护理文书质量考核标准

护理文书质量考核标准一、考核目的规范护理文书书写，提高护理文书质量，确保护理文书的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性，为医疗、护理、教学、科研及法律提供可靠依据。

二、考核范围涵盖全院各临床科室护士书写的各类护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病危（重）通知书、输血记录单等。

三、考核标准

体温单1.眉栏填写用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整，无涂改。患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等信息准确无误，与医嘱单、病历首页一致。日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月，应填写年、月、日。住院天数从入院日起连续写至出院日。手术（分娩）后日数，自手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14日止，若在14日内进行第二次手术，则第一次手术天数作分母，第二次手术天数作分子填写。2.体温、脉搏、呼吸记录体温符号：口温以蓝"●"表示，腋温以蓝"×"表示，肛温以蓝"○"表示。体温测量时间：新入院患者每日测量4次体温，连测3天；体温正常后，改为每日测量2次。手术患者，术后3天内每1530分钟测量体温1次，平稳后按常规测量。发热患者，每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，递减为每日测量2次。脉搏符号：以红"●"表示，心率以红"○"表示，相邻脉率或心率用红线相连。呼吸符号：以蓝"●"表示，相邻呼吸用蓝线相连。体温、脉搏、呼吸记录准确，数据完整，无漏记、错记。体温曲线绘制清晰、平滑，符合实际体温变化规律，相邻体温点之间用直线相连。3.底栏填写大便次数：每24小时填写前一日的大便次数，未解大便记"0"，灌肠后的大便次数用"E"表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，大便失禁记"*"，人工肛门用"☆"表示。出入液量：记录前一日24小时的出入液量，单位为"ml"，准确记录摄入量和排出量，摄入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，排出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量、出汗量等。血压：记录收缩压/舒张压，单位为"mmHg"，新入院患者测量并记录2次血压，如无异常，以后按医嘱测量。体重：新入院患者测量并记录体重，以后每周测量1次，体重变化较大时随时测量，单位为"kg"。其他：根据医嘱或病情需要记录相关内容，如药物过敏试验结果、特殊治疗等。底栏填写内容完整、准确，与护理记录一致。

医嘱单1.医嘱书写规范医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱必须经医师签名后才有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中需要向护士下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。2.医嘱处理护士执行医嘱时，应当认真核对医嘱的准确性、有效性，对有疑问的医嘱，应当及时向医师提出，不得盲目执行。医嘱执行后，护士应当在医嘱单上签全名，并注明执行时间。执行时间应当具体到分钟。长期医嘱的执行：护士根据长期医嘱内容，按时为患者实施治疗和护理措施，并在执行栏内填写执行时间和签名。长期备用医嘱（prn）需要在病情需要时执行，执行后在临时医嘱单上记录执行时间和签名，并在长期医嘱单的执行时间栏内注明"prn"。临时医嘱的执行：临时医嘱有效时间在24小时以内，应立即执行。护士执行后，必须在15分钟内记录执行时间和签名。对有限定执行时间的临时医嘱，如手术、检验、检查等，护士应及时通知患者，并按时执行。临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，病情需要时执行，执行后按临时医嘱要求记录，过期未执行自动失效，由护士在医嘱单上用红笔注明"未用"字样。医嘱停止：医师开出停止医嘱后，护士应在相应医嘱栏内用红笔注明停止日期和时间，并在执行栏内签全名。3.医嘱核对与重整每班护士应认真核对医嘱，确保医嘱执行的准确性。每日必须总查对医嘱一次，核对者在医嘱核对本上签名。转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔画一横线，并在横线下用红笔注明"转科医嘱"、"手术医嘱"、"分娩医嘱"或"重整医嘱"字样。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔将有效的长期医嘱按原日期、时间顺序抄录一遍，抄录完毕后核对无误，签重整者姓名。新开的长期医嘱和临时医嘱分别按顺序书写在重整医嘱之后。

护理记录单1.书写原则护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理记录应体现护理工作的连续性、动态性，根据患者病情变化及时记录。护理记录应与医疗记录相互补充、相互印证，避免重复记录。2.记录内容一般项目：患者姓名、科室、床号、住院病历号、记录日期和时间、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志、瞳孔、出入液量、病情观察及护理措施、用药情况、输血情况、特殊检查及治疗、护理级别、签名等。病情观察：详细记录患者的病情变化，包括症状、体征、心理状态、专科情况等。如患者的意识状态、面色、呼吸频率及节律、心率、血压、伤口情况、引流情况、疼痛程度及性质、睡眠情况等。对病情变化的描述应准确、客观，有数据支持的应记录具体数据。护理措施：记录针对患者病情实施的护理措施，包括护理操作、治疗措施、病情观察方法、心理护理、健康教育等。护理措施应具体、详细，体现个性化护理。如执行医嘱情况、给予的药物及剂量、用药后的反应；实施的基础护理措施，如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等；为患者提供的特殊护理，如气管切开护理、造口护理等；对患者及家属进行的健康教育内容及效果等。病情变化及处理：记录患者病情变化的时间、表现及采取的相应处理措施和效果。如患者出现发热，记录发热的时间、体温数值，采取的降温措施（如物理降温、药物降温）及降温后的体温变化；患者出现病情加重或突发紧急情况，记录事件发生的时间、表现、通知医生的时间、医生的处理措施及患者目前的状况等。输血记录：记录输血的日期、时间、血型、血量、输血过程中患者的反应及处理情况等。特殊检查及治疗记录：记录患者进行特殊检查（如心电图、B超、CT等）及治疗（如手术、化疗、放疗等）的日期、时间、检查及治疗的简要过程、检查及治疗后的反应及护理措施等。3.记录频率特级护理患者应严密观察患者病情变化，随时做好抢救准备，护理记录应根据病情变化及时记录，至少每小时记录1次。一级护理患者应每2小时记录1次，病情变化时随时记录。二级护理患者应每3小时记录1次，病情变化时随时记录。三级护理患者应每日记录12次，病情变化时随时记录。4.签名要求护理记录单应由执行护理措施的护士签名。责任护士应在本班次护理记录完成后及时签名，签名应清晰可辨。实习护士书写的护理记录，应由带教护士审核并签名。进修护士书写的护理记录，应由所在科室的指导护士审核并签名。

手术护理记录单1.填写规范手术护理记录单应在手术结束后即时完成，由巡回护士填写。填写内容应包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、手术间号、患者术前情况、麻醉方式、手术体位、手术用物清点记录、术中输血输液情况、手术过程中的病情变化及处理、手术结束时间、患者皮肤情况、护送人员签名等。手术用物清点记录应详细记录手术台上的器械、敷料、缝针等物品的名称、数量及完整性，如有不符，应详细记录情况及处理结果。术中输血输液情况应记录输血、输液的种类、数量、开始时间、结束时间等。手术过程中的病情变化及处理应如实记录患者在手术过程中出现的病情变化，如生命体征改变、出血情况、意外事件等，以及采取的相应处理措施。患者皮肤情况应记录手术部位皮肤有无破损、压疮等情况。2.签名要求巡回护士应在手术护理记录单上签全名。手术医生应在手术护理记录单上确认手术用物清点记录无误后签名。

病危（重）通知书1.下达与签署医师根据患者病情，确定患者需要下达病危（重）通知书时，应立即开具，并向患者或其家属告知病情的严重性及预后情况，取得患者或其家属的理解和同意。病危（重）通知书一式两份，一份交患者或其家属保存，另一份归病历中保存。患者或其家属收到病危（重）通知书后，应在通知书上签署姓名及日期。如患者家属因特殊原因无法签字，应由授权委托人签字，并注明与患者的关系及联系方式。2.内容要求病危（重）通知书应包含患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、目前诊断、病情危重情况、医师签名、日期等内容。病情危重情况应详细描述患者目前的病情严重程度，如生命体征不稳定、重要脏器功能衰竭、病情随时可能发生变化等。医师应向患者或其家属说明病情可能发展的趋势、可能出现的并发症及预后情况，告知患者或其家属目前采取的治疗措施及目的。

输血记录单1.填写内容输血记录单应包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、血型、输血日期、输血种类、血量、血袋号、开始时间、结束时间、输血过程中患者的反应及处理情况、输血后效果评价、执行者签名等。输血种类应填写全血、红细胞悬液、血浆、血小板等具体成分。详细记录输血过程中患者的反应，如发热、寒战、过敏、溶血等反应的时间、症状及处理措施，处理措施应记录采取的药物、剂量、用药时间等。输血后效果评价应记录输血后患者的生命体征、症状改善情况等。2.签名要求执行者应在输血记录单上签全名。

四、考核方法1.定期检查：护理部每月组织一次护理文书质量检查，检查范围覆盖全院各临床科室。检查人员按照考核标准对各类护理文书进行逐一查阅，记录存在的问题。2.不定期抽查：护理部不定期对各科室护理文书进行抽查，重点检查新入院患者、病情变化患者、手术患者等的护理文书质量，及时发现问题并督促整改。3.科室自查：各科室护理组长每周对本科室护理文书进行自查，对发现的问题及时反馈给责任护士并督促整改，确保本科室护理文书质量。

五、考核结果处理1.反馈与指导：每次考核结束后，护理部将考核结果及时反馈给各科室，针对存在的问题进行详细指导，提出改进意见和建议。2.整改跟踪：各科室根据护理部反馈的问题，制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。护理部对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。3.质量与绩效挂钩：将护理文书质量考核结果与科室和护士个人的绩效挂钩。对护理文书质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的绩效扣分。

六、持续改进1.定期分析总结：护理部定期对护理文书质量考核结果进行分析总结，查找存在的共性问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施，不断完善护理文书质量考核标准。2.加强培训学习：定期组织护理文书书写规范培训，邀请专家进行授课，提高护士的书写水平和业务能力。同时，加强对新入职护士和进修护士的培训，确保其掌握正确的护理文