尤昭玲教授诊治“子宫切口假腔”经验总结

尤昭玲教授诊治“子宫切口假腔”经验总结

“子宫切口假腔”有报道称其为“子宫切口憩室”、“剖宫产后子宫切口愈合缺损”等，国外报道称其为“剖宫产疤痕缺陷”，是剖宫产术后的一个少见的远期并发症[1]，随着剖宫产率的升高及检测技术的发展，发病率呈上升趋势。该病症可以引起术后部分妇女经期延长、月经淋漓不尽甚或阴道大出血。临床以经期延长为多见。中医古籍中无“子宫切口假腔”这一病名，根据其症状，应将其归入“经期延长”、“月经过多”、“崩漏”等病范畴。临床上对剖宫产术后这种晚期并发症尚未引起足够重视，多数患者常被漏诊或误诊。尤昭玲教授从事中西医临床工作数十载，在诊治该病方面积累了丰富的临床经验，现就教授对该病的认识及诊治经验总结如下，以供参考。1.医理相通，中西互参

教授认为，子宫切口假腔是在现代医学采取剖宫产的手术基础上出现的新病。医理相通，中西互参，方可更深刻地了解该病的病因病机。剖宫产手术金刃损伤胞宫胞脉是子宫切口假腔形成的基本病因。妊娠末期宫体含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少[2]。子宫下段横切口位置不当，如切口位置过低，宫颈肌纤维少（10%），血供差，导致伤口愈合能力差；切口过高，切口上下缘在宫体与宫颈峡部交界处，上下缘厚薄不一，切口对合不齐、错位，影响愈合，从而形成假腔。其次，缝合不当，局部缝合线过多、过密，导致切口血运不佳，供血不良，不能荣养伤口组织，造成局部组织坏死、感染，从而形成假腔。

体质差异是子宫切口假腔形成的次要病因。禀赋虚弱，气血不足，加上剖宫产手术失血伤气，气血更虚，子宫切口得不到充分荣养，难以收敛伤口，以致假腔形成。如果患者合并有慢性消耗性疾病，营养状况差，或合并有糖尿病，或存在围手术期感染因素等易出现子宫切口愈合不良，形成子宫切口假腔[3]。

热瘀互结是子宫切口假腔引起经期延长的基本病机。气血不足难以收敛疮口。子宫切口反复感染形成凹陷、假腔，经血蓄积继发炎症[4]。瘀久化热，热扰冲任，经血不宁，以致经期延长。瘀血蓄于假腔内，不循常道，不能及时排出，新血不得归经，所以经血淋漓不净，经量增多。假腔不断变大，可诱发阴道大出血[5]。

总之，本病的病机特点为虚、热、瘀，临床治疗宜通过益气清热、收涩化瘀达到收敛疮口、止血调经的目的。2．详询病史，巧借超声

教授认为诊断该病并不困难，关键在于对该病的认识与重视程度。随着剖宫产率的提高，切口假腔的病人也日益增加。子宫切口假腔引起的异常阴道出血往往久治不愈，病情反复，对患者的健康影响极大。

子宫切口假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状，与内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似，因此多被漏诊、误诊。异常阴道出血的病人最需详细询问其病史。子宫切口假腔引起经期延长的病人必定有剖宫产病史，而剖宫产前月经正常。一旦得知患者有剖宫产史，即应提高切口假腔引起出血的警惕。在排除其他导致异常阴道出血的疾病后，可选择阴道超声检查。阴道超声对子宫切口假腔显示的敏感性达到100%，是目前为诊断子宫切口假腔的最佳方法。超声显示子宫下段相当于切口附近见与宫腔相通的不规则液暗区结合临床症状与病史，即可诊断为子宫切口假腔。3.清补敛口，祛瘀调经

教授治疗子宫切口假腔引起的经期延长采用自拟经验方“四花汤”，具有益气清热，收敛疮口，祛瘀调经的功效。基本药物组成为：党参12g黄芪12g

白术12g连翘10g乌贼骨15g二花10g百合花10g代代花10g木槿花10g石榴皮10g金樱子12g龙骨15g

茜草10g香附10g甘草5g加减：出血日久，潮热颧红，五心烦热加地骨皮、白薇以清虚热；气阴两虚而致倦怠乏力，气短懒言者加太子参、五味子；下腹疼痛，口渴心烦，大便干结，舌暗红，苔薄黄为瘀热之征加丹皮、赤芍、丹参。

方中党参、黄芪、白术益气健脾，固冲止血，为君；乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨固涩止血；茜草根化瘀止血。乌贼骨、茜草根即《内经》之“四乌贼骨-藘茹丸”，通涩并用，既能止血又可化瘀。乌贼骨有止血敛疮之功效，为臣，石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药物皆佐助乌贼骨收涩止血敛口。香附活血化瘀，为“血中之气药”。二花清热解毒，芳香透邪；连翘清热解毒，为“疮家圣药”；百合花滋阴清热而凉血止血，尤适宜于出血日久阴伤患者；代代花又名枳壳花，宽胸理气化瘀，促进血液循环；木槿花凉血止血，利湿消肿。甘草调和诸药为使。纵观上方，益气与清热同行，收涩与化瘀为伴，使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。

教授认为该病的形成有其独特的病史，病程较长，多数病人虚、热、瘀并存。治疗之时重在“通涩并用”。经期以“通”为用，以化瘀通经为主；经行7天以后，以“涩”为主，通涩并用。不可概投固涩之际，以免犯虚虚实实之戒。方中益气之品助正气以收敛疮口且兼行血祛瘀之功。清热药使瘀热与虚热皆消，有助于切口愈合。收涩之药一为止血，二为敛疮。收涩药与益气理气，清热祛瘀之品同用，可以起到止血不留瘀的作用。尤其值得注意的是祛瘀要慎用活血动血之品，避免延长出血时间，加重病情。2.1三期三法治疗1）经期的逼宫法予以外敷包外用，月经的第1-6天，以求宣、散、通治疗。治疗目的促进假腔内血随经血排出，同时行血不破血，避免经期出血过多。予以中药外敷包2个，3天1个，下腹部外敷，临证中常用妇科外敷包外敷下腹部以可促使药效经皮肤渗透迅速吸收，直达病所，促进局部血液循环，改善血运，促进假腔淤血随经血排出，缩小假腔病灶。2）月经的后半期的敛宫法内服中药汤剂，以止求敛宫血。自月经的第四天开始，尤教授予以经期乘势利导，益气清热，活血调经，益气之品助正气以收敛疮口，且兼摄血止血之功。清热药使瘀热与虚热皆消，有助于切口愈合。收涩之药一为止血，二为敛疮。促使假腔淤血随经血尽快排出，同时行血不破血，避免经期出血过多，予以尤氏四花汤益气与清热同行，收涩与化瘀为用，使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。连用10付。基本药物组成为：党参12g，黄芪12g，白术12g，连翘10g，乌贼骨l5g，金银花10g，百合花10g，代代花l0g，木槿花10g，龙骨15g，茜草1Og，香附1Og，甘草5g等。加减：若出血日久，潮热颧红，五心烦热加地骨皮、白薇以清虚热；气阴两虚致倦怠乏力，气短懒言者加太子参、五味子；下腹疼痛，口渴心烦；大便于结。舌暗红，苔薄黄为瘀热之征加牡丹皮、赤芍、丹参。方中党参健脾益气，为君药；黄芪、白术助党参益气固冲止血为臣；乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨固涩止血；茜草根化瘀止血。乌贼骨、茜草根即《内经》之“四乌贼骨一蔗茹丸”，通涩并用，既能止血又可化瘀。乌贼骨有止血敛疮之功效，石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药物皆佐助乌贼骨收涩止血敛口。香附活血化瘀，为“血中之气药”。四花各司其职,金银花：清热解毒。百合花：滋阴清热而凉血止血，尤适宜于出血日久阴伤患者。代代花：又名枳壳花，宽胸理气化瘀，促进血液循环。木槿花：凉血止血，利湿消肿。以上诸药共为佐助之药。甘草调和诸药用以为使。纵观上方，益气与清热同行，收涩与化瘀为伴，使疮VI收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。月经周期第4天始服，每日1剂，连服10～14天，3个月经周期为1疗程，可继服2～3个疗程。饮食禁宜忌烧烤、油炸、辛辣、发物。3）经后期的清宫法予以内服盆炎丸，以解毒祛邪治疗。以湖南中医药大学第一附属医院生产的盆炎丸颗粒（自制药）治疗湿热蕴结证慢性盆腔炎。月经周期第10天始服，2次/d，7天1瓶，连服14天。能清热除湿，活血解毒，攻邪而不伤正，行气益气，强腰通络，扶正而不留邪，对改善下腹疼痛，白带量多都有明显疗效。多年的临床实践证明，盆炎丸颗粒能促进组织再生与修复能力，提高机体免疫力；有广泛的抗菌、杀病毒作用。该方有助于腔口修复。同时导师也提倡体位疗法，假腔偏右，经期左侧卧位，假腔偏左经期右侧卧位。胞宫假腔疗效评价记录月经卡以了解经期长短状况、出血特点等。行阴道B超以了解假腔大小、形状、位置、与浆膜层距离等变化。观察临床症状的胀、酸等变化。胞宫假腔预防提倡自然分娩；严格掌握剖宫产指征，最大限度地降低剖宫产率。即便有剖宫产适应证的产妇，应等待宫缩发动后再行手术为宜，以免因术中缝合时切口上下缘对合不齐而形成皱褶，引发胞宫假腔形成。对剖宫产术后长期子宫出血的患者，应尽早做彩超及宫腔镜检查以明确诊断，及早治疗。谨选手术治疗等，是减少胞宫假腔发病、进展的关键。3.典型病案章某，女，37岁。初诊2012年6月25日。患者既往月经正常。剖宫产后6+年，经期延长、经间期出血2年。在其他院诊断为“经期延长”、“子宫内膜炎”、“功能性子宫出血”等，予以治疗无明显疗效。至就诊时尚未完全干净。量一般，色暗红，经行下腹隐痛不适。白带正常。平素腰骶酸困。舌暗红苔薄黄腻，脉弦细。予以中药10付止血抗炎治疗。2012年7月30日行阴道彩超示：子宫大小46*34*31mm，假腔5*4mm，内膜厚6mm。性激素六项无异常。2012-9-24复诊，LMP：9.17-9.24，持续8天，建议忌发物，予以中药假腔方，党参12g，黄芪12g，白术12g，连翘10g，乌贼骨l5g，金银花10g，百合花10g，代代花l0g，木槿花10g，龙骨15g，茜草1Og，香附1Og，甘草5g等，加减14付治疗。2012-11-15复诊，LMP：11-15，量色可，腰胀，白带偏黄，纳寐可，二便调。予以中药假腔方治疗14付，自月经的第4天开始服用。2012-12-23复诊，LMP：12.15-20（5d），确定已避孕。经间期出血消失。二便正常。2012.11单位体检B超（市妇幼）未发现假腔。予以假腔方加减14付治疗。2013-1-28复诊，LMP：1.10-1.15(6d)，月经量不多，色可，未夹血块，乳头痒，白带多，纳寐可，二便调，确定已避孕。予以假腔方加减12付治疗。2013-4-15复诊，LMP:3.12-3.17。月经量正常，色可，无明显不适感。予以假腔方加减14付治疗。以后未就诊。4.结语导师认为诊断该病并不困难，关键在于对该病的认识与重视程度。在排除其他导致异常阴道出血的疾病后，选择阴道超声检查。阴道超声对子宫切口假腔显示的敏感性达到100％，而且无创伤。是目前诊断子宫切口假腔的最佳方法。超声显示子宫下段相当于切口附近有与官腔相通的不规则液暗区，结合临床症状与病史，即可诊断为子宫切口假腔。子宫切口假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状，与内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似，因此多被漏诊、误诊。对于胞宫假腔预后，转归和预防，切囗为宫腔的薄弱处易引发感染、溃痬，每月经血积蓄在内数年不愈，假腔不断变大，经