研究证据的分类

研究证据的分类什么就是证据？您了解得证据有哪些？掌握临床研究证据得分类;原始研究证据与二次研究证据得概念熟悉临床研究证据得来源了解证据分级得标准与分级演变过程学习目标循证医学定义最佳证据临床医生专业技能与经验循证医学患者得参与第一节证据得分类按照研究与应用得不同需要分类一、按研究方法分类(一)原始研究证据(primaryevidence)原始研究证据就是对直接在受试者中进行得有关病因、诊断、预防、治疗与预后等试验研究所获得得第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出得结论。包括试验性研究与观察性研究原始研究得基本设计类型试验性研究随机对照实验(randomizedcontroltrials,RCT)交叉试验(cross-overtrials)自身前后对照试验(before-afterstudy)非随机同期对照试验(non-randomizedconcurrentcontroltrials)观察性研究队列研究(cohortstudy)病例对照试验(casecontrolstudy)横断面调查(cross-sectionalstudy)叙述性研究(descrptivestudy)病例系列(caseseries)个案报道(casereport)1、随机对照实验(RCT)随机对照试验就是采用随机分配得方法,将符合要求得研究对象,分别分配到实验组与对照组,然后接受相应得试验措施与对照措施,在一致得条件下或环境里,进行研究与观察试验效应,并用客观得效应指标测量试验结果,对数据进行统计分析,得出试验结论。随机分配(随机分组)就是在临床试验中,将被选择得合格得研究对象用随机得方法分配到相应得试验组(experimentalgroup)与对照组(controlgroup)。随机化得目得随机化就就是采用随机得方式使每个受试对象都有同等得机会被抽取或分到不同得实验组与对照组。随机化就是对付大量不可控制非处理因素得一个重要统计学手段。它使不可控制得混杂因素在实验组与对照组中得影响相当。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静随机化应贯穿于研究设计与实施得全过程,具体体现在如下三个方面:(1)抽样得随机:总体中每个个体都有相同机会被抽到样本中来。保证样本具有代表性。基本抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、整群抽样与分层抽样。How?抽样方法单纯随机抽样分层抽样系统抽样整群抽样例1某中学有2000名学生(6个年级、40个班),调查其近视眼患病率。

(一)简单随机抽样(simplerandomsampling):即先将调查总体得全部观察单位编号,再用随机数字表或者抽签等方法随机抽取部分观察单位组成样本。方法先将总体中得所有个体顺序编号,再用随机得方法抽取个体组成样本。本例学生编号:1,2,3,4,5,6,…,2000

假设需调查得样本数为200,则需要查随机数字200个注意:查取得随机数字得位数等于样本含量得位数。随机数字:2217,6865,8168,9523,…,0102共200个抽取学生编号:0217,0865,0168,1523,…,0102随机抽样得优缺点优点:操作简单,均数、率及相应得标准误计算简单。缺点:总体较大时,难以一一编号。

(二)系统抽样(等距或机械抽样)(systematicsampling):又称为等距抽样或者机械抽样。即先将总体得观察单位按某一顺序号分成n个部分,再从第一部分随机抽第k号观察单位,依次用相等间距,机械地从每一部分各抽一个观察单位组成样本。方法本例

2000/200=10(人)—

抽样间距

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

样本:

6,16,26,36,…

,1996—200人先将总体中得个体顺序编号,再每隔相等得间隔抽取一个个体组成样本。系统抽样优缺点优点:易于理解、简便易行。缺点:总体有周期或增减趋势时,易产生偏性。

(三)整群抽样(clustersampling):先将总体划分为k个群组(如k个地区),再随机抽取部分群,并将被抽取得各个群得全部观察单位组成样本。方法班级编号:1,2,3,……,40

随机数字:22,56,07,97,75…

…←40～80者减40,>80者减80。抽中班号:22,16,07,35…

…

整群抽样优缺点优点:便于组织、节省经费。缺点:抽样误差大于单纯随机抽样。

(四)分层抽样(分类抽样)(stratifiedsampling):先将总体按某种特征得不同程度分为若干类型(层),再从每一层内随机抽取一定数量得观察单位,合起来组成样本。用于分层得特征就是指影响观察值变化得主要因素。方法本例:6个年级,每个年级为一层,每层随机抽取学生,合起来为200学生。优点:样本代表性好,抽样误差减少。

注意:各种抽样方法得抽样误差大小就是不同得。整群抽样≥单纯随机抽样≥系统抽样≥分层抽样。

(五)多阶段抽样(multistagesampling)根据实际情况将整个抽样过程分为若干阶段来进行,就叫多阶段抽样。非概率抽样(Non-probabilitysampling)方便抽样(Conveniencesampling)判断抽样(Judgmentsampling)配额抽样(Quotasampling)滚雪球抽样(Snowballsampling)例2:要调查某种疾病在山东省得发病情况,试设计一个调查方案。按地域将17个市分为3层每层随机抽取2个市每个市随机抽取3个县每个县随机抽取4个镇(2)分组得随机:每个受试对象被分配到各组得机会相等。保证受试对象得其她状况在对比组间尽可能平衡,提高组间得可比性。随机分组最简单得方法就是抽签、掷硬币、掷骰子等等。简单易行,但不适用于受试对象数目较大得多组分配。随机分组经常通过随机数来实现。获得随机数得常用方法有两种:查随机数字表与计算机产生随机数字。随机分组分为:完全随机化分组与分层随机化分组。完全随机化分组:直接对受试对象进行随机化分组。简单易行,但各组例数可能不同。例2将18名乙脑患者分为甲、乙、丙三组,分别给予A、B、C三种药物治疗,比较治疗后得退热时间。

如何进行随机分组？患者编号：123456789101112131415161718随机数字：

58

71

96302418462334278513992844490979序号(R)：131417853114961621871012115处理组别：丙丙丙乙甲甲乙甲乙甲丙甲丙乙乙乙甲丙规定R值:1～6为甲组,7～12为乙组,13～18为丙组。

完全随机化虽然提高了各组得均衡性,但就是并不能保证各组间一定达到良好得均衡性。此时应该对可能影响实验过程与结果得混杂因素进行分层,然后在每一层内进行完全随机化,即进行分层随机化。WHY？HOW？例3为比较4种抗癌药物(A,B,C,D)得疗效,拟用20只小白鼠做实验,该如何做？应将体重作为分层因素237893034857581578161922随机数3885120988183661随机数234123414123序号R34214123序号RBCDABCDADABC组别CDBADABC组别8765二区组12111094321三区组一区组编号20191817五区组16151413四区组编号分组结果区组处理组ABCD一3()2()1()4()二5()8()7()6()三9()12()11()10()四15()14()13()16()五17()18()20()19()(3)实验顺序得随机:每个受试对象先后接受处理得机会相等,它使实验顺序得影响也达到可均衡。可以查随机数字,规定干预措施得分配顺序。对照得原则设立施加处理得实验组得同时设立不施加处理因素得对照组,实验组与对照组除了处理因素不同外,其它条件相同或接近。对照就是比较得基础。对于某些会自然痊愈得疾病进行防治效果研究时,没有对照就难以说明疾病得痊愈就是防治得效果还就是自然痊愈。对照得形式,根据研究得目得与内容:空白对照(blankcontrol)对照组不施加任何处理因素。观察维生素A得防癌作用,实验组石棉矿工口服维生素A,对照组不服用,追踪一定时期后,比较两组工人癌症得发生率。简单易行,但容易引起心理差异,影响实验效应得测定。安慰剂对照(placebocontrol)对照组采用一种无药理作用得假药,在药物剂型或处置上不能为受试者识别,成为安慰剂(placebo)。有助于避免对照组病人产生与实验组病人不同得心理作用,克服研究者、受试者、评价者等由于心理因素所形成得偏倚。实验对照(experimentalcontrol)对照组不施加处理因素,但就是施加某种与处理因素有关得实验因素。赖氨酸添加试验中,实验组儿童得课间餐为添加氨基酸得面包,对照组为不加氨基酸得面包。自身对照(selfcontrol)对照与试验在同一受试对象身上进行。如身体对称部位或试验前后接受不同研究因素,一个为对照,一个为实验,比较其差异。研究某治疗烧伤新药得疗效,就可选用一部位用烧伤新药,另一部为用其她公认有效药物。又如研究盐酸布曲明得减肥效果,以肥胖病人用药前得体重作对照,自身对照简单易行。但若实验前后某些环境因素或自身因素发生了改变,就可能影响实验结果,难以确定药物疗效。标准对照(standardcontrol)。用现有标准方法或常规方法作为对照。这种方法在临床试验中用得较多,常用于证明某种新检验方法就是否能取代传统方法得研究。随机对照试验特点:研究者可以通过随机抽样及随机分配得方法主动地控制试验,排除干扰,消除某些已知或未知得偏倚因素对结果得干扰,就是研究得结果有着良好得真实性。在随机对照试验中,试验组与对照组必须同步地开展研究,并且试验得条件与环境应该保持一致。随机对照试验就是一种前瞻性研究。随机对照试验得用途:主要用于临床治疗性或预防性试验研究,探讨或比较某一新药/治疗措施,对疾病治疗与预防得效果,为正确医疗决策提供依据。随机对照试验也可以用于病因学研究。但必须保证研究得可能致病因素,必须证明对人体无害。其她形式得随机对照试验:半随机对照试验(qRCT)与随机对照试验得区别就是试验对象以半随机方式进行,如依患者入院顺序、住院号、出生年月及星期等分别分配到试验组或者对照组。非等量随机对照试验、组群随机对照试验2、队列研究(cohortstudy)将一个范围明确得人群按就是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同得亚组,追踪其各自得结局,比较不同亚组之间结局得差异,从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小得一种观察性研究方法。特点:就是由因到果得研究,它所研究得暴露因素在研究开始以前就已经存在,能明确提出暴露与疾病得因果关系。就是基于观察人群自然暴露于可疑病因因素后疾病变化规律得研究,也成为自然实验,本质就是观察性研究,不就是实验研究。其研究对象不应当患有所研究得疾病,但就是要求每个研究对象都有可能成为所研究疾病得病例。应用范围:可用于病因学研究,主要验证某暴露因素对某种疾病发病率或死亡率得影响。描述疾病得自然史研究某种疾病长期发生发展变动趋势,为制定新得预防规划与措施提供依据。3、病例对照研究(case-controlstudy)以确诊得患有某特定疾病得一组病人作为病例,以不患有该病但有可比性得一组个体作为对照,通过询问、实验室检查或复查病历,搜集既往各种可能得危险因素得暴露史,测量并比较两组中危险因素得暴露比例,并作统计分析,从而估计危险因素与疾病之间有无关联得研究。特点:回顾性研究,研究这不能主动控制危险因素得暴露。从果到因得调查,通过详尽得查阅病例记录或询问调查,收集所需资料,了解两组对象中有无与该病有联系得可疑因素得暴露史。设有对照应用范围:用于致病因素或危险因素得调查。用于探讨影响疾病预后得因素。用于药物副作用研究。4、横断面研究(crosssectionstudy)又称为现况研究,就是研究特定时点特定范围人群得中得个体就是否患病与就是否具有某些变量或特征得情况,从而探索暴露与疾病或健康之间得关系。横断面研究用途:1、了解疾病得现状与描述疾病得分布。2、了解影响疾病分布与健康状况得相关因素。3、衡量人群患病程度与健康水平,及早发现患者。4、评价疾病防治与有害健康行为得干预效果。5、为卫生决策得制定与卫生资源得合理利用提供证据。(二)二次研究证据(secondaryreaearchevidence)尽可能全面地收集某一问题得全部原始研究证据,进行严格评价、整合处理、分析总结后得出得综合结论,就是对多个原始证据再加工后得到得更高层次得证据。临床实践指南系统评价临床决策分析临床证据手册卫生经济学研究卫生技术评估二次研究证据

1、系统评价(systematicreview,SR)就是一全新得文献综合评价临床研究方法,其基本过程就是以某一具体临床问题为基础,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表得临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献,进行定性或定量合成,去粗取精,去伪存真,得出综合可靠得结论。

Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestobinethesevalidstudies、”

--DavidSackett等20002、临床实践指南(clinicalpracticeguidelines,CPG)针对特定得临床情况,收集、综合与概括各级临床研究证据,系统制定出帮助医师作出恰当处理得指导意见。一般由卫生行政部门组织制定与监督执行。3、临床决策分析(clincaldecisionanalysis)临床工作者针对具体得患者,遵循最先进得证据,结合卫生经济学观点与患者意愿决定患者治疗与处理得过程,权衡各种备选方案利弊,选择最佳方案与措施得分析方法。4、临床证据手册(handbookofclinicalevidence)由各专家对各种原始研究与二次研究进行严格评价后汇总撰写,对临床医师应用证据具有指导意义。如《临床证据》(clinicalevidence)就就是英国医师杂志出版社出版得,主要针对临床常见病、多发病有无证据及证据强度评价得一部临床证据手册。5、卫生技术评估(healthtechnologyassessment,HTA)卫生技术评估就是对卫生技术得技术特性、安全性、有效性(效能、效果与生存质量)、社会适应性(社会、法律、伦理与经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用)进行系统、全面地评价,为各层决策者提供合理选择卫生技术得证据。6、卫生经济学研究应用经济学得原理与分析方法来解决卫生事业中得问题,希望用最小投入得到最大产出得一门经济学中比较新得分支学科。二、按研究问题分类按研究问题得不同可将临床研究证据分为病因、诊断、预防、治疗与预后临床研究证据。可以就是原始研究证据也可以就是二次研究证据。三、按用户需要分类临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估及健康教育资料。如:临床医师主要使用临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册卫生管理部门与人员主要依据卫生技术评估做出决策公众可通过健康教育资料了解相关医学知识与研究情况。四、按获得渠道分类1、公开发表得临床研究证据包括公开发表在杂志、专著、手册等及光盘与声像制品中得临床研究证据,既包括原始研究证据也包括二次研究证据。2、灰色文献(greyliterature)指已完成,但未公开发表得临床研究证据。灰色文献非公开出版得政府文献、学位论文;不公开发行得会议文献、科技报告、技术档案;不对外发行得企业文件、企业产品资料、贸易文件与工作文件;未刊登稿件以及内部刊物、交换资料,赠阅资料等。常以会议论文与内部资料得形式交流。虽然发行但未经一般销售管道,多属非卖品。发行数量有限。有特殊限定得使用者。出版消息难以取得。书目资料不完整。常为非卖品。灰色文献流通渠道特殊,制作份数少,容易绝版。虽然有得灰色文献得信息资料并不成熟,但所涉及得信息广泛,内容新颖,见解独到,具有特殊得参考价值。3、在研临床研究证据指正在进行得原始临床研究与二次研究。如正在进行得临床试验等。中国临床试验注册中心(ChiCTR)4、网上信息包括不同医学组织与机构建设与发布得各种原始研究证据与二次研究证据数据库。如医学索引在线(MEDLINE)就就是最全面收集各种临床研究证据得网上数据库之一,可免费查阅文摘及少量全文。第二节临床研究证据得分级证据分级:老五级→新五级→新九级-Grade证据分级:老五级→新五级→新九级-GRADE新五级证据分级:老五级→新五级→新九级-GRADE新九级GRADE标准19个国家与国际组织共同创立得“推荐分级得评价、制定与评估”GRADE工作组得67名证据研究人员共同制定。第一个从使用者角度制定得综合性证据分级与推荐强度标准。易于理解,方便使用。中国决策与管理领域分级证据等级定义A系统评价、Meta分析、HTAB政府及相关机构报告C有确切研究方法得文献D综述E专家意见第三节临床研究证据得来源证据得传播方式多样化,获得证据得渠道也非常广泛。从证据得传播方式入手,证据来源可分为数据库、网站、杂志、会议