肥东绿色儿童活动表格

儿童保护专干关于儿童服务以及落实农村留守儿童监护责任相关表格的填写1.儿童及家庭基本信息登记表2.服务儿童需求调查及评估表3.儿童服务记录表4.儿童保护专干家庭访视工作记录表5. 年儿童福利服务信息统计表6.农村留守儿童基本情况登记表7.农村留守儿童委托监护责任确认书8.受委托监护人能力评估表9.农村留守儿童监护确认及评估任务完成情况统计表10.农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表儿童及家庭基本信息登记表单位： 市 县（区） 乡镇（街道） 村（居）姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号户籍所在地省县（区）居住地省县（区）健康状况（）健康 （）一般 （）残疾 （）患病 （）心理行为问题*教育情况（ ）辍学（ ）学龄前儿童（ ）小学（ ）初中（ ）高中、中专上学起止时间： 年月 日--- 年 月 日社会保障及福利情况最低生活保障住房救助医疗救助医疗保险残疾救助孤儿保障其它开始享受时开始享受时（）新农合间： 年 月 日现享受金额间： 年 月 日现享受金额现享受金额 元（）商业险（）城镇医保（）无现享受金额 元现享受金额 元 元/月 元/月（）其它姓名性别是是否为主要照料人要 与儿童关系身份证号码联系方式家庭主要成员情况父亲教育程度健康状况就业状况享受政策其它状况（）小学及以下（）健康（）在家务农（）低保（）犯罪记录（）初中（）残疾（）外地工作（）新农合（）家暴（）高中、中专（）成瘾*（）本县市（）助残设备*（）吸毒儿童父母情况（）大学及以上（）其它（）无工作（）其它（）其它（可多选）母亲教育程度健康状况就业状况享受政策其它状况（）小学及以下（）健康（）在家务农（）低保（）犯罪记录（）初中（）残疾（）外地工作（）新农合（）家暴（）高中、中专（）成瘾（）本县市（）助残设备（）吸毒（）大学及以上（）其它（）无工作（）其它（）其它儿童保护专干： 填表时间： 年 月 日*心理行为问题——心理就是大脑对客观现实的反映，其现象包括：认知、情感、意志、个性、社会性。心理行为发育偏异儿童：程度一般常反映为：不适当的吮吸行为、咬指甲、暴怒、恐惧等；程度常见常反映为：精神发育迟滞、语言障碍、孤独症、睡眠障碍等；程度严重常反映为：精神分裂、强迫症、自伤行为、焦虑症等。*成瘾——简单的解释就是明知行为有害而为之，无法自控。——包括行为成瘾和物质成瘾。——行为成瘾：赌博、网瘾、纵火、偷盗等。——物质成瘾：药物依赖成瘾、吸烟、酗酒、吸毒等。*助残设备——残疾人通道、残疾人电梯、残疾人带扶手的坐便器、医院的轮椅、拐杖等等。——享受政策的助残设备，有一些社居委等部门会有助残设备的储备，居民可以申请免费借用。服务儿童需求调查及评估表儿童姓名：性别：年龄：民族 监护人电话: 居住地址: 信息来源：□儿童保护专干或社工发现□本人求助□他人求助□机构转介□其他1缘由/主诉需求与问题缘由—是专干自身就服务儿童的需求及问题进行的整理；主诉—是需要服务者自己自述自身需求和待解决的问题。2儿童生理现状描述生理现状：对生命活动和器官技能的描述，也包括职业、生计以及个人的希望。3儿童心理、情绪及社会认知状况描述（心理素质良好/心理健康水平正常/心理行为问题的表现）+情绪（情绪稳定/性格乐观/悲观/暴躁/暴力/孤僻/性情温和/热情友善）+（有礼貌/没礼貌/听话/任性/合群/不合群/有主见/无主见/诚实/撒谎/自卑/自信/）4儿童解决问题意愿（儿童是否愿意接受帮助）5服务目标（达到什么样的效果）6可利用资源（比如：学校“留守之家”，老师对有需求帮助学生的课程辅导和心理辅导；村（居）委会的“儿童之家”等。）7服务策略（主要填写针对儿童存在的问题采取什么样的服务方式）（怎么做？计划解决问题的方法和过程安排等）8个案访视者专干、社工以及其他陪同，跟随人员（注明身份）9儿童保护专干或社工对儿童问题的初步分析及评估（针对以上儿童自身情况分析造成问题的原因，问题的严重程度，以及初步判断一下解决的困难等）10其他（可附页）填表时间： 年 月 日注：本表只用作本项目提供有关服务之用，资料须保密处理。社会认知：是指人对来自他人、自己和周围环境的社会信息，比如对他们表情、性格、人与人关系、人的行为原因而做出来的分析。儿童服务记录表服务对象服务类别属性不填写服务时间服务时长记录不填写服务地点监护(或照料)人签字专干代签不会写字者的名字，被代写者按手印参加人员服务背景：结合上表（1—6项），按所需内容，进行阐述小结。服务计划：参考上表的服务策略服务过程（可附页）：（详细：时间地点人物，服务经过，服务结果）服务结果：□完成□中断延期□无法完成（原因： ）跟进评估（可附页）是否需要督导支持是□否□儿童保护专干或社工签名备注：注：本表只用作本项目提供有关服务之用，资料须保密处理儿童保护专干家庭访视工作记录表单位： 市 县（区） 乡镇（街道） 村（居）时间： 年 月 日至 年 月 日日期访视方式访视对象访视地点访视记录（访视过程的简易记录）存在问题参考表二需求与问题的叙述（自己对掌握信息的总结、或者被访者的自述）措施意见参考表二服务策略处置情况（处置中的困难，处置的程度、结果，是否需要继续跟进等）备注本表时间段：共计开展访视工作 次，累计 小时注：访视方式包括电话访视和上门访视。儿童保护专干： 填表时间： 年月日年儿童福利服务信息统计表单位(盖章)： 市 县（区） 乡镇（街道） 村（居）内容/月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计新生儿童数转为未成年儿童数接受家访儿童数参加“儿童之家”活动留守儿童数参加“儿童之家”活动困境儿童数参加“儿童之家”活动家长人数协助户籍登记儿童数协助办理残疾人证儿童数协助办理新农合儿童数协助办理孤儿生活保障数协助入学、返校儿童数协助参加职业技能培训儿童数接受帮助的被虐儿童数接受留守儿童服务数接受流浪儿童服务数接受其他服务的儿童数本月受益儿童总数儿童保护专干： 填表时间： 年 月 日农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园()；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方

同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）受委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监护情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）*临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2017年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。3.患病：患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。关于儿童家人相应填报的补充：死亡标记为“—”；因离异无法得知一方信息的标注为离异；因离异等可以查找到另一方信息的要填写完整；因其他特殊原因家长不知道另一方信息的用“/”。农村留守儿童委托监护责任确认书留守儿童情况姓名性别公民身份证号码就读学校现居住地留守儿童父母情况父亲姓名公民身份证号码联系电话母亲姓名公民身份证号码联系电话当前务工地点受委托监护人情况姓名公民身份证号码联系电话与留守儿童的关系现居住地委托监护期限本人受委托，担任的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由与本人协商确定。现对上述情况予以确认。

受委托监护人（签字）：时间：年月日监督人（盖章）：（村居民委员会）时间：年月日填表证明人（签字）：时间：年月日受委托监护人监护能力评估表留守儿童情况姓名性别年龄现居住地受委托监护人情况姓名性别年龄委托监护期限与留守儿童的关系联系电话身体健康情况经济条件情况（经济收入来源，月均收入等）照料留守儿童情况公民身份证号码现居住地评估结果：1、有监护能力且履责到位□2、有监护能力但履责不到位□3、监护能力不足□说明：由于_____注_________原因导致监护能力不足/有监护能力但履责不到评估人（签字）：时间：年月日村（居）民委员会复核意见：（盖章）时间：年月日注：1.监护能力不足是指受委托监护人由于身体健康状况、经济能力状况、与被监护人在生活上的联系状况等原因，不能承担监护人的职责；2.身体健康状况分为：健康、一般或较差，有严重疾病或身体伤残的要如实简要填写；3.照料留守儿童情况分为：较好、一般或较差；4.评估人不少于2人；5.本表由村（居）民委员会留存。监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。农村留守儿童监护确认及评估任务完成情况统计表填表单位：（盖章）填表时间：地区受委托监护人能力评估完成情况监护确认完成情况完成监护较差的评估情况完成亲戚朋友监护的评估情况签订确认书占全部农村留守儿童比例（%）评估总人数（人）其中：有监护能力且履责较好（人）有监护能力但履责不到位（人）监护能力不足（人）评估总人数（人）其中：有监护能力且履责较好（人）有监护能力但履责不到位（人）监护能力不足（人）签订确认书总人数（人）其中：经评估后，更换受委托监护人签订数（人）经评估后，督促指导受委托监护人履责签订数（人）一123456789101112单位负责人（签名）：填表人：注：1.1列=2列+3列+4列，5列=6列+7列+8列；2.9列>（10列+11列）；3.12列=（9列/农村留守儿童总数）*100%。农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表填报单位：填报时间：单位：人地区前期摸底排查数据对父母一方外出另一方无监护能力和无人监护留守儿童的监护责任落实情况失学辍学儿童返校复学数量无户籍儿童户口登记数量对失职父母的处置情况无户籍儿童无人监护儿童父或