医疗事故赔偿协议书范文样本

Word1/1医疗事故赔偿协议书医疗事故赔偿协议书第1篇

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议：

一、患者基本状况：

姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________

身份证号：______________________住院号：_____________________

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故缘由：____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________乙方：____________

代理人：___________代理人：__________

日期：_____________日期：____________

见证人：___________日期：____________

注：详细条款依据不怜悯况可以增减

医疗事故赔偿协议书第2篇

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名：职务：医院院长。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由：

20ｘｘ年11月11日下午，申请人之子ｘｘｘ（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为"肺血栓'，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，观察病人躺倒在离病床２米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未准时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院其次天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证明得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是"肺血栓'，延误了病情，使病人未得到准时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严峻的状况下，不仅没有准时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，实行的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床２米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严峻违反医疗常规，对病人未赐予准时救治和护理，是导致病人死亡的最直接缘由。

2、被申请人诊断出病人的病情为"肺血栓'后，依据诊疗常规，在明知自己无医治条件的状况下，对病人未准时做出转院处理或特级护理，也未准时通知申请人陪护，亦未准时将病人病情严峻的状况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的掌握，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要缘由之一。

3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严峻的状况下，还不准时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的状况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情快速恶化，最终导致死亡。

4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡缘由的解释前后不全都，从前说是"肺血栓'，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由信任院方在对病人的死亡缘由上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严峻不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未准时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最终不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

２０ＸＸ年Ｘ月Ｘ日

二、医疗事故的赔偿步骤

第一步，鉴定医疗事故。

其次步，由医学会给出医疗事故鉴定报告。

第三步，依据《条例》规定的11项标准计算的医疗事故赔偿基数。

第四步，计算赔偿总额。计算公式为：赔偿总额＝上述11项所加总额医疗过失行为责任程度的赔偿比例。

第五步，保险公司或医疗机构依据确定的赔偿总额赐予赔付。

医疗事故赔偿协议书第3篇

一、医疗事故赔偿协议书

甲方：区中心医院(医疗机构)

乙方：*(患方)

甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议：

1、患者基本状况：

姓名：*年龄：性别：

女籍贯：市县

住址：市区镇

身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

2、双方共同认定的医疗事故等级：

3、医疗事故缘由

4、赔偿数额

（1）医疗费：X元

（2）误工费：X元

二、医疗事故责任分类

卫生部颁布的《医疗事故技术鉴定暂行方法》第36条规定，医疗事故中医疗过失行为责任程度分为四种：

（1）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。

（2）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。

（3）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。

（4）稍微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起稍微作用。

故确定赔偿时应依据医疗机构的过错责任大小来划分：医疗机构负全部责任的，应担当全部损失的100%；负主要责