医院处方点评制度

医院处方点评制度一、总则1.目的为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，制定本制度。2.定义处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。3.适用范围本制度适用于医院所有门急诊处方及病房医嘱单的点评工作。二、组织与职责1.处方点评工作小组成立医院处方点评工作小组，成员包括医院主管院长、医务部门、药学部门、护理部门及临床科室主任等。工作小组负责制定处方点评工作制度和实施方案，组织实施处方点评工作，对点评结果进行审核、分析和反馈，提出改进措施并督促落实。2.职责分工主管院长：负责领导和指导处方点评工作，协调解决工作中存在的问题，对处方点评工作的整体情况进行监督和管理。医务部门：协助处方点评工作小组制定点评工作方案，组织协调临床科室对点评结果进行整改落实，将处方点评结果纳入科室医疗质量考核体系。药学部门：承担处方点评的具体工作，确定处方点评的样本量，抽取处方及医嘱，按照点评标准进行评价，分析处方用药合理性，每月撰写处方点评报告，反馈点评结果，提出改进建议。护理部门：协助药学部门开展处方点评工作，负责提供护理用药相关信息，参与分析不合理用药情况，督促临床护士正确执行医嘱。临床科室主任：负责本科室处方点评工作的组织实施，对本科室医师进行合理用药培训，对点评中发现的问题组织本科室人员进行分析和整改，提高本科室合理用药水平。三、处方点评的内容与标准1.处方书写规范性点评前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。点评要点：各项内容填写是否完整、准确、清晰；年龄填写是否具体；临床诊断与病情是否相符。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe"请取"的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。点评要点：药品名称是否规范；剂型、规格、数量书写是否准确；用法用量是否符合药品说明书及临床诊疗指南要求；药物剂量、剂型、用药途径、给药次数、疗程是否适宜；是否存在重复用药。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。点评要点：医师签名是否与备案一致；药师签名是否齐全。2.用药适宜性点评适应证：处方用药与临床诊断的相符性。点评要点：是否有用药指征；诊断书写是否规范；药品适应证是否符合临床诊疗指南。遴选药品：药物选择的合理性。点评要点：是否选用国家基本药物；是否优先选择医保目录药品；选用药品是否有循证医学证据支持；是否存在无正当理由使用高价药、进口药等情况。给药途径：给药途径的合理性。点评要点：是否根据药品性质、临床诊疗需要及患者情况选择适宜的给药途径；是否存在给药途径不适宜的情况，如能口服不注射，能肌内注射不静脉注射等。用法用量：药品用法用量的合理性。点评要点：是否根据药品说明书、病情及患者个体差异等因素确定合理的用法用量；是否存在用法用量错误，如超剂量、超疗程用药等。药物相互作用：药物之间相互作用的影响。点评要点：是否存在药物相互作用增加疗效或降低不良反应的情况；是否存在药物相互作用增加不良反应或降低疗效的情况。配伍禁忌：药物配伍使用的禁忌情况。点评要点：是否存在药物配伍禁忌，如药物混合后出现浑浊、沉淀、变色、产气等现象。重复用药：是否存在重复使用相同或相似药物的情况。点评要点：同一患者同一科室不同医师开具的处方或医嘱中是否存在重复用药；不同科室开具的处方或医嘱中是否存在重复用药。特殊人群用药：老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群用药的合理性。点评要点：是否根据特殊人群的生理、病理特点选择适宜的药物；是否调整药物剂量；是否注意药物对特殊人群的不良反应。四、处方点评的方法与频率1.方法随机抽样：采用单纯随机抽样或分层随机抽样的方法抽取处方及医嘱。点评方式：采用人工点评与计算机辅助点评相结合的方式进行。药学部门每月随机抽取一定数量的处方及医嘱进行人工点评，同时利用医院信息系统（HIS）等软件对处方及医嘱进行数据挖掘和分析，开展计算机辅助点评。2.频率门急诊处方：每月抽取不少于100张门急诊处方进行点评，其中麻醉药品、精神药品处方每张必评。病房医嘱单：每月抽取不少于30份出院病历的医嘱单进行点评，其中手术科室病历医嘱单每份必评。五、处方点评结果的判定与公示1.结果判定合理处方：处方书写规范，用药适宜，无明显药物不良反应等问题。不合理处方：包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。不规范处方：指前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过5种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方：指适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用药不适宜情况的。超常处方：指无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。2.公示每月将处方点评结果在医院内部进行公示，公示内容包括不合理处方的类别、数量、涉及科室、医师姓名等信息。对连续出现不合理处方较多的科室和医师进行重点公示，并进行诫勉谈话。六、处方点评结果的反馈与整改1.反馈药学部门每月将处方点评结果及时反馈给医务部门、临床科室及相关医师。反馈方式包括书面反馈、会议反馈等。书面反馈应详细列出不合理处方的具体问题、点评依据及整改建议。医务部门定期组织召开处方点评结果反馈会，向临床科室通报全院处方点评情况，分析存在的问题及原因，提出改进要求。2.整改临床科室接到处方点评结果反馈后，应组织本科室医师进行讨论分析，查找问题原因，制定整改措施，并将整改情况及时反馈给药学部门。医师对点评结果有异议的，可在接到反馈后的[X]个工作日内，向处方点评工作小组提出书面申诉。处方点评工作小组应在接到申诉后的[X]个工作日内进行复核，并将复核结果反馈给医师。医务部门将处方点评结果纳入科室医疗质量考核体系，对存在问题较多的科室进行重点督促整改。对连续出现较多不合理处方的医师，进行警告、限制处方权等处理。七、培训与教育1.医院定期组织临床医师、药师参加合理用药培训，培训内容包括处方管理法规、临床诊疗指南、药物治疗学、药物不良反应等知识。2.药学部门定期开展处方点评案例分析讲座，对典型不合理处方进行剖析，提高临床医师和药师的合理用药水平。3.鼓励临床医师、药师参加学术交流活动，及时了解国内外合理用药的最新进展和动态，促进医院合理用药水平的不断提高。八、监督与考核1.医院设立处方点评工作监督小组，定期对处方点评工作进行检查和监督，确保点评工作的真实性、客观性和公正性。2.将处方点评工作纳入医院医疗质量管理考核指标体系，对处方点评工作开展不力、不合理处方比例较高的科室进行通报批评，并与科室和个人的绩效挂