内科 25.出血性疾病-宣丽 学习资料

出血性疾病南方医院血液科宣丽概述定义：

由于止血机制(包括血管、血小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等)异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。出血性疾病可分为：

遗传性和获得性两大类正常止血机制三个时相血管收缩血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成与维持正常止血机制血管因素血小板因素血小板的粘附:

血小板粘附于血管破损处

vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

血小板的聚集与释放

正常凝血机制凝血因素凝血因子

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK

凝血活酶凝血酶纤维蛋白生成内源性凝血途径外源性凝血途径

凝血因子的作用抗凝及纤维蛋白溶解机制抗凝血系统的作用抗凝血酶（AT)灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa

蛋白C系统灭活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG凝血酶：TM

组织因子途径抑制物(TFPI)

对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)

单核-吞噬系统与肝细胞纤维蛋白溶解系统(纤溶)

组成纤溶酶原(PLG)

组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）

尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）

纤溶酶相关抑制物纤溶系统激活内源性途径外源性途径

按止血机制障碍发生的各种环节，出血性疾病可分为 一、 血管异常

先天性： 遗传性出血性毛细血管扩张症 获得性：感染、代谢因素、药物等

过敏性：

过敏性紫癜其他：单纯性紫癜、老年性紫癜…...

二、 血小板异常

包括量的异常和质的异常分类1. 血小板数量减少

生成减少：再障、白血病、药物、骨髓浸润等 破坏增多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少

性紫癜、脾亢消耗过多：DIC2. 血小板数量增多：

原发性血小板增多症、慢粒、感染、创伤、脾切除术后3. 血小板功能异常

先天性 粘附功能障碍：巨大血小板综合征 聚集功能障碍：血小板无力症 分泌功能障碍：贮存病 获得性： 尿毒症、抗血小板药物应用等…...三、凝血因子异常

先天性凝血因子缺乏： 血友病A(缺乏FVIII)、血友病乙(缺乏FIX)、遗传性纤维蛋白原缺乏症…... 获得性： 肝病、维生素K缺乏症、尿毒症、弥散性血管内凝血(DIC)…...四、抗凝及纤维蛋白溶解功能异常 主要见于：肝素过量、香豆素类过量、敌鼠钠中毒、抗FVIII、IX抗体形成、蛇咬伤、溶栓药(尿激酶)过量……五、复合性止血机制异常 先天性：血管性血友病(VWD)……

获得性：弥散性血管内凝血(DIC)…...临床表现出血：淤斑皮肤出血：出血点、瘀点、淤斑其他：鼻、牙龈、月经、眼底、颅内出血口腔出血血尿颅内出血导致面瘫出血导

致贫血甲床、粘膜、皮肤苍白血友病关节出血致关节畸形左图动脉和静脉右图血管瘀血、出血

(200×)(400×)临床表现皮肤出血点皮肤紫癜皮肤瘀斑关节腔出血血肿内脏出血外伤后出血月经过多诊断

出血性疾病的诊断应包括完整的病史、详细的体检及相关实验室检查：(一)出血史： 详细询问：出血部位、发生和持续时间、外来因素、有无服药史等(二)家族史(三)体检： 皮肤、粘膜、关节、血肿、肝、脾、胸骨压痛、心肺等…...实验室检查(一)初筛试验：毛细血管脆性试验、出血时间(BT)、血小板计数 、凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、活性部分 凝血活酶时间(APTT)(二)确诊试验或称特殊试验

1. 血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测…… 2. 血小板异常： (1).血小板计数： (2).血小板功能检查：

血小板粘附功能 血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析3. 凝血因子缺乏特殊试验

初筛试验有APTT延长、PT正常或APTT及PT均延长，则应作凝血因子特殊检查，可测定因子的血浆浓度：包括FVIII、FIX、FXI、FXII、FV、FVII、FII、FIB等。防治一、病因防治 遗传性(先天性)出血性疾病主要做好婚前咨询，禁止近亲结婚，妊娠时羊水基因缺陷检查。 获得性出血性疾病主要针对病因进行治疗及对症治疗，包括避免应用肝素，禁用抗血小板功能药物，避免外科手术，肌肉注射等，危急的外科抢救手术应作充分准备。二、止血措施：

血管性疾病：安络血，大量维生素C等 血小板功能障碍疾病： 输注血小板 血小板计数减少疾病： 必要的对因治疗等 及输注血小板等 凝血因子缺乏性疾病： 输注凝血因子等过敏性紫癜一、定义又称Schönlein-Henoch

综合征。一种常见的血管变态反应性疾病。致敏物质－变态反应－毛细血管脆性及通透性增加－血液外渗－紫癜、出血。二、病因及发病机理

病因：感染：细菌、病毒、寄生虫食物：动物蛋白药物：半抗原其他：花粉、昆虫、寒冷、疫苗发病机制：速发型变态反应、抗原抗体反应三、临床表现

1～3周前可有上感史或倦怠不适，食欲不振等以青少年、儿童多见男：女＝2：1四肢伸侧、对称、成批出现；大小不等，深红色，按压不褪色；单独或融合成片，略高出皮肤；严重者呈坏死性血疱。分型除皮肤外可累及腹部、关节、肾脏。（1）单纯型（紫癜型）：皮肤紫癜。（2）腹型：恶心、呕吐、腹痛（易误诊）、腹泻、呕血、便血。小儿可致肠套叠。（3）关节型：肿胀，疼痛，压痛、功能障碍，无无红、热（无菌性炎症）。（4）肾型：一周后出现血尿，蛋白尿，管型尿；水肿、高血压、肾衰。（5）混合型四、实验室检查

血小板计数、功能，凝血检查正常。皮肤：束臂试验阳性。肾：尿蛋白，RBC，管型，血肌酐、BUN↑。便：潜血+。嗜酸细胞可增高。五、诊断与鉴别诊断

排除其他原因血管炎及紫癜紫癜→血小板减少性紫癜。关节痛→风湿性关节炎。腹痛→外科急腹症。浮肿、血尿、关节痛→肾小球肾炎、SLE。六、治疗

1．去除病因和对症治疗2．抗过敏、抗组织胺、葡萄糖酸钙；3．皮质激素特发性血小板减少性紫癜一、病因及发病特点机制：免疫

——抗体——结合血小板——脾脏破坏——血小板减少病因：遗传、感染、肿瘤、免疫病、雌激素等分急性、慢性ITP；同时合并溶血→Evans综合征二、临床表现：1）急性型儿童多发，冬春发病，起病急，常有发热、畏寒；病前1～2周多有感染史（病毒为多）；全身性皮肤出血，少数有脏器出血。以四肢为主，瘀斑大小不等，分布不均；不高出皮肤，压之不褪色；多数半年内自愈。临床表现：2）慢性型

以成人为多，女:男＝3:1；起病慢、病程长、难自愈；病情轻，严重内脏出血少见，易复发；皮肤、粘膜、牙龈、月经、鼻衄；可有贫血，轻度脾肿大。三、诊断血小板减少（<20×109/L

则出血重）骨髓巨核细胞增高或正常，成熟障碍，产板巨核细胞减少；脾脏不大或轻度增大；以下四者居一：泼尼松or切脾治疗有效or血小板寿命短or相关抗体增高排除继发血小板减少：生成少、破坏多、脾亢、稀释性减少。四、鉴别诊断继发性血小板减少：生成减少破坏增多脾亢稀释性血小板减少五、治疗五、治疗（一）一般治疗：（二）皮质激素：首选，停药一定要慢；（三）脾切除术：（四）免疫抑制剂：（五）其他：大剂量免疫球蛋白、达那唑、血浆交换、大剂量甲基强的松龙、血小板输注

血友病深部肌肉出血关节畸形血友病特点：自发性出血或血管损伤后出血不止2/3有家族史，1/3为基因突变；关节、深部肌肉出血较特异分为：甲型（缺凝血因子Ⅷ）、乙型（Ⅸ）、丙型（Ⅺ）和血管性（vWF,vonWillebrand因子)血友病遗传方式示意图

凝血因子的作用血友病AFⅧ:C活性与出血程度关系因子Ⅷ:C活性临床分型出血症状＜1％重型肌肉或关节自发性出血、血肿1~5％中型小手术后可严重出血，偶有自发性出血5~25％轻型手术或轻度外伤后可致严重大出血25～45％亚临床型大手术或重度外伤后可有出血实验室检查

凝血时间可延长，APTT延长，PT正常出血时间正常，束臂试验正常，血小板正常凝血活酶纠正试验Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子定量诊断

性别，家族史症状，体征实验室(检测凝血指标、凝血因子等)治疗

①一般治疗②替代：新鲜血浆、冷沉淀物、FⅧ浓缩剂③病人训练：家庭治疗、保护功能④药物治疗：DDAVP、达那唑、糖皮质激素、抗纤溶药物⑤外科治疗⑥基因治疗血友病治疗关怀的目的血友病患者身体器官及智力正常的个体（仅是凝血因子异常）

伴随终生持续关怀

反复出血和难治性并发症引致残疾弥散性血管内凝血一、定义在严重原发疾病基础上，由多种病因激活凝血系统，导致全身弥散性血管内凝血，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起微血栓形成和全身出血的综合征。定义强调了①微血管受损；②DIC为多种疾病与脏器功能障碍（MOFF）的中间病理过程。二、病因感染性疾病恶性肿瘤病理产科手术及创伤全身各系统疾病三、发病机制原发病—组织、微血管内皮损伤—内、外源性凝血系统激活—血小板活化，促进凝血反应——微血栓形成（脏器损伤）—纤溶酶激活凝血－纤溶进一步失调四、病理及病理生理微血栓形成凝血功能异常：

初发性高凝期

消耗性低凝期

继发性纤溶亢进期微循环障碍五、临床表现原发病临床表现出血倾向休克或微循环衰竭微血管栓塞微血管病性溶血六、诊断（二）实验室检查——同时有三项以上异常1、血小板<100×109/L或进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降3、3P试验阳性或血浆FDP>20μg/L，或D二聚体水平升高或阳性4、PT缩短或延长3秒以上5、纤溶酶原含量及活性降低6、AT－Ⅲ含量及活性降低7、血浆FⅧ:C活性<