急性有机磷农药中毒的紧急处置

急性有机磷农药中毒的紧急处置演讲人：医学生文献学习有机磷按照毒性大小分类01有机磷按照毒性大小分类剧毒类：LD50＜10mg/kg，如甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。​高毒类：LD5010～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。​中毒类：LD50100～1000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒死蜱等。​低毒类：LD501000～5000mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。​常见有机磷农药：敌百虫、敌敌畏、氧化乐果、马拉硫磷、辛硫磷、毒死蜱等。有机磷中毒的途径02有机磷中毒的途径经口进入：误服或主动口服（见于轻生者），口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。​经皮肤及黏膜进入：多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。​经呼吸道进入：空气中的有机磷随呼吸进入体内。一般在吸入数分钟至半小时发病。中毒机制03中毒机制突触基本结构​突触由前膜、间隙和后膜组成。前膜内含有乙酰胆碱的囊泡，间隙中存在胆碱酯酶（这是有机磷农药中毒的关键因素），后膜为胆碱受体。​中毒过程​有机磷酸酯类进入机体后，其含磷基团中亲电性的磷与胆碱酯酶酯解部位丝氨酸羟基中的亲核性氧进行共价键结合，生成极为稳定的磷酰化胆碱酯酶复合物。该复合物难以水解，导致胆碱酯酶活性无法恢复，进而使乙酰胆碱在突触间隙大量积聚。毒物代谢学04毒物代谢学吸收途径与速度：有机磷农药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤及黏膜吸收。吸收后，6-12小时血中浓度达到高峰。​分布情况：吸收后迅速分布于全身各脏器。其中，肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉中的浓度最少。毒物代谢学代谢过程：主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。​排泄途径：代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出。多数有机磷农药及代谢产物48小时后可完全排出体外，但少数剧毒类品种在体内存留可达数周甚至更长时间。临床表现05一、典型表现呼出气大蒜味瞳孔缩小（针尖样瞳孔）大汗流涎气道分泌物增多肌纤维颤动意识障碍等特征。二、症状分类毒蕈碱样（M受体激动作用）症状：主要由副交感神经末梢兴奋，致使平滑肌痉挛和腺体分泌增加。具体表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛、分泌物增加、咳嗽、气急，严重时会出现肺水肿。二、症状分类烟碱样症状（N受体激动作用）：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积并刺激，导致面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常感全身紧束、有压迫感，随后出现肌力减退和瘫痪。严重者可出现呼吸肌麻痹，引发周围性呼吸衰竭。另外，由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，进而引起血压增高、心跳加快和心律失常。二、症状分类中枢神经系统症状：初期表现为疲乏、烦躁不安、头晕、头痛、发热、言语障碍、精神恍惚病情较重者会出现意识模糊、抽搐甚至昏迷。三、症状分期​急性胆碱能危象：胆碱酯酶（ChE）分为乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性酰胆碱酯酶（PChE）。AChE主要存在于红细胞、肺脏、脑组织、交感神经节中，作用是水解乙酰胆碱；PChE是由肝脏粗面内质网合成的糖蛋白，主要存在于血清或血浆中。检测血清ChE常用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒。三、症状分期​轻度中毒：出现头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等症状。血胆碱酯酶活力降至50%～70%。​中度中毒：上述症状加剧，伴有精神恍惚、言语不清、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小、肺部有湿啰音。血胆碱酯酶活力降至30%～50%。​重度中毒：患者神志昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小、口唇发绀、脉搏细速、血压下降，并发肺水肿。血胆碱酯酶活力降至30%以下。三、症状分期​中间综合征（中间期肌无力综合征）：通常在中毒后1-4天出现，个别情况在7天内发生。此为一组以肌无力为突出表现的综合征。患者在度过胆碱能危象之后，迟发性多发神经病发生之前，会出现部分颅神经（以第IX、第X对颅神经为主）支配的肌肉、屈颈肌肉、肢体近端肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹等症状。三、症状分期​迟发性多发神经病：一般在中毒症状消失后2周出现，严重者1周内也可能出现，多为感觉型和运动型多发神经病变。主要症状为肢体末端烧灼、疼痛、麻木，下肢无力、瘫痪，四肢肌肉萎缩等。中毒的诊断06一、特异性指标​全血胆碱酯酶（ChE）活性能反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一。可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。二、非特异性指标如重度急性有机磷农药中毒时，肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆NO水平等可明显升高，且与病情严重程度相关。​丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标。​血乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据。​血气分析可作为呼吸功能的判断指标。​肌酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标。​二、非特异性指标肌酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标。​T淋巴细胞计数及亚群测定可作为急性有机磷农药中毒并发MODS患者免疫功能评价指标等。​以上非特异性指标的检测可以作为急性有机磷农药中毒脏器功能状况及病情判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。三、诊断病史：明确的有机磷农药接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求可提供残留的农药瓶等直接证据。​临床表现及体格检查：具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现。​辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪便或胃内容物中检测到有机磷农药或其特异性代谢产物成分。​病情分级07病情分级轻度中毒：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值

50%～70%。​中度中毒：上述毒蕈碱症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值

30%～50%。​重度中毒：除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。需注意，如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。​处置措施08一、急救原则及时、彻底洗胃是抢救成功的关键。呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死亡原因，因此及时察觉呼吸衰竭前兆，尽早实施插管机械通气及血液灌流，对挽救患者生命至关重要。​二、急救措施脱离中毒环境：立即脱去被污染衣物，用大量清水反复冲洗皮肤，以减少农药吸收催吐考量：洗胃前一般不进行催吐，因为催吐可能促使含农药的胃内容物快速通过幽门进入小肠，从而增加农药吸收率。三、洗胃措施左侧卧位：患者取左侧卧位时，胃底处于最低位，同时幽门会保护性痉挛收缩，使农药储存于胃底部。这既利于胃底部抽吸，又能减少农药进入肠道。此外，左侧卧位无需患者刻意做吞咽动作，便能顺利将胃管插入胃内，一次性置管成功率高。​洗胃管选择：常规选用F26-F28一次性硅胶洗胃管，因其管径较粗、硬度较大、不易变形且孔隙多，可有效防止食物残渣堵塞管腔，能在短时间内顺利完成洗胃操作，是置管洗胃的首选。三、洗胃措施置入途径：首次洗胃宜经口置入胃管，首次洗胃结束后，重新经鼻留置胃管。经口置管相比经鼻腔插管，成功率更高、时间更短、不良反应更少，且经口置管可选择更粗的洗胃管，操作便捷，能缩短洗胃时间。而经鼻置入胃管在固定方面更稳妥，患者耐受性更佳。​置入深度：常规将胃管置入55-70cm，这样可使胃管充分抵达胃大弯及胃底部，确保各侧孔均在胃内，有利于农药洗出。三、洗胃措施洗胃液选择：原则上使用生理盐水作为洗胃液，因其为等渗溶液，可防止细胞内外渗透压失衡，避免因大量清水洗胃引发低钠血症、血压下降以及机体低渗状态导致的肺、脑等组织水肿。《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》指出，对于明确中毒的患者，可用温清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。​洗胃液量：传统洗胃法每次灌洗量为300-500ml，易增大胃内压，刺激呕吐并加速含农药的胃内容物进入小肠。每次灌洗200-300ml，可延缓农药在胃内的排空，减少肠道吸收。四、解毒药物使用抗胆碱药​长托宁（盐酸戊已奎醚注射液）：作为新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，长托宁在救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时为首选。它能有效对抗乙酰胆碱，显著改善毒蕈碱样症状并缓解呼吸中枢抑制。​用药原则：遵循早期、适量、反复、高度个体化原则。尽早促使患者达到长托宁化，在中毒后期或胆碱酯酶老化后，可用长托宁维持阿托品化。首剂量参考表2，维持剂量为轻度中毒1mg每12小时1次；中度-重度中毒1-2mg每8-12小时1次。​长托宁化表现：体现为瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、口腔分泌物减少、肺部啰音减少或消失、心率增快至120次/min、意识障碍减轻等。​长托宁中毒表现及处理：若出现眩晕、谵妄、躁动、体温升高、视力模糊、幻觉、定向力障碍、意识障碍加重等症状，提示长托宁中毒，此时应减量或停用。四、解毒药物使用四、解毒药物使用抗胆碱药​阿托品：阿托品为阻断M-胆碱受体的抗胆碱药，能够阻断乙酰胆碱对副交感和中枢神经的作用，解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心跳加快，兴奋呼吸中枢。在抢救急性有机磷农药中毒中应用广泛，一般情况下，阿托品静脉注射1-4分钟即可起效，8分钟效果达峰值，全身性作用可维持2-3小时，首剂用量表2推荐。通常首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量，维持量一般为轻度中毒0.5mg每4-6小时1次；中度中毒0.5-1mg每2-4小时1次；重度中毒0.5-1mg每1-2小时1次，中毒好转后逐步减量至停用。四、解毒药物使用胆碱酯酶复活剂（碘解磷定、氯解磷定）：《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》推荐氯磷定作为解救AOPP的首选复能剂，若无法获取氯磷定，可选用碘解磷定。氯磷定一般宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射，首次剂量按推荐执行，随后以0.5-1.0g每2小时1次肌肉注射，之后根据病情酌情延长用药间隔