迎接三级甲等综合性医院评审工作介绍

迎接三级甲等综合性医院评审

工作介绍济宁市第一人民医院一.医院历史与文化二.医院发展现状三.迎评工作简介四.医院管理亮点（略）五.迎评感悟汇报提纲一.医院历史与文化医院历史沿革医院文化价值体系医院精神崇尚和谐追求卓越医院院训诚信厚德至善求精医院目标质量好效劳好医德好职工满意病人满意效劳理念病人利益至上良心诚信为本管理理念民主管理依法治院和谐创新科技强院医院愿景打造全国一流的三级甲等医院医院宗旨一切为人民健康效劳二.医院开展现状本科1720人占比45%其他288人占比7.5%研究生629人占比16.5%现有工作人员3828人专科1191人占比31%药师4.04%（141人）检验师3.38%（118人）技师4.13%(144人)医生30.47%（1062人）护士57.98%（护士2021人）硕士研究生导师40人博士、硕士629人济宁名医30人济宁市有突出奉献的中青年专家9人人才队伍中西医结合儿科2021-2021年开放床位比照图(二)2021-2021年核心医疗数据比较分析2021-2021年门诊量走势图出院人次数死亡率（%）2021-2021年出院人次与死亡率比照走势图2021-2021年平均住院日走势图(三)教学情况承担安徽医科大学、济宁医学院、山东省医学科学院等医学院校的硕士研究生、本科、大中专医学生临床教学、实习任务目前已培养硕士研究生162人2021年接受各级医院来院进修人员362人2021年接受本科、大中专生临床实习893人(四)医师培训工作1998年成为山东省住院医师标准化培训基地培训学科15个：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急诊科、神经内科、皮肤科、康复医学科、肿瘤科、临床病理科、口腔科、全科医学科自启动住院医师标准化培训工作以来，共培训本院住院医师621人、社会化招考培训学员36人(五)科研情况〔2021-2021年〕〔六〕信息化建设2021年实施2021年实施2021年实施1998年实施2021年实施心电网络系统LIS系统全院使用电子病历医院HIS系统信息化建设2021年3月，中国医院协会在我院成功举办了“科研立题与科研管理中的情报信息效劳〞工程培训药事管理组织设抗菌药物管理工作组组长由院长担任，人员组成符合要求

制定临床应用管理、监测与评价制度，每季度召开1次会议

〔七〕抗菌药物管理2013年2012年2013年2012年2013年2012年2021年3月住院患者抗菌药物使用强度28.07DDDs〔40DDDs〕低于卫生部要求2021年3月住院患者抗菌药物使用率41.94%〔60%〕低于卫生部要求三.迎评工作简介持续改进把握细节提高质量领导重视组织保障阅读细那么详细理解全院发动层层落实我院复审准备情况质量服务管理绩效医院评审主题安全自2021年1月启动三甲复审迎评工作，遵循PDCA循环原理，持续改进医院管理和业务流程，在前期工作的根底上形成了一整套以病人为中心，以质量、平安、效劳为重点，以管理和绩效为支撑的医院运行机制，医疗质量和效劳水平显著提高。迎评准备工作〔五阶段〕学习发动阶段自查改进阶段稳固提高阶段查缺补漏阶段迎接复审阶段〔一〕学习发动阶段1、建立机构，发动部署成立迎接三级甲等医院复审工作领导小组迎接三级甲等医院评审办公室〔迎评办〕制定迎接三级甲等医院复审工作实施方案召开发动大会层层签订目标责任状全体发动，全面部署组长：王志安靳清汉副组长：毕建忠孔令华关广聚王一彪成员：葛楠贾红英宋承木孟彦许玉华孙强三林兴凤刘伟红周建华李树丰原勇张霞李耿李彤冰李延鹏董传国臧素洁王培林赵小刚张丽新穆凡哲米建平季书亭付超速王平领导小组下设等级评审办公室，成员如下：主任：毕建忠副主任：孙强三许玉华林兴凤司春峰〔常务〕成员：孙亮王慧职责：〔一〕“迎评〞活动的整体筹划、相关文件包括“迎评〞工作方案、工作方案、工作进程等的起草制定及具体组织实施。〔二〕“迎评〞相关工作任务的分解、下发、指导、督查。〔三〕“迎评〞相关资料的收集、整理、保管、利用。〔四〕医院评审接待工作等。制定迎评实施方案2021年1月以来，医院根据工作需要，不断完善由三甲复审迎评工作领导小组、三甲复审迎评办公室、科室〔部门〕迎评工作组构成的迎评工作三级组织体系。每周召开一次三甲复审工作会议，检查和督导各部门迎评准备工作，促进科室质量平安管理标准化、标准化和长效化。创立等级医院管理流程图职能部门计划项目目标实施整改落实督导检查实施情况反馈医院等级评审个人目标科室负责人目标项目目标职能管理分工实施方案分解项目2、掌握标准，培训学习印发细那么，掌握标准参观考察，专家指导确定目标，任务分解标准梳理，完善制度细解条款，培训学习医院印发?三甲评审细那么?参观考察，专家指导组织院内相关科室负责人和评审员外出参加卫生部、卫生厅各类?三级综合医院评审标准与评审细那么?培训班、解读会40余人次。邀请大陆台湾等级评审和JCI评审专家来院培训、指导6次。医院领导带队或组织人员到通过等级〔或JCI〕评审的医院参观学习。确定目标促进医院持续改进的进程三级综合医院评审标准表达PDCA合理确定目标，任务分解各章设牵头人1名，负责各部门间协调、总负责各节设责任人1名，负责本节条款落实的监督各条设承担人假设干名，负责条款的具体落实各款设联络员1名，负责支撑材料的收集整理全员发动，层层管理，人人有责标准梳理，完善制度细解条款，培训学习组织各类讲座、培训、考试25场覆盖全院3500余名员工法制及平安教育常抓不懈医院、科室制定突发事件应急预案，并举行演练病人突发意外应急处置演练医院感染爆发应急处置演练氧气压力缺乏致呼吸机故障演练停水应急演练急诊病人应急演练病人坠床等〔二〕自查改进阶段1、各部门科室自查改进统一标准建本记录，确立样板科室依据标准逐条自查，确定预期目标持续改进贯穿始终，用好管理工具引入电子评审系统，夯实佐证材料统一标准建本记录，确立样板科室根据评审标准中对临床医技科室必查内容，统一建立科室工作记录本〔临床15个本、医技8个本、行政、后勤、护理〕医疗15个本1、?科室质量与平安管理小组工作记录本?2、?抗菌药物应用管理工作记录本?3、?业务学习与培训记录本?4、?医院感染管理记录本?5、?疑难、危重及特殊病例记录本?6、?死亡病例记录本?7、?医疗纠纷〔预警〕登记本?8、?出院病人随访登记本?“五统一〞——非常必要统一目录统一电子稿纸版式统一文件书写格式统一表单式样统一制度职责建立样板科室：

呼吸内科、神经内科、骨关节外科、产科认真做好各种记录真实记录历史之必需反响工作痕迹之依据终末工作总结之参考反映管理水平之表达各种带教学习之教材做好科室质控之需要迎接各级检查之必备依据标准逐条自查，确定预期目标医院领导和职能科室工作人员包保科室，协助各科室自查，协调问题、催促落实；按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、打分；对不达标的工程认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的工程报职能科室解决，仍解决不了的报迎评办解决持续改进贯穿始终，用好管理工具常用质量改进方法：PDCA循环品管圈〔QCC〕根本原因分析〔RCA〕常用质量管理工具：鱼骨图、柏拉图趋势图、流程图直方图根底质量持续改进第一局部：坚持医院公益性〔完成政府指令性工作〕第二局部：医院效劳〔医院功能与任务〕第六局部：医院管理信息设备物资技术基础质量人员环节质量持续改进持续改进DAPC从来院就诊到就诊完毕全过程终末质量持续改进第七局部：医疗质量评价指标〔持续监测过程，结果改进横向比较〕 成立信息管理办公室，统一信息数据出口；信息数据统计确保可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标早期、同步进行引入电子评审系统，夯实佐证材料各部门、科室将各项工作资料、档案上传医院知识库，实现信息资源共享，对各部门间、各条款间交叉佐证材料方便提取。2、医院自查改进督导落实，分析改进绩效挂钩，奖惩清楚外聘专家，现场指导全面质控，持续改进督导落实，分析改进迎评办利用评审系统对各部门、科室完成目标情况进行自评，确定完成率，并在系统上提出整改意见，限期完成。院领导带8个组对包保科室自查，然后交换互查。每周一召开三甲迎评工作会议，汇报自查结果，分析改进。绩效挂钩，奖惩清楚迎评办公室日常督查结果进行挂网通报，同时纳入医院医疗质量考核体系；对整体表现优秀的科室给予通报表彰，科主任、护士长各奖励2000元；副主任、副护士长各奖励1000元，全科绩效工资上浮10%；对表现差的科室给予通报批评，科主任、护士长各处分1000元；副主任、副护士长各处分500元。优秀科室包保领导和包保人绩效工资上浮10%；表现差的科室包保人8月份绩效工资下浮10%。外聘专家，现场指导引入台湾JCI评审专家来院进行3个月的指导进度表及照片全面质控，持续改进建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室成立质量管理办公室：协调进行全面质量控制制定医院?质量管理持续改进实施方案?制定医院?质量控制考核标准?每月考核、绩效兑现、质控分析会反响考核组与科室质控小组活动：问题分析、措施制定、方法实施、效果评定——所有活动要有痕迹〔三〕稳固提高阶段1、阶段总结，迎评推进2、模拟评审，发现问题3、团结协作，攻坚克难1、阶段总结，迎评推进〔1〕每周一召开“迎评〞工作会议，职能科室及“迎评办〞人员参加，汇总全院自查中发现的问题及进度情况，反响至相关部门、科室、护理单元。〔2〕对各条款支撑材料完成情况逐条进行审核。重点是核心条款、预期A条款、达预期目标困难之条款。〔3〕召开全院“迎评〞工作推进会议，进一步提高全院职工对“迎评〞工作重要性的认识，确保各条款预期目标“只升不降〞、“PDCA〞至少2~3个循环。〔4〕医院领导及职能科室对包保科室进行全面质控检查，对检查中发现的和未到达预期目标的问题进行督导，并限期整改提高。阶段总结体会〔1〕扎实做好“C〞条款支撑材料。只有做到“P、D〞才能满足“C〞的要求。不要存在侥幸心理1-6章前后贯穿，一条达不到“C〞，常牵扯前后几条均达不到。〔2〕达“A〞级的标准或亮点查找。在“C〞、〞B〞的根底上“持续改进有成效或效果明显〞有体制、机制、系统层面上的改进；经过2~3个PDCA循环的验证；至少有较长时间的稳定期。〔4〕加强管理人员培训。规划、方案、制度、目标全院贯穿一致。总结——由下至上规划——由上至下2、模拟评审，发现问题选派人员参加中国医院协会医院评审内审员培训班，6人获得医院评审内审员资质；由医院领导带队，分医院管理组、医疗管理组、护理管理组模拟评审；通过模拟评审，横向交叉检查，发现存在的问题和薄弱环节。模拟评审方法：追踪法检查：采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的假设干模拟案例，现场随机抽查其中两个进行检查。模拟案例的检查过程涉及医院医疗效劳的全过程管理、环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和整体效劳能力。依从度检查：采用考核、提问、座谈、查阅资料等方法，评价医院对涉及的规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。涉及全院所有工作人员，包括保洁、餐饮等工勤人员。例：防跌倒、急诊病人的就诊、急救流程；重症监护室各种抢救流程、标准等。访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性方案，信息管理方案，质量管理方案，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：设备平安，效劳及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录〔PDCA、QCC〕，不良事件报告流程〔RCA〕，单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置方案，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育方案与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理方案，信息平安，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗平安，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、效劳人员评价者质量管理部门综合管理组追踪地图

医院管理67/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗平安，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：患者知情同意、麻醉、平安防护ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药平安，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反响报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室〔可选〕门诊或急诊入院医疗管理组追踪地图访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供给室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理管理组追踪地图急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU个案追踪追踪医疗效劳提供过程追踪哪些重点环节？住院病人病历、诊疗过程病人护理过程：直接观察病人护理、给药过程、感染预防控制、照护方案过程工作人员在环境平安上的角色职责营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查系统追踪评价整个医院的高风险流程常用四个系统追踪法：感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴发大量病人来院就诊时的准备药品管理：检查者会深入检查药品的选择、贮存、医嘱、发放、使用、监测改进质安：评价医院如何利用数据改进平安和质量设备管安：检查者会深入检查后勤保障、设备维修保养、使用平安系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗平安、优质效劳、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以防止整个组织系统内的潜在漏洞。系统追踪——药物管理追踪药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的到达程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人平安和优质效劳的关键环节。药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或间接原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？〞“我们为什么要这样做？〞和“与患者接触的环节有哪些？〞案例：从肿瘤科选取病人进行化疗药品管理追踪到肿瘤科选取化疗病人，看病历记载内容。诊疗方案是否标准合理？会诊意见、知情同意情况。化疗药物在医院流通全过程管理。从申请购入、入库、储存、出库到病房如何运送交接？药剂科、病房对特殊药品的管理、储存、发放是否标准。检查护士配制化疗药物操作过程及职业防护。医护人员对化疗药物毒副作用掌握情况，化疗药物不良反响处理机制，临床药师介入能力。发生化疗药物不良事件报告程序，发生纠纷处理程序。3、团结协作，攻坚克难通过模拟评审尽快梳理、汇总制约评审的瓶颈问题，举全院之力尽快予以解决，医院召开办公会议，听取汇报，及时解决。比方：我院营养食堂根本建设问题、肠外营养配置设备问题；药库报警设置问题、病区剩药管理问题；相关科室床位问题，人力资源欠缺问题；〔四〕查缺补漏阶段1、各章节负责人利用电子评审系统对所有条款达预期目标情况进行6轮预评；2、院