“两慢病”全周期健康管理平台建设方案

“两慢病”全周期健康管理平台

建设方案

一、项目内容....................................................3

1.1.项目简介.................................................3

1.2.建设目标.................................................3

二、标项一......................................................4

2.1.采购清单..................................................4

2.2.技术要求.................................................6

2.2.1.平台基础要求..........................................6

2.2.2.两慢病数据库建设要求.................................6

2.2.3.两慢病健康指数管理....................................7

2.2.4.态势感知与处置系统....................................8

2.2.5.医生PC端工作平台.....................................9

2.2.6.医生移动端工作平台（钉钉）.........................11

2.2.7.居民移动端服务平台.................................13

2.2.8.两慢病管理驾驶舱.....................................14

三、标项二.....................................................15

3.1.采购清单.................................................15

3.2.技术要求................................................16

3.2.1.平台基础要求.........................................16

3.2.2.健康监测云中心.....................................17

3.2.3.随访平台............................................17

3.2.4.居民体征数据采集系统.................................19

3.2.5.系统对接.............................................20

一、项目内容

1・1•项目简介

本项目响应国家分级诊疗政策，以人民健康为中心，以老年高血压、糖

尿病患者的全周期健康管理为切入口，以区域全民健康信息平台为支撑，

并根据省委省政府对数字化改革的部署要求，实现慢病“一网通办、闭环

管理”，使老年人获得“知健康、享健康、保健康”的健康保障服务，构

建精密智控、精准施策的数字化卫生健康治理新机制。

1.2.建设目标

对区域内居民的健康基础数据进行清洗收集，并以此计算居民“健康

指数”。构建以“健康指数”为评估工具，以居家智能健康管理为有效补

充、以结果性量化指标为考核手段，以老年高血压、糖尿病患者的全周期

健康管理为切入口，配合卫生健康数字化改革、国家基本公共卫生服务项

目等重要工作，围绕高血压、糖尿病的老年慢性患者、高风险人群，开展

智慧化筛查评估、精准化分级诊疗和个性化健康管理，建立两慢病筛查、

评估、管理和数据联通,医患互动的医防融合数字化管理新模式，实现慢病

“一网通办、闭环管理”，使老年人获得“知健康、享健康、保健康”的

健康保障。

对接区域卫生信息平台、公共卫生信息系统、智能监控检测设备，涵

盖居民健康管理、健康教育等服务功能，实现病人不同类型，不同人群的

分类精细化管理；从单纯治病转向为居民提供从疾病预防到健

康管理的“全过程”的连续、综合、动态服务，真正体现“以健康为

二、标项一

2.1.采购清单

序号系统模块

慢病数据库慢病数据库

两慢病数据库体征数据库体征数据库

数据处理中心数据处理中心

两慢病健康指数管两慢病健康指数

健康指数算法模型

理管理

态势感知数据中

态势感知数据中心

心

越级诊疗提醒

健康体征监测预警

态势感知与处置系

统居民态势感知预慢病未管预警

警服药管理预警

检查化验危急值预警

体检报告提醒

待办事项待办事项

人员档案管理人员档案管理

医生PC端工作平台

疾病评估

健康评估

心理评估

睡眠评估

行为管理评估

健康报告健康报告

群组健康目标

健康目标

个人健康目标

健康干预健康干预

健康处方健康处方

膳食管理

基础知识库运动管理

健康宣教管理

待办事项待办事项

患者管理患者管理

一键外呼

移动态势处置智能外呼

医生移动端工作平台

转诊/会诊工具

（钉钉）

患者评估患者评估

健康报告健康报告

健康处方健康处方

远程监测远程监测

健康干预方案健康干预方案

健康评估健康评估

健康监测健康监测

居民移动师服务平

健康宣教内容推个性化处方推送

A

送健康建议

用药提醒用药提醒

复诊提醒复诊提醒

两慢病管理驾驶

两慢病管理驾驶舱两慢病管理驾驶舱

舱

2.2.技术要求

2.2.1.平台基础要求

①应用性能要求

应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、实用，

提供友好的人机交互界面,输入输出便捷，查询功能简单明了。

②系统响应要求

系统必须具备负载均衡能力，以保证多用户并发访问时的系统的可靠

性和系统性能不受到严重影响。

③安全要求

系统需部署在卫生专网中，与其他系统的接口全部采用加密机制C支

持数据传输的完整性和保密性、网络可信接入、抗抵赖等。

④备份要求

需配置可靠的数据备份机制，确保在极端情况下不出现数据丢失，确

保系统的可恢复性。

2.2.2.两慢病数据库建设要求

①慢性病数据库

归集两慢病相关医疗卫生数据，在系统开放允许的情况下可与医保、

公安、民政等多部门信息数据联通，建立区域慢病数据库。

②体征数据库

汇集辖区居民所有监测设备、健康体检、日常监测产生的体征数据，

形成辖区居民体征数据库。

③数据处理中心

数据库须有完善的处理中心，保证数据的准确性、规范性。

投标人需给出详细的数据处理中心设计方案，就如何实现对区域平台

原有业务数据的采集服务和整合服务，并为平台以及业务系统之间的联动

提供支持提出详细的解决方案。

投标人提供的数据处理中心方案需将区域平台中的相关数据按照本项

目统一的数据采集接口标准，经数据抽取、清洗、转换后传输到中心端数

据库中；同时对流程管理和调度、异常数据处理机制提出合理的解决方案。

投标人需基于对数据范围及其产生方式的理解，对数据的采集、交换

方法，平台改造及接口开发，数据的质量控制，以及交换过程中涉及到的

关键问题提出详细合理的解决方案。

2.2.3.两慢病健康指数管理

①健康指数算法模型

分析现有居民医疗健康大数据，支持建立每个居民的动态健康指数，

用于对居民的健康管理。

支持使用“健康指数”对居民开展高血压、糖尿病的量化评估，支持

筛查并评估高风险人群和潜在的疑似患者，同时纳入系统管理.，提前慢病

管理、干预环节，实现医防融合。

依据当地医疗资源及居民情况，设置“红橙黄蓝”标签及对应的健康

指数分值，给居民分配“红橙黄蓝”标签，以此作为居民就医上下协同的

参考依据。

支持提取出居民的两慢病相关危险因素并集中展示，出具科学的健康

报告，使医生、居民能够全面快速地了解身体情况。

2.2.4.态势感知与处置系统

①态势感知数据中心

支持通过对接区域卫生信息平台、公共卫生信息系统，实现居民档案

管理、健康干预、健康处方等数据的统一归纳处理，通过数据中心实现患

者的精细化管理。

②居民态势感知预警

1)越级诊疗提醒

支持对于在管的居民越级诊疗行为进行监控：监控签约居民未通过签

约医生擅自去县级医院进行就诊的行为，并且告知家庭医生进行处理。

2)健康体征监测预警

支持通过体检、诊疗等服务获取患者血压、血糖数据，并按照设定的

危机警告线对异常数据进行标记和推送。

3)慢病未管预警

支持对曾就诊过程中血压、血糖异常但尚未纳入到慢病管理中的居民

进行监测，对监控到的居民信息进行采集并推送，提醒医生处理。

4)服药管理预警

支持对已经在管的两慢病人群服药全周期进行管理，动态计算居民药

品的剩余可使用含量。支持对于超期未到家庭医生处配药的人群，系统可以

自动推到家庭医生处。

5)检查化验危急值预警

支持系统从健康管理大数据中监测检查化验的报告信息，监测血糖、

血压指标是否存在异常，对出现异常的指标和结果能够进行推送。

6)体检报告提醒

支持系统监测居民的体检报告数据，并推送告知家庭医生，以便医生

知情。

2.2.5.医生PC端二作平台

①待办事项

支持展示家庭医生当前待办事项，包括：患者评估等。

②人员档案管理

支持居民按照慢病种类进行分类管理。

对于管理中的人员，支持调阅其健康档案等信息。

③健康评估

疾病评估：支持高血压、糖尿病等疾病健康评估。

心理评估：支持通过症状自评量表等进行心理评估。

睡眠评估：支持通过睡眠状况自评量表等进行睡眠评估。

行为管理评估：支持通过老年人行为自理评估量表等进行行为管理评

估。

④健康报告

支持查看健康报告：支持查看签约患者当前及历史健康报告；

支持查看年度健康报告：支持查看患者年度评估报告，包括：健康总

体情况、健康指数、慢病分级情况,、健康危险因素等。

⑤健康目标

群组健康目标：支持可以按照人群分组制定健康目标，在管居民达到

健康目标后一段时间系统会自动移出管理组，或自动进入另外的轻症管理

组。

个人健康目标：支持可以根据患者的评估结果、诊断结果以及个人生

活习惯制定阶段性康复目标。

⑥健康干预

支持依据患者的健康处方建立健康干预方案，包括提供运动建议及饮

食建议等。

⑦健康处方

支持依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运动处

方、膳食处方等，支持医生可查看或调整处方内容。

⑧基础知识库

膳食管理：支持针对人群特点设计高标准的膳食方案模板，膳食方案

中的菜品的所需原材均、占比、烹饪方案都能展示，支持医院进行自定义

维护。

运动管理：支持对常见运动项目进行维护，运动的标准规范，注意事

项等。

健康宣教管理：支持健康知识库搭建，按照不同的科室、不同的病症

类型进行详细的知识分类；支持管理员可以自行维护宣教知识库。

2.2.6.医生移动端工作平台（钉钉）

①待办事项

展示家庭医生当前待办事项，包括：患者确认、患者宣教、患者评估

等。

②患者管理

患者列表：支持查看医生的签约患者列表，可通过姓名、身份证号、

管理等级、患者标签、患者状态等维度检索患者。

患者详情：支持在签约患者列表选中患者，查看患者详情，包括：患

者的基本信息、健康指数、诊疗记录等。

患者管理：支持在患者详情页面进行登记体征信息记录、设备绑定等

操作。

居民信息查询：可在线查看居民的诊疗信息，包括：门诊信息、住院

信息、检查报告、检验报告等。

③移动态势处置

支持对居民健康数据、公卫数据和医疗数据进行监测，将异常的预警

信息推送到责任医生、签约医生移动端，让医生可以对居民健康进行管理。

一键外呼：支持医生直接拨打电话联系居民进行详细询问。

智能外呼：支持接入语音外呼平台的能力，支持推送语音外呼任务将

提醒信息等需求通过语音拨叫的方式引导居民完成。

转诊/会诊工具：支持发起转诊、会诊功能帮患者进行处理。

④患者评估

支持在移动端填写患者健康评估问卷，包括：老年人生活自理能力评

估、中医体质辨识等。

⑤健康报告

查看健康报告：支持查看签约患者当前及历史健康报告。

年度健康报告：支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情况、

健康指数、体检结果、慢病分级情况、健康危险因素等。

⑥健康处方

支持依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运动处

方、膳食处方等，医生可查看或调整处方内容。

⑦远程监测

支持签约患者设备绑定。

支持患者监测记录查看。

支持患者监测记录异常提醒。

2.2.7•居民移动端服务平台

①健康干预方案

支持患者查看医生开具的健康干预方案并上传自己的执行内容。

②健康评估

以“健康指数”及针对老年人的能力评估模型为基础，综合评估后生

成患者的健康评估报告。

③健康评估报告

支持患者查看健康评估报告内容。

④健康监测

健康监测：支持通过血压仪、血糖仪等穿戴设备获取患者的健康

体征信息，记录并展示。

信息同步：支持将患者的健康体征信息同步给获得权限的亲友。

异常提醒：当体征监测出现异常时，提醒患者及其获得权限的亲友。

⑤健康宣教内容推送

个性化处方推送：支持消息推送到居民手机，居民查看个性化处方信

息。

健康建议：支持居民查看个性化处方健康建议，包括合理的膳食、运

动、生活方式等各方面的健康知识和建议。

⑥用药提醒

支持医生给患者设定用药提醒，到服药时间点患者可以在微信或短信

上收到提醒；支持患者根据自己的服药情况自主设置用药提醒。

⑦复诊提醒

支持自动进行复诊提醒，可以通过微信、短信的形式进行提醒。

2.2.8.两慢病管理驾驶舱

支持发布德清“区域'两慢病'监测地图”，支持实时掌握区域内“两

慢病”患者及高风险人群数量、慢病患者区域分布、慢病风险指数、各类

管理指标等。同时驾驶舱需能够展示德清县整体情况以及各乡镇情况，能

够按照病种（两慢病、高血压、糖尿病）及人群（全人群、老年人）综合

筛选人群了解各类数据指标。

县/乡镇层级地图展现的各类指标需包括但不限于:

基础数据：区域内两慢病患者人数，区域内两慢病风险人群数量、每

日新增人数及原因；

关键指标：区域健康指数、区域健康管理系数、区域健康管理负荷系

数，并以热力图形式展现各乡镇情况；

管理指标：能够计算展示慢病患者管理关键指标，并可按照乡镇排名

或查看年度变化情况，关键指标包括：两慢病患者的发现率、管理率、体

检率、规范管理率、血压控制率、血糖控制率等；

健康风险分析：查看当前慢病患者各项健康风险分析情况及与上一年

度的对比；

就诊情况分析：包括门急诊就诊情况、医疗/医保费用情况、并发症情

况等。

三、标项二

3.1•采购清单

序

系统模块

号

权限管理五级权限

档案管理

亲属管理

设备监测

用户管理

健康监测云中心监测诊断

设备使用情况

医院监测统计

操作日志

系统管理

更新管理

随访表单随访表单

随访方案随访方案

随访路径随访路径

随访平台随访报告随访报告

随访执行随访执行

随访记录随访记录

随访提醒随访提醒

基础数据

居民体征数据采集基础数据设置

设置

系统

数据应用数据应用

与外部系与全民健康信息平台对接

系统对接服务统对接接与区域HIS系统对接

口

与社区监测设备子系统的数据接口对接

3.2.技术要求

3.2.1•平台基础要求

①应用性能要求

应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、实用，

提供友好的人机交互界面,输入输出便捷，查询功能简单明了。

②系统响应要求

系统必须具备负载均衡能力，以保证多用户并发访问时的系统的可靠

性和系统性能不受到严重影响。

③安全要求

系统需部署在卫生专网中，与其他系统的接口全部采用加密机制,支

持数据传输的完整性和保密性、网络可信接入、抗抵赖等。

④备份要求

需配置可靠的数据备份机制，确保在极端情况下不出现数据丢失，确

保系统的可恢复性。

3.2.2.健康监测云中心

①权限管理

五级权限：支持运营管理、医院管理、医师管理、专家管理、用户管

理。

②用户管理

档案管理：包括用户的基本信息、行为习惯以及健康信息。

亲属管理.：支持用户添加亲属，授权该亲属查看其个人健康档案。

设备监测：包括心率监测、血压监