金安全，甲方可按一定比例对乙方的拨付费用进行预留，作为乙

方的考核预留金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与

乙方清算考核预留金。

第三十六条（协商谈判）

甲方与乙方建立协商谈判机制，就签订协议、服务内容、付

费方式、结算标准等相关事宜进行谈判协商，促进医疗机构集体

协商。甲方应建立DRG/DIP付费等相关医保政策动态调整机制，

并广泛听取乙方的意期口建议，通过充分协商达成统一意见。

第三十七条（风险分担）

甲方与乙方建立医保基金风险共担机制，建立健全激励约束

机制。因发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件等情况导

致乙方服务量增幅较大的，甲方可按规定调整总额控制指标。

第三十八条（医疗事故纠纷处理）

参保人员与乙方发生医疗事故纠纷并涉及医疗费用结算的，

乙方应当及时报告甲方。在医疗事故纠纷处理未完结之前，相关

医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任

范围内的医疗费用甲方不予支付，已支付的须退回相关费用。经

核查发现乙方瞒报的，相关医疗费用甲方不予支付，已支付费用

由乙方退回，对参保人员造成的相关损失由乙方承担。

第三十九条（费用清算）

甲方根据违规行为扣减总额、基金年度预拨付总额、年度违

约金总额、年度考核扣减费用等数据与乙方进行核对，收集处理

乙方的反馈意见，确定最终清算结果，并及时完成年度清算应付

款项的拨付。

第五章医保支付方式

第四十条（支付方式）

甲方结合统筹地区实际，在总额控制下，适时推行住院费用

按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）、按

单病种付费等支付方式，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按

床日付费，门诊开展按人头、按项目等多种复合式支付方式。乙

方应按照甲方要求，配合推进医保支付方式改革。

第四十一条（政策法规）

甲乙双方应认真贯彻执行按疾病诊断相关分组（DRG）付费、

按病种分值付费（DIP）以及其他支付方式相关规定以及配套政策。

第四十二条（总额预算）

甲方应充分考虑医疗保障基金的可承载能力和统筹区域内实

际情况，确定DRG/DIP付费预算额度，并合理测算支付标准,确

保基金安全、提高基金使用效率。

第四十三条（监督指导）

甲方要加强对DRG/DIP付费工作指导与监督，及时协商解决

协议签订与执行过程中的问题，并负责对DRG/DIP付费相关工作

进行解释，包括但不限于分组方案、支付办法、清算办法、日常

审核及稽核检查等内容，保证协议管理的公正性和规范性。

第四十四条（经办服务）

甲方制定DRG/DIP付费审核结算办法,并负责对辖区内各级

医疗保险经办机构的审核人员进行专业培训，指导经办人员按照

相关流程做好审核结算工作、确保基金合理使用。

第四十五条（稽核检查）

甲方制定DRG/DIP付费稽核检查办法，有效实施稽核程序。

与辖区内各级医疗保险经办机构形成联动机制，共同开展稽核工

作。

第四十六条（内部管理）

乙方应在院内建立DRG/DIP付费管理组织体系和相关制度，

要结合全院医保基金收支情况及功能定位建立与DRG/DIP付费相

适应的绩效管理办法，不得将DRG/DIP付费与按项目付费差额,

简单、直接的与本院科室或医务人员绩效考核挂钩。乙方应配备

相对稳定的专（兼）职人员,开展内部DRG/DIP付费相关知识和

业务培训，自觉遵守DRG/DIP付费相关工作要求。

第四十七条（病案质控）

乙方应根据DRG/DIP付费要求，升级改造医院HIS系统等硬

件设施，满足DRG/DIP付费需要，并指定部门及专职管理人员负

责医保DRG/DIP付费信息管理和结算清单上传工作。并按甲方要

求，保证真实完整填报、上传病案首页信息，向甲方传输真实、

准确、完整的结算清单数据。因传输不实数据、虚假数据产生的

经济损失由乙方承担。

第四十八条（数据上报）

对于DRG/DIP付费结算的病例，乙方应实时完成与参保人员

的医疗费用结算，及时将医保结算清单/医保病案首页上报甲方；

乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应提前告知甲方；甲方因

系统原因无法及时结算的，应结合医疗机构实际运行情况，进行

预拨，保障乙方正常运营。

第四十九条（规范管理）

乙方应严格规范医疗服务行为，确保医疗安全和服务质量，

严格执行患者出入院标准，不得以医保支付政策为由拒收、推诿

患者；不得降低服务质量，不得要求未达出院标准的患者提前出

院；严禁分解住院、高（低）套病组（种）；不得以DRG/DIP付

费为由影响患者正常费用结算，确保就医秩序和舆情正常。

第六章医保服务监管

第五十条（医保控费）

甲乙双方按照国家、省和统筹地区的相关规定，共同管控医

保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及

医保基金安全相协调。

第五十一条（医保稽核）

甲方或甲方委托的第三方（包括但不限于机构、组织、检查

组等），可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行协议情况进

行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关

的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，

甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

甲方有权委托会计师事务所对乙方医保费用和药品、医用耗

材的进销存管理情况开展医保专项审计。甲方根据审计结果，按

照本协议约定，对乙方违约行为进行处理。

第五十二条（稽核方式）

甲方根据国家、省和统筹地区相关规定，结合实际，可实施

日常稽核、专项稽核和重点稽核。

甲方依据日常费用审核、智能监控、投诉举报等发现的问题

和异地经办机构委托协查的稽核事项，可以对乙方采取网络、实

地、书面和问询等方式开展稽核，做到疑点必查。

第五十三条（稽核实施）

甲方或甲方委托的第三方相关工作人员实施稽核检查时，应

主动表明身份、出示医保工作证件，确保稽核人员不少于2人。

甲方或甲方委托的第三方实施稽核，不得妨碍乙方正常的工作秩

序。

乙方应当积极配合稽核检查，按要求提供相关资料，确保提

供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒

报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对稽核检查结果当场进行

签字确认并加盖公章。

稽核检宜完毕后，甲方应及时将稽核检查结果以书面（或网

上推送的）形式反馈给乙方。

第五十四条（费用分析）

甲方应根据DRG/DIP等支付方式改革需要,建立医疗费用分

析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用

指标进行分析。乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析

制度。加强对医疗费用重点指标的管控，将年度住院医疗总费

用增长率、年度出院总人次增长率、住院人均费用增长率、住

院检查检验费占比、重复住院率、病案数据通过率、病案首页

上传比例、住院人次人头比、住院个人支出比例等均控制在合理

范围内。

第五十五条（严控服务不足）

乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证

服务质量和参保人权益，不得因DRG/DIP付费、指标管控等推诿

拒收病人或将医疗费用转嫁给参保人员。

第五十六条（满意度评价）

甲方根据DRG/DIP付费等支付方式改革需要，建立参保人员

满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗

费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第五十七条（医保考核）

甲方建立年度考核评价机制，突出对乙方医疗服务行为、医

疗服务质量和医疗费用控制的考核评价，将乙方执行医保政策、

履行医保协议、落实DRG/DIP付费等改革任务、参保人员满意度

等情况纳入考核范围。

第五十八条（考核应用）

甲方加强协议管理和协议管理结果应用，将乙方的年度考核

结果与乙方年终清算、考核预留金退还、次年总额控制指标或

DRG/DIP医疗机构综合系数确定、医保资金预付和协议履行或续

签等挂钩。

第五十九条（调查期间处置）

甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定，可能对医保基金安全、

参保人员权益造成风险的，有权要求乙方协助调查。调查期间，

甲方有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用）、

中止本协议，直至调查结束。查证属实的，甲方依据本协议约定

进行处理。

第六十条（违规费用处理）

甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或者申报费

用不符合医保基金支付规定的，甲方有权要求乙方清退。乙方拒

绝清退的，甲方可以在未支付的医疗费用中进行扣除。涉及违法

违规的，按相关规定处理。乙方有权要求甲方对乙方违规费用的

处理进行解释说明，有权申请复核。

第六十一条（联动监管）

根据定点医药机构〃省内互认〃原则，其他统筹地区医保经

办机构可直接依据本协议或委托甲方对其他统筹地区参保人员在

乙方发生的医药费用进行监督检查或稽核调直，乙方应予以配合，

并依据本协议追究乙方的违约责任。

甲方或其他统筹地区医保经办机构依据本协议对乙方（含科

室、医务人员）作出暂停医保结算、中止协议、解除协议处理的,

由甲方统一公布处理信息，并提前3个工作日报省医疗保障基金

中心全省同步执行。乙方应主动告知前来就医参保人员违约处理

情况，因乙方未履行告知义务导致参保人员损失的，由乙方承担。

第七章医保信息系统

第六十二条（信息系统管理职责）

乙方应当指定部门及专人负责医保信息系统管理，明确工作

职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。

甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第六十三条（信息系统要求）

乙方自主选择医保信息系统运行维护供应商，开展医保信息

系统对接、联网工作，安装和维护费用由乙方承担。甲方不得以

任何名义收取费用及指定供应商。

乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配

备医保联网相关的设施设备，经甲方验收合格后方可与医保信息系

统靛对接。乙方因升级、硬件损坏等原因需要重新安装信息系统

时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

乙方应按规定使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统。

第六十四条（结算设备）

乙方应当按照甲方要求配置必备的医保费用结算设备，支持

参保人使用医保电子凭证、社会保障卡、身份证联网结算医疗费

用。乙方应加强对医保结算设备的管理，不得转借或赠与他人，

不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行

承担并赔偿甲方损失。

乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医

疗费用纳入医保结算。

第六十五条（数据库建设要求）

甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务

设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库。基础数据库内容涉及乙

方的，乙方应当及时、准确进行维护，做好院内系统信息与编码标

准数据库信息的准确对应，并按规定使用国家统一的医保编码。

第六十六条（信息系统维护）

甲方在信息系统维护、升级、改造以及新增或更改接口标准

时，应提前告知乙方；甲方在接收乙方完整病历等医保相关信息

后，应妥善保存，做好安全工作。甲方更新的医保数据库应及时

通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、

医保医师、医保护士和医保药师等新增信息变更时，应及时通过

国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护。因乙方信息维护不

及时、对应不正确，导致相关医疗费用不纳入医保支付的，由乙

方自行承担。

第六十七条（智能监控系统）

甲方建立医保智能审核系统、设定审核规则、制定审核标准,

加强对乙方申报的医保费用进行审核。甲方应根据基金监管、

DRG/DIP付费改革需要对审核规则、标准进行动态调整，调整要

征求定点医疗机构意见，并告知乙方启用时间。监控系统发现乙

方存在界定清楚的违规行为时，甲方可直接通过监控系统进行处

理；甲方发现乙方违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当立

即处理，不得影响参保人员结算。

第六十八条（乙方软件要求）

乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录

的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙

方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存管理

系统时，乙方应当予以配合。

第六十九条（数据及时上传）

乙方应当按照甲方要求，实时将参保人员发生的诊疗服务、

医疗费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输

至甲方信息系统，确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实

时传输的，最迟应在故障排除后24小时内上传。因提供不实资料、

传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第七十条（信息安全管理制度）

甲乙双方应当严格遵守国家、省和统筹地区信息系统安全管

理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。乙方保证接

入医保信息系统的网络、设备，与互联网物理隔离，与其它外部

网络联网时采用有效的安全隔离措施。

双方不得将工作中获取、知悉的参保人员资料或者相关信息

用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、

毁损、非法向他人提供参保人的个人信息和商业秘密。

第七十一条（应急预案）

甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障

并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因

信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排

除后再行结算。

第八章违约责任

第七十二条（甲方违约责任）

甲方有下列情形的，乙方有权要求纠正或者提请医疗保障行

政部门协调处理、督促整改。

（-）违规签订协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的乙方

签订协议的；

（-）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化

情况的；

（三）未按规定提供咨询查询服务的；

（四）未按协议约定对乙方违规费用的处理进行解释说明的;

（五）克扣或者无正当理由不按时支付医保基金的；

（六）丢失或者篡改医保基金记录的；

（七）骗取或者协助他人套取、骗取医保基金的；

（A）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利

收受财物；

（九）工作人员违反其它有关廉洁规定的；

（十）未依法履行医保经办服务职责的其他行为。

第七十三条（乙方较轻违约责任）

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方有权约谈乙方，

督促其限期整改：

（-）医疗费用增长明显高于同期同类定点医疗机构平均水

平的；

（二）未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识

的；

（三）未建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部

管理制度，或制度不健全、管理混乱的；

（四）未健全医保考核评价体系的；

（五）未明确主要负责人负责医保工作，或者未按规定配备

专（兼）职管理人员的；

（六）100张床位以上的医疗机构，未设置医保管理部门、或

未配备专职工作人员的；

（七）未指定部门、配备专人负责医保信息系统管理的；

（八）未开展医保政策内部培训的；

（九）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资

料，或者未履行知情同意手续的；

（十）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保

人使用医保电子凭证、社会保障卡、身份证联网结算医疗费用的;

（十一）未执行门诊处方外配制度，或拒绝参保人员凭处方

到定点零售药店购药的；

（十二）未向异地就医参保人员提供异地就医直接结算服务;

或者异地就医参保人员的医疗费用明显高于本地同类病例的；

（十三）未公布投诉举报渠道，或未向社会公开医药费用及

费用结构等信息的；

（十四）其他未按协议约定落实管理措施，但未造成基金损

失的；

（十五）其他违反医保政策或本协议约定，情节较轻的。

第七十四条（乙方一般违约责任）

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其

限期整改的基础上，有权暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间

至违约行为调查处理结束、乙方整改合格为止）：

（-）未遵守国家、省及统筹地区药品或医用耗材采购、使

用管理规定的；

（二）未及时处理举报投诉或社会监督反映问题的；

（三）未按要求配合推进医保付费方式改革的；

（四）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；

（五）诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另

设自付账号交费的；

（六）未优先配备、使用医保目录内的药品、医用耗材、医

疗服务项目以及集中带量采购中选产品的；

（七）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规

范进行程序开发和改造的；

（八）未做好医保信息系统安全隔离措施的；

（九）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未

做好院内信息系统与甲方数据信息准确对应的；

（十）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、未支付违约

金，或未按规定归还甲方预付的集中采购货款的；

（十一）将甲方不予支付的违规费用以及向甲方支付的违约

金等作为医保欠费处理的；

（十二）未在限定期限内退回上年度清算后确定乙方未使用

的年度预算剩余额度款项的；

（十三）未按DRG/DIP付费管理需要，及时、准确、完整上

传医保结算清单/病案数据,影响DRG/DIP付费的；

（十四）其他可能造成医保基金风险的行为。

第七十五条（乙方较重违约责任）

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其

限期整改的基础上，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，

同时，有权给予核减乙方总额控制指标、扣除考核预留金或者要

求乙方支付违约金等处理（要求乙方支付的违约金原则上不得超

过乙方违规费用的30%，下同）：

（-）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字确

认的；

（二）超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开

展医疗服务的；

（三）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、

医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；

（四）未按规定在省级药品集中采购平台采购药品、医用耗

材以及未按规定完成集中带量采购任务的；

（五）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开

药，造成医保基金不合理支出的；

（六）未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，分

解住院、挂床住院，造成医保基金不合理支出的；

（七）在DRG/DIP付费中,通过分解住院、高（低）套病组

（种）等不按规则入组，或将医疗费用转嫁给参保人员的；

（八）推诿、拒收参保人员，或者减少服务、降低服务标准

的；

（九）收治外伤住院病人时，病历未如实记录受伤原因或记

录不明确，以及将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的；

（十）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、

诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（十一）未按照门诊慢特病病种认定标准进行认定的；

（十二）将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范

围的；

（十三）将不符合医保支付规定的医药服务费用纳入医保基

金支付的；

（十四）违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床

位，并纳入医保基金支付的；

（十五）未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、

精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应症，或未按要求记录治

疗部位、次数、疗程等明细的；

（十六）将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常

规检查的；

（十七）未按甲方要求传输相关数据、信息，或不能做到账

账相符、账实相符的；

（十八）未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高的；

（十九）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自

修改HIS收费系统中医保相关数据，或医保结算数据与实际不符

的；

（二十）发生重复收费、分解项目收费、套用收费、超标准

收费的；

（二十一）药品、医用耗材等违反规定加价销售，或者其他

违反医疗收费规定的；

（二十二）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、

治疗检查记录、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入

库记录等相关资料的；

（二十三）经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不

规范行为的；

（二十四）其他造成医保基金损失的行为。

第七十六条（乙方严重违约责任）

乙方发生本协议第七十五条违约行为、造成医保基金较大损

失或社会影响较大，或发生下列违约情形之一的，在按本协议第

七十五条处理的基础上，甲方给予乙方中止协议1-6个月处理（中

止协议处理，可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务

内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并有权向社会公布：

（—）串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的；

（二）将科室承包、出租给个人或其他机构的；

（三）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医住

院的；

（四）采取虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、发放

实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、

住院，并违规使用医保基金的；

（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得

其砌E法利益提供便利的；

（六）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般违约

行为或较重违约行为的；

（七）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参保人

员权益可能造成重大风险的；

（八）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不

真实的；

（九）通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案

进入DRG/DIP不合理分组的；

（十）参保人员投诉乙方以DRG/DIP付费为由推诿或治疗未

结束让参保人员提前出院，经核实属实的；

（十一）无正当理由拒不参加医保部门组织集中药品、医用

耗材带量采购工作的；

（十二）其他造成较重后果或较大影响的；

（十三）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形。

第七十七条（乙方特别严重违约责任）

乙方发生本协议第七十六条违约行为，且性质恶劣，造成医

保基金重大损失或社会影响严重，或发生下列违约情形之一的，

甲方解除协议，拒付违规费用、已经支付的予以追回，并有权扣

除考核预留金、要求乙方支付违约金（解除协议处理，可视情况

执行到乙方内部科室或者本协议约定的服务内容），及时报告同

级医疗保障行政部门，并向社会公布：

（-）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的；

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学

证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，3扁取医保基金的;

（三）虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；

（四）提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票

据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的；

（五）为参保人员套取个人账户资金的；

（六）为非定点医疗机构或处于中止协议期间的医疗机构提

供医保费用结算的；

（七）将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地的；

（A）将不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳入医

保结算的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证

的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保

协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（十二）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、

绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（十三）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定

的；

（十四）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行

为的；

（十五）协议有效期内累计2次被中止协议的；

（十六）中止协议期间未按要求整改，或整改不到位的；

（十七）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，

发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失

的；

（十八）被发现重大信息变更但未办理变更的；

（十九）法律法规和规章规定的应当解除协议的其他情形。

第七十八条（恢复结算关系）

乙方应在被中止医保结算关系期满前15个工作日内，向甲方

提出书面申请，经甲方验收达到医保相关政策规定后方可恢复医

保结算业务；逾期未提出书面申请的，解除协议并终止医保结算

关系。

第七十九条（医保协议医师违约责任）

纳入医保协议医师管理的乙方医务人员，应严格遵守《安徽

省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议

医师管理实施细则（试行）》，在医疗服务过程中违反医保规定

但未造成医保基金损失的，甲方可依据情节，作出约谈、限期整

改等处理；对有骗取医保基金行为的，视情节严重程度给予中止

1-5年医保结算资格处理，对其提供医疗服务发生的医疗费用不纳

入医保结算，并将违规行为通报医疗保障和卫生健康行政部门。

第八十条（乙方科室处理）

在协议履行期内，乙方科室有五分之一及以上的人员被甲方

中止提供医保服务的，甲方有权中止该科室提供的医保服务。

第八十一条（失信惩戒）

经查实，乙方及工作人员存在骗取医保基金违法违规行为的,

甲方可提请医疗保障行政部门将乙方和相关人员纳入医保领域失

信对象名单，并按相关规定进行处理。

第八十二条（信息泄露处理）

甲方或乙方及工作人员违法泄露参保人员信息的，按有关法

律法规处理。

第八十三条（移交处理）

乙方或医保医师违反协议约定，依法还应当给予行政处罚的,

甲方应当提请违法行为发生地的医疗保障行政部门进行行政处

罚。涉嫌犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关，依法追究

其刑事责任。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方按照本协议

约定承担违约责任。

第九章附则

第八十四条（效力约定）

协议执行期间，国家法律法规和政策发