执业医师考试培训

执业医师考试培训2013年执业医师资格考试介绍

医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。考试分为两级四类，即执业医师和执业助理医师两级；每级分为临床、中医、口腔、公共卫生四类。中医类包括中医、民族医和中西医结合，其中民族医又含蒙医、藏医和维医三类，其他民族医医师暂不开考。医学综合笔试全部采用选择题形式采用A型和B型题，共有A1、A2、A3、A4、B1五种题型。助理医师适当减少或不采用A3型题。医师资格考试总题量约为600题，助理医师资格考试总题量为300题。医师资格综合笔试

A1型题（单句型最佳选择题）A2型题（病例摘要型最佳选择题）A3型题（病例组型最佳选择题）A4型题（病例串型最佳选择题）B1型题（标准配伍题）西医类医师资格

实践技能考试内容及方式医师资格实践技能考试总分为100分，60分合格。第一考站（1）考试内容：病史采集和病例分析。（2）考试方法：纸笔考试。（考生在计算机上阅读题卡，在答题纸上书写答案）第二考站（1）考试内容：体格检查和基本操作技能。（2）考试方法：体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作；基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作，考官在操作后提出相关问题。第三考站

（1）考试内容：心肺听诊、影像（X线、CT）诊断、心电图诊断和医德医风。（2）考试方式：多媒体考试，考生在计算机上根据题目要求进行作第三考站：答题技巧一、肺部听诊1、如果题干提示该病人是气管异物或气管肿瘤答案：请选择吸气性哮鸣音。2、如果题干提示是慢支，COPD，支气管哮喘答案：请选择呼气性哮鸣音。3、如果题干提示肺癌答案：请选择局限性干啰音及湿罗音。4、如果题干提示有喘或发热喘：答案：哮鸣音。发热：湿罗音。5、如果题干提示上肺答案：请选择支气管呼吸音+湿罗音。6、如果题干提示下肺答案：支气管肺泡呼吸音+湿罗音。7、如果题干提示心包（心前区）或前下侧胸壁听诊答案：请选择胸膜摩擦音。二、心脏听诊听诊，如果鼠标放在胸骨左第二肋出现变化为小手答案：动脉导管未闭。三、心电图记住4个字，宽窄快慢。其中宽窄指的是QRS波，快慢指的是QRS出现的频率，你可以数一下每个QRS之间的格子，小于3就叫快，大于5就是慢。四、X片1、有骨盆+脊柱：1，正常片；2，有白点，结石；3，有黑块，梗阻。2、有心脏+肺：一，答案里都是心脏的，1，梨型（二尖）；2，靴型（主A）；3，大得很夸张的，普大。五、CT头颅有缺口就是颅骨骨折，一侧有个新月形的东西就是硬膜下血肿，如果是凸透镜的就是硬膜外血肿，出现在中间的，白的是脑出血，黑的是脑梗死。若不是头的CT，上面小字写车祸的，选肝破裂，有血压并且很低的选脾破裂。六、B超

肝胆肾

实践技能考试的设计思路一、教育分类及考试评价根据教育目标分类理论,一般将教育目标分为3个领域,即认知领域(知识)、精神运动领域(技能)和情感领域(态度)。(一)认知领域:即知识水平,是指掌握和运用为认识和处理医疗问题所需要的基本概念和信息,可分为认识、理解、应用、分析及综合等不同层次。对于认知领域的评价和考试方法,一般以笔试为主,试题内容可分成记忆性、理解性和应用性3大类。(二)精神运动领域:也称非认知领域,是指专业实践中的临床能力或临床技能。(二)情感领域(态度)：学习的态度、方法、技巧。一、复习期

首先是对教材的熟悉过程，不必祥记，达到对教材内容基本清楚，理清大致脉络的程度即可。之后是对考试重点的研究，主要通过对考试大纲，考试真题，专家指导等考试重点内容的仔细研读，做到对考试重点心中有数，为复习明确方向。然后就是复习的主体阶段了，可采取重点内容重点准备，一般内容扎实掌握，冷僻内容大致清楚的策略进行应考准备。通过主体复习阶段，最后就可以对考试进行模拟，查漏补缺，完善所掌握的知识体系。二、应试准备期在考前准备考试时所需的各种要素，充分做好应试的准备，对可能出现的常见困难做好预备措施。这三个阶段的时间，因各人的时间状况和知识掌握基础而异，关键还是要自己有一个详细的复习方法。三、临战经验历年临床执业医师考试九大规律及对策：规律之一：历届考题重复率极高对策：下苦功对真题进行背记，以便考试时直接使用，总结如下：1．在所有重复试题中以基础部分（生理/生化病理）最多，而临床部分（内科/外科）则相对较少。2．要对重复部分首先掌握，以便考试中直接使用，节省时间。3．重复部分大多是考纲中的必须掌握的考点，属于常识性内容，难度普遍不大。规律之二：重点内容和重点章节每年必考

对策：对大纲规定的经典考点进行分析解读，守株待兔，以逸待劳。小结：重点章节命题及分值统计。以生理生理为例，其命题重点在细胞的基本功能、血液循环、消化及吸收、神经系统等4节。规律之三：新增内容要高度注意

对策：新旧大纲对比研读，把握可能命题趋势。规律之四：重要概念、重要理论是重要命题来源

对策：熟悉西医的主要概念及其举例。规律之五：对目前的相关医学进展要有大概了解

对策：对基础医学和临床医学的最新成果，包括新发现。新理论、新方法和新药物要心中有数。规律之六：常规数据每年必考

对策：对各种数据进行归类记忆。

1．正常人动脉血液中血红蛋白的氧饱和度为97％（1996）

2．正常人吸入下列哪种混合气体时肺通气量增加最明显2％CO2和98％O2（1996）

3．下列关于正常人胰液：PH约为8；每天分泌量超过1000毫升（1996）

4．血浆总渗透压：近似于7个大气压；及0．85％NaCL溶液的渗透压相等（1996）

5．淋巴细胞：占白细胞总数的20％～30％：T淋巴细胞寿命延长可达数月至一年以上（1997）

6．当血液的血红蛋白含量正常时果血红蛋白氧饱和度为60％则每100ml血的含氧量约为12ml（1989）

7.肾单位是肾的解剖功能单位双肾共200万个左右（1995）规律之七：英文缩写大大增加

对策：总结常见的英文缩写已考的缩写名词。

T3T4及rT3；HOOC﹒CH2﹒CH2﹒CO﹒COOH(α－酮戊二酸)；SrC蛋白激酶等。

规律之八：混淆概念、鉴别诊断为考试难点

对策：强化对比复习，做到思路清晰。

1997

105．青年女性蛋白尿患者，诊断首先应注意除外狼疮性肾炎。

106．青年男性蛋白尿患者，诊断首先考虑原发性肾小球肾炎。2001

107．CD19阳性见于急性B淋巴细胞白血病

。

108．CD13阳性见于急性粒细胞白血病。规律之九：对同一知识点进行不同角度的考察是常规考察手段

对策：对同一知识点的理解要全方位、多角度。提高考试成绩，有何技巧？

考试本无何决窍可言，关键还在平日努力学习，勤于劳作，注意积累知识和临床经验。在此基础上，了解一些考试的知识和他人的经验及教训，注意到考试中容易疏忽的问题，掌握正确的考试方法，对提高考试成绩是颇有裨益的。一、要紧密围绕试题所提供的资料，是解答问题的依据。

一般来说，试题所提供给考生的资料是完全可以满足答题需要的，且命题者所提供的条件在所有考生面前都是平等的，考生的唯一任务应是集中精力吃透病历摘要和提示中所提供的资料，千万不要研究那些潜在的条件。正确的思路是利用试题中现有条件，尽可能及时把零散的资料归纳出特点，以便抓纲辨目，准确地回答问题。二、要从临床工作的实际出发，不要脱离临床凭空想象。

临床专业水平计算机辅助考试是一种模拟临床实际的考试方法，因此，当一道病例试题显示在考生面前时，考生应将自己置身于实际临床工作之中，面对试题如同对待真实的病人，这样回答问题时更能接近实际。某试题实例:老年男性病人，主诉排尿不出16小时。（夜间22时急诊）

问“急诊最好应先进行哪些检查？”考生应从夜间22时接诊一位老年男性病人，主诉排尿不出16小时，有脱水的表现去考虑选择检查项目。从实际出发的同时，还应特别注意规范化的工作方法。各个考生所在医院的条件不同，要求不同和传统习惯也不同，实际工作中的方法有所区别。但作为考生不要只强调自己所在医院的习惯，而疏忽规范的要求，这是非常致命的错误。据了解，在临床上很可能有些医生考虑到夜深了，做尿液培养和尿液涂片革兰氏染色不方便，次日再做也未免不可。这种认识和习惯做法是不妥的。因为，尿液涂片革兰氏染色检查，可以在培养和药敏结果未报告之前，很快地初步指导临床较正确地应用抗生素。否则，应用抗生素会带有盲目性。此外，如果不同时进行尿液培养，一旦先用了抗生素再作尿液培养，培养结果就难以准确。通过这个例子说明一下在答题时，要特别注意规范化的工作方法。这是因为试题源于实际，又高于实际的缘故。三、要准确理解提问，不要答非所问。

例如“急诊最好应先进行哪些检查？”这12个字中，关键是“急诊”、“最好”、“先”、“哪些检查”这9个字。命题人员限定了某一病人是在“急诊”的情况下，而不是普通门诊或住院病房；“最好”、“先”检查的项目，而不是可以进行的任何检查项目。因为在急诊的情况下，首先要求医师用最简单、快速的检查对病人的疾病作出诊断；“哪些检查”指的是两种以上的检查，而不是一种检查。考生应根据问题中的要素结合病历摘要和提示形成自己的思路。答题务必注意以下几点：

1.要注意区别提问中常见的限定性词。如“哪些检查”及“哪（何）种检查”，“哪些诊断”及“哪（何）种诊断”，“哪些治疗”及“哪（何）种治疗”，“最好先进行”及“可进行”或“最好采取”及“可采取”，“主要原因”及“可能的原因”或“主要诊断”及“考虑哪些诊断”，“最佳”及“一般”，“首先考虑”及“可考虑”等。

2.要注意提问中非限定性词。如“什么检查”、“什么诊断”、“什么治疗”、“怎样治疗”、“怎样选择检查项目”等，这些提问可能是一种也可能是两种以上。

3.要注意区别提问是泛指或是特指。提问中出现“该病人”、“本病例”明确是指当前的病人，答题时则要紧密围绕所提供的条件回答问题。

4.要注意相反的提问。提问中大多数是针对正确的问题如何选择。但有时命题人员则有意提出一些错误问题供考生选择。如“下述哪些是错误的”。在回答时，要特别小心，否则，就会将所有正确的答案选择了，而没选错误答案。

5.要注意两种问题并存的提问。两种问题是指在一问中，同时问检查和诊断，检查和治疗，诊断和治疗。此时，考生应针对提问全面回答，千万不要疏忽了其中一方面的问题。四、要慎重作答，不要掉以轻心。

从试题结构来看，备选答案有正确、错误和无效三种选择。从考试评分来看，选了正确答案得分，选了错误答案扣分，漏选正确答案不给分。从考试方式来看，考试是程序化的，一旦考生作出检查、诊断和处理的选择并按了“P”键之后便不能退回进行修改。这是模仿临床实际所设计的。

认识系列多解选择题的结构，掌握考试的评分方法和树立程序化考试的概念是非常重要的。由于每一个正确答案都占有一定的分数，因此要力求多答；由于答了错误选项要扣分，因此要慎重；又由于程序化考试只能朝前走，不能向后退，因此又要三思而行。五、要掌握好考试时间，不要误失良机。

考试时间一般是按平均每问2分钟计算。掌握好考试时间有两层含义，一层含义是分配好考试总时间。考试过程中，在总时间范围内每问是没有具体时间限制的。试题的难易排列，是根据先易后难的原则，因此，先出现的病例试题一般是较容易的题，故容易的题应适当加快一些速度，节省一些时间留给后面解答难题。考试类型2013201220112010200920082007200620052004临床执业医师356360356351345359350360335328临床执业助理医师175180175170160178180183173168口腔执业医师364358360360365355350360341351口腔执业助理医师186186182183184188188190181174公共卫生执业医师330333332320330330305310312310公共卫生执业助理医师155155151160178184174174154153具有规定学历的中医执业医师352350348354366362360345378378具有规定学历的中医执业助理医师176184187186189194186203212200师承或确有专长的中医执业医师352350348354366362360345378378师承或确有专长的中医执业助理医师176184187186189194186203212200中西医结合执业医师377377360386379372355378367381中西医结合执业助理医师1871931871841861781741961771722004年至2013年笔试合格分数线如下

通过实践技能之后，才可以参加笔试考试

实践技能的通过率在70%左右。医师资格考试医学综合笔试于9月中旬举行。执业医师考试时间为2天，分4个单元；执业助理医师考试时间为1天，分2个单元，每单元均为两个半小时。

近年来，笔试通过率在20%左右。2014年医师资格考试大纲的变化

2014年新大纲跟教材都已经出来了。我们知道考试大纲是考试的一个指挥棒，根据执业医师考试历史上来看，大纲基本上是每三年有一次重大的变革，但是每年之间，它也会有一些细小的调整。上一次大纲的调整是在2013年，去年的大纲做了一个很大的调整，其中主要是删减了一些重要的疾病，随着临床疾病谱的改变，进行了一些知识的删减，但是说是删减，实际上主要还是一个增加。

2013年改变以后，2013年的成绩分数线也已经出来了，比往年偏低，2013年临床职业医师的分数线是356，助理是175，这个分数线，其实比2012年要低，但是这个低并不是说考试难度或者标准降低了，相反，而是标准、难度比以前更大了，就因为2013年大纲做了一个很大的调整，增加了很多内容，则很多考生对这个大纲不太适应，所以导致2013年考试大家考得都不太理想，所以整体上分数线都下降了。2014年大纲已公布，经过跟2013年的大纲进行对比，可以说2014年的大纲基本上是沿袭了2013年的大纲，2013年做了很大的调整，2014年在这个基础上相对来说比较稳定，绝大部分科目都没有变化。但是在基础学科中，像法规、预防，还有病理等等这几个科目，它有一些细微的知识点在增加，但是改变的幅度都不超过1%，所以说2014年的大纲改变得不是特别明显。

经过研究，2013年大纲新增了很多疾病，因为大纲基本上每三年才会做一次大的调整，所以在接下来的三年，考试的题目会对2013年大纲新增的这些内容频率会偏高。虽然2014年的大纲没有特别大的调整，但是2014年复习当中，依然要特别关注2013年新增加的这些考点。一、理顺考试大纲要求的基本知识点

1、大纲要求的基础知识永远是考试合格的重中之重。

2、首先应该翻开教材参照考试大纲的要求，从头到尾理清考试要求的基础知识点。严格按照考试大纲整理总结的，对应试可以达到事半功倍的效果。二、强化历年真题的复习

1、历年试题是每个考生在复习的过程中必须利用到的资料。2、历年真题正是多年经典之作。真题对重点的指向性十分突出，做真题的你会发现，很多时候它翻来覆去就是考则几个知识点，只不过年年换个形式考而已，只要你真正掌握了这个知识点，它再怎么变都做的出来。三、明确国家医考的特点

1、不是临床能力测试

2、考点重复率高。心内科案例分析题

病历摘要：患者男性，60岁。18时聚餐，饮39度白酒约250ml（平时可饮同类酒400ml而不醉)，半小时后出现阵发性腹痛，伴恶心，于20时来院急诊。有高血压病史8年，平时服心痛定10mg，每日三次，血压波动在20～24／12～13.3kPa。平时无胸闷及心绞痛。

体检：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压20／10kPa。心律齐，肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛（士)，无腹肌紧张，四肢活动正常。

1.提问：急诊时的诊断应考虑哪些急性病？

A．急性胃炎;B．急性胆囊炎;C．急性胰腺炎;D.也急性胃肠炎;E．心绞痛;F.高血压病;G．急性心肌梗塞;H．脑血管意外;I.胃穿孔;J．急性酒精中毒.

答案：ABCDI

解题思路：阅读病历摘要可归纳出病人的特点：①老年男性病人；②有高血压病8年；③有聚餐及饮酒诱因；④急性发作上腹痛伴恶心；⑤体检血压较平时略低；⑥无腹膜刺激征;⑦无肢体功能障碍。然后根据提问的要求，对备选答案中的急性疾病进行分析。提问要求考虑是哪些疾病而不是哪种疾病，所以在选择答案时应考虑可能的范围。而且病人是急诊，且提问的是哪些急性疾病，故不必更多的考虑患者以往患过何种慢性病。在提供的10项备选答案中，高血压病已存在8年，平时服心痛定，血压控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血压是20／10kPa，比平时略低，而不急剧升高，虽然高血压病是存在的，但不属提问中的急性疾病，因此这是一个错误的答案。这就要求考生准确理解提问的内容，而选出相应的答案，才不至于答非所问。患者平时可以饮39度的白酒400ml而不醉，此次病前只饮39度白酒250ml，而且病人无兴奋、烦燥及嗜睡等方面的症状，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是个错误答案。而病人患病前有聚餐及饮酒的诱因，故消化系统的几种疾病都是有可能的，应是正确答案。至于有无脑血管意外，应予考虑，因病人年龄60岁，有高血压病史，加上饮酒的诱因，是有可能出现脑溢血或脑梗塞的，但患者无意识障碍，无瞳孔改变，无脑膜刺激征，无肢体功能障碍，故脑血管意外的可能性不大。在回答此问题时，比较困难的是有无急性心肌梗塞及心绞痛。因为没有典型的心绞痛症状，亦无心电图资料，因此很难一定其有或无。但是患者年龄60岁，有高血压病8年，有聚餐及饮酒诱因，出现阵发性上腹痛，且伴有恶心，血压又比平时略低，这些情况对一名医生来说，也是心血管病变的线索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表现为腹痛及恶心，所以是不能轻易放过的，但却无充分的根据，因此可以暂时作为无效答案，等待有关资料补充后再进一步分析。

2.提问：急诊应进行哪些主要的检查？A．血常规

B．床边心电图

C．腹部平片

D．头颅CT检查

E．大便常规及潜血试验

F.血清淀粉酶测定

G．纤维胃镜检查

H．血清心肌酶测定

答案：ABCF

解题思路：在回答此问时，要紧密结合病历摘要，抓住病人的特点，准确理解提问。从8项备选答案来看，检查着重是针对两个方面，一是腹部疾病，另一个是心血管疾病。而且是主要的检查项目，并非全面检查。抓住了这些，很快便可确定进行头颅CT检查是错误的，因为无该检查的指征。围绕着腹部的检查有5项。血常规检查除了能了解病人的血红蛋白，红细胞情况之外，还可以排除腹部感染性疾病；拍腹部平片主要能排除腹部空腔脏器穿孔和梗阻，血清淀粉酶测定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在发病后4～5小时血清淀粉酶才开始升高。但作为一位老年人，有聚餐和饮酒后阵发性腹痛的病史，测定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基础数值也是很有意义的。从病历摘要看，病人无胃穿孔或消化道大出血的征象，纤维胃镜检查是一种介入性检查，尚无明确的检查指征。而对该病人是否做大便常规及潜血试验无关紧要，可作为无效答案。所以，第1、3、6三项答案是正确的，第7项是错误的。

围绕着心血管疾病的检查有两项，作为老年高血压病患者，有聚餐、饮酒的病因和阵发性腹痛的症状，需要排除心脏疾病，故做床边心电图是非常必要的。就心肌梗塞而言，心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测定。血清心肌酶检查以CK的升高最早，平均在发病后6小时开始升高，24小时达高峰，2～4天恢复到病前水平；谷一草转氨酶（AST)一般要在发病后6～12小时始升高；乳酸脱氢酶（LDH)升高则更迟。而本例是在发病后90分钟左右已达急诊室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范围之内，因此不是首选的检查。作为一名医生，虽然知道其酶是正常的亦往往要进行一次检查，以了解其动态变化，不仅对诊断有帮助，而且可以观察病情变化。但对一些非心血管专业的医生可能不会考虑进行血清心肌酶检查，也不能说错，所以此项检查列为无效答案较为合适。

3.提示：进一步体检，病人神志清，颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹软，上腹部无明显压痛及反跳痛，无包块，墨菲氏征阴性，叩诊肝浊音界存在，四肢运动正常，病理征阴性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L。

提问：此时可以排除以下哪些疾病？

A．急性胃炎

B.急性胆囊炎

C．急性胰腺炎

D.急性心肌梗塞

E．心绞痛

F.脑血管意外

G.胃穿孔

答案：BCFG

解题思路：回答这个问题，主要是进行鉴别诊断，测试医生的内科基础知识及综合能力。从所提供的资料看，病人神志清醒，颈软无抵抗，亦无头痛之主诉，四肢运动正常，病理征阴性，这些资料均提示病人的神经系统无受损的表现，尤其是无中枢神经定位体征。这样就初步排除了脑血管意外的诊断。病人有恶心，假如是脑血管意外，导致颅内压升高而引起恶心，则往往合并有头痛、血压升高、心率减慢，而病历和提示中这些均不存在，故从这点也可以排除脑血管意外的诊断。病人发病后虽有腹痛，但腹壁始终是柔软的，无压痛及反跳痛，也就是说无腹膜刺激征，且肝浊音区存在，所以胃穿孔的诊断是不能成立的。而无腹膜刺激征，加上墨菲氏征阴性、无黄疸、无向右肩的放射痛，所以急性胆囊炎也可以排除。同样的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心绞痛、急性胃炎尚无法进行鉴别或排除。4.提示：床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2压低0.075mv，病人出现胸骨下段压榨样疼痛。

提问：该病人明确的诊断有以下哪些？

A．急性胃炎

B．急性胆囊炎

C．急性下壁心肌梗塞

D．变异型心绞痛

E.高血压病

F．急性心包炎

G．胆心综合征

答案：CE

解题思路：当病人进行床边心电图检查以后，发现心电图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，诊断已较明确，但仍须对ST段抬高进行鉴别，主要考虑的有急性心肌梗塞、急性心包炎、变异型心绞痛、胆心综合征等。这四种情况的鉴别在于：急性心包炎的ST段抬高常发生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即马鞍型，其抬高幅度较小，一般小于5mm，而且出现的导联较广泛，多数伴有窦性心动过速和低电压，而且在急性期尚无心包积液时，可有持续胸痛及心包摩擦音，这几点可以进行鉴别。该例ST段抬高局限于下壁导联，呈弓背向上型，无窦性心动过速及低电压，无心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而变异型心绞痛常发生于夜间，尤其是后半夜更易发生，而此病人疼痛是在晚上20时左右。其次多数变异型心绞痛病人的发作呈定时性，尤其是在迷走神经兴奋时更易出现，而此病人在饮酒之后发作，心率亦较快，处于交感神经兴奋的状态下。

第三点，变异型心绞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且随心绞痛的消失而降至正常。这里只有一次心电图，尚无更多证据完全排除之。 如果用急性心肌梗塞来分析则更好，因为此病人有高血压病史8年，年龄60岁，发病前有饮酒诱因，有胸骨下段压榨样疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高达1.lmv，并有对应导联的ST段压低，所以诊断急性心肌梗塞是毫无疑问的。还请考生注意，提问是明确的诊断有哪些，那显然应包括高血压病。而胆心综合征则罕见有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考虑。5.提示：病人仍有剑突下轻度疼痛，经局部按摩后疼痛减轻，墨菲氏征阴性，确诊为急性下壁心肌梗塞。提问：此时的急诊措施应包括以下哪些？

A．绝对卧床

B．持续吸氧

C．度冷丁75mg肌注

D.持续心电监护

E．持续静滴硝酸甘油

F.定期翻身

G．静注速尿促进酒精排泄

H．极化液的应用

I．β一阻滞剂的应用

J．用西地兰或地戈辛答案：ABCDEF

解题思路：病人已确诊为高血压病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗塞的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝对卧床，肌注度冷丁止痛及静滴硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。而心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗塞时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死，势必降低心肌的收缩能力，但在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用西地兰或地戈辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使心肌耗氧增加，扩大梗塞的面积，故在发病的第一个24小时以内，一般来说是禁忌应用的，除非病人心衰十分严重，不用此类药会导致病人死亡。该患者虽有饮酒，但并无酒精中毒症状，故不需静注速尿，而且静注速尿引起血容量减少有可能导致血压的降低，降得太低则不利于冠脉的灌注。

极化液的应用是有帮助的，在教科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的病人发生褥疮而定期翻身，这是必要的。而β-阻滞剂，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率。但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用，在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。6.提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？（提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。）A．年龄60岁

B．发病5小时

C．急性下壁心肌梗塞

D．有高血压病

E．饮酒之后

F.无心律失常

G.无心衰

答案：ABCFG

解题思路：关于溶栓治疗急性心肌梗塞，也是近年来的一大进步。原则是越早越好，越直接越好。冠脉溶栓的再通率较高，但须要有一定的设备和人力。而静脉溶栓则较简单，再通率约45～60％，因此被大多数医院的医生所采用。上述备选答案中的第1、2、3、6、7项均是适应证之一、因为年龄越小，全身的动脉硬化程度越轻，溶栓引起脑出血及其他部位出血的机会相对较少。就一般经验而言，年龄小于60岁的，均比较安全。当然，有不少超过60岁的病人进行了安全的溶栓治疗，也获得了较好效果。至于溶栓距发病的时间则是比较重要的，因为血栓形成的早期溶栓，再通的机率较高，可达95％。所以世界上大多数学者均主张在发病6小时以内进行溶栓最好。但这也不是绝对的，也有的学者认为虽然超过6小时，但只要没有禁忌证，也可以进行溶栓治疗，也有的病人在发病10余小时后进行溶栓而获成功。第6、7两项，提示病人的病情稳定，生命体征平稳，可以胜任溶栓治疗。而这例病人，血压20／10kPa显然不是禁忌证。至于饮酒及溶栓之间则无特殊联系，不影响正常治疗的进行。

7.提示：经静脉滴注尿激酶150万单位，疼痛迅速缓解。

提问：以下哪些指标是冠脉再通的临床指标？A．疼痛迅速缓解

B．心电图恢复正常

C.出现Q波

D．ST段下降>50％

E．心肌酶峰提前

F．冠脉造影血管畅通

G.心肌酶迅速降至正常

H.出现频发性室性早搏或室性心动过速答案：ADEH

解题思路：在回答此问时要注意所指的是“临床指标”，因此，在备选答案中冠脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标，但不是临床指标，因此是错误的答案，这一点很容易迷惑考生。冠脉再通，心肌缺氧得到纠正，因此产生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速缓解。另外，损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段，血管通畅恢复灌注，挽救了损伤的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶的释放增多，一旦血管再通，心肌避免了坏死，所以酶不会进一步升高，而表现为酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小时左右，而溶栓的病人则提前到14小时左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢复再灌注，缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因，即会出现再灌注性心律失常，表现为室性早搏、室性心动过速以及室颤等。

以上四条为溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志，一旦出现病理性Q波，说明溶栓治疗的手段未能阻止心肌的坏死，是溶栓治疗失败的表现。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，这是违反心肌酶的释放、排泄规律的，故是错误的答案。而心电图恢复正常，这在冠脉没有固定性狭窄的病人，仅仅是冠脉痉挛而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脉的固定性狭窄，虽然溶栓成功，仍会留下原有的ST段压低的真面目。故此作为无效答案较合适。

8.提示：经静脉滴注尿激酶150万U后，出现频发室性早搏及阵发室性心动过速。提问：此时的处理要点是什么？

A．利多卡因80mg静注，继之以每分钟2mg的利多卡因静滴

B．静脉补钾

C．继续观察，暂不处理

D．加大硝酸甘油静滴的剂量

E．应用镇静剂

F．电击复律

G．停用抗凝剂

H．床边晚电位检查

I．抽血查电解质

答案：ABDEHI

解题思路：这里主要是回答心律失常的检查及处理，首先要明确室性早搏及室性心动过速产生的原因。对于该病人，可能是心肌缺氧缺血产生的，也可能是电解质紊乱造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。这三种可能均无直接的根据，因此，抽血查电解质，行床边晚电位检查，均无什么不对。在处理原则上还是首选药物治疗，一般对室性心动过速，多数采用利多卡因静注，然后静滴利多卡因。只有在药物无效的情况下才考虑用电击复律。而此病人是阵发室性心动过速，故不须用电击复律。至于加大硝酸甘油静滴的剂量，镇静剂的应用，以及静脉补钾，这对病人不产生什么坏的作用，而且还是会有帮助的，因此可以列为正确的答案。至于继续观察，暂不处理，这是欠妥当的，因为急性心肌梗塞的病情本身就比较危重，如果严重心律失常不马上控制，就有可能诱发更大的危险。至于停用抗凝剂，则毫无根据，更不可取。

9.提问：电击复律时，以下哪些是正确的？

（提示：由于静脉输液量偏大，而且滴速过快，加上病人的饮食未能很好控制，入院第三天，出现快速性心房纤颤，病人诉心悸及胸闷不适，经减慢输液，静脉推注速尿及用西地兰、地戈辛控制心室率后，心室率减慢。历经五天的治疗，房颤仍未纠正，拟行电击复律。）A．用交流电电击复律

B．用直流电电击复律

C．电击前停用地戈辛一天

D．电击前无须停用地戈辛

E．电击能量用50—100瓦秒

F．电击能量用300—400瓦秒

G．用同步电击复律

H．用非同步电击复律

I．用安定静脉推注，直至病人入睡后才电击复律

J.不需用安定，在病人清醒状态下电击复律

答案：BCEGI

解题思路：在答题时，首先要清楚知道，在同样心室率的情况下，房颤心律及窦性心律相比，重要脏器的血循环量要减少30％左右，也就是说，房颤时心脑肾的血供是有不利影响的。因此，在有可能的情况下，应予纠正颤律。本例病人，除了心肌缺血、损伤、坏死外，有一个诱因，就是心脏负荷过重（输液量大且滴速过快)造成房颤发作。但经过利尿，控制输液量及口服地戈辛等处理后，心室率减慢，但未能转为窦性心律。也就是说诱因去除了，病因也经过静脉溶栓去除了。这种房颤是属于复律的适应证的。

复律的方法有两大类，一是药物复律，二是电复律。电复律是内科医生、急诊科医生、老年科医生以及外科医生经常要碰到的治疗手段之一。而本提问里的10个答案都是该治疗手段要碰到的最基本的常识。以是或否的方法组成5组答案。

在考虑电击所采用的电流时，生产除颤器的厂家已在机器上做了安排，输入的是交流电，经转换变成输出直流电，因为直流电可以在极短的时间内足以使所有心肌同时除极，而对心肌的损伤降到最小，同时达到复律的目的。心房纤颤时心室率快，对血循环影响较大，而该病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黄类药物的禁忌证，因此用西地兰及地戈辛控制心室率是正确的。但心肌梗塞后心肌对洋地黄类药物比较敏感，此时如不停药一段时间就进行电击，则很容易诱发其他更严重的心律失常。因此，在电复律前还是要停地戈辛的。而在电击能量方面，从理论上看，电复律的机理是用电流在瞬间将心脏所有的电活动全部消掉，使窦房结恢复自主的电活动形成窦性心律。而要达到瞬间将心脏所有的电活动消掉，从某种意义上讲，是能量越大，成功机会越大，但对心脏的损害也越大。从大量的动物试验以及临床经验看，对于心房纤颤，一般以50—100瓦秒的能量即能达到除颤的目的，而只有心室纤颤时才用300—360瓦秒的能量。

在回答第四组问题时，所谓的同步，就是电击放电的时间由心电图的R波来触发，而不是由操作者来控制，这样就可以保证每次放电都可以安全的落在我们所需的心动周期的某点上，而不致于盲目的没时间控制的，有可能落在易损期上的危险，所以必须是同步的，而只有心室纤颤时，没有R波，才用非同步电击。对于电复律，很多病人都不了解，一听到要用电击来治疗时，都有恐惧和不安的心理，甚至有的谈此色变，这就需要医生对其进行详细的解释，令其放心。另一方面，为减少病人痛苦及不必要的心理负担，一定要静推安定，等病人入睡后方能电击复律。2013年临床执业医师实践技能考试真题【1号题】

（1）病史采集：女性，26岁，晨起恶心、呕吐7天。

（2）病历分析：男66岁，反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难、气短2天，病史：反复咳嗽咳痰20年，吸烟30年，呼吸困难，气短2天。查体：左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率102次，律齐，嘴唇微发绀，无劲静脉怒张，双下肢无肿胀。辅助检查：血气分析：PH7.32PaO251mmolPco261mmol诊断:COPD肺气肿气胸2型呼衰鉴别诊断：支扩支气管哮喘进一步：肺功能、肺部影像学检查、血气分析、痰培养治疗：1.控制性氧疗2.抗生素治疗3.支气管舒张剂4.短期使用糖皮质激素第二站：体格检查：1、甲状腺视诊，触诊（前面后面任选一）；2、心脏叩诊；肠鸣音听诊；

提问：甲亢甲状腺触诊有何发现？可触及弥漫的甲状腺肿大，在肿大的甲状腺上可听及血管杂音及震颤。

基本操作：3、阑尾炎手术前消毒

提问：铺好消毒巾后能不能移动？碘酒能不能杀灭芽孢？可以第三站：1、篮球运动员，25岁，连续打篮球5天，出现气促，心尖部听诊

2、男，66岁，反复咳嗽，右下肺听诊

3、二尖瓣型心脏（胸片）

4、右尺骨骨折

5、肝破裂CT

6、正常心电图

7、阵发性室上速

8、职业道德执业医师技能考试病史采集模板一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因，伴随症状（必写内容）

②饮食、睡眠、二便、体重变化情况（必写内容）

2.诊疗经过（一般2条，可适当扩展）

①是否到过医院就诊，作过那些检查（必写内容）

②有无治疗，治疗的情况及效果如何（必写内容）（二）相关病史1.有无药物过敏史（必写内容）2.有无及该疾病有关的病史现病史（请注意）

1.主诉中有发热时，体温是多少，是否持续发热，有无寒战。2.主诉中有疼痛时，疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛。3.主诉中有高血压时，是否测血压，血压值是？

4.主诉中有外伤时，受伤部位、受伤方式、刀器情况。5.主诉中有咳嗽时，咳嗽的性质，咳嗽出现的时间及节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼②痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系

现病史

（请注意）

6.主诉中有鼻塞时，描述鼻塞的性质和鼻分泌物情况

7.主诉中有水肿时，描述水肿发生的时间，是否下肢或全身水肿，是否可凹陷性

8.主诉中有关于尿时，描述尿量多少？性质？有无疼痛？

9.主诉中有消瘦时，描述每日饮食量？饮食增加多少？饮食及体重的关系？案例：病史采集

试题编号：001

简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分诊断：右下肢丹毒一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.及该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：002

简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分诊断：风湿性关节炎一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.及该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）病例分析（案例）

是临床实践技能考试中第一站的内容，是重头戏，也是得分重点。一般也会有100个病例由考生选择，病例分析中关键是：诊断、诊断依据和进一步检查。编号：3病例摘要：男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7*109/L,尿蛋白(-)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2分2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)1分3.肺部感染1分(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2分2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)：二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级1分

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音1分二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2分

2.扩张性心肌病2分

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全1分三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图1分

2.X线胸片，必要时胸部CT1分

3.腹部B超1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药1分2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药1分3.对症治疗：控制感染等1分医师资格实践技能考试病例分析（注意点）一、初步诊断及诊断依据1.诊断尽可能写全，如心脏不大、心脏扩大、继发性贫血、失血性贫血。2.诊断多写不扣分，但不能太离谱，否则可能扣印象分，导致在后面的评审中从严扣分。3.初步诊断即使全错，或根本不会，也不影响诊断依据的得分，记住，考官是按标准答案逐条给分的。4.初步诊断要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等。5.如有多个初步诊断，在回答诊断依据时，要分别对每个初步诊断回答诊断依据。6.诊断依据要按症状、体征、辅助检查分条写清。7.诊断依据实在不会，也请把题干中的内容分条目答上。二、鉴别诊断1.如有可能，尽可能多写，多写不扣分，但可能性最大的要写在前面。2.不要写缩写。三、进一步检查四、治疗原则编号：4

病史摘要：患者，男性，30岁，酒后腹痛半天就诊。

患者半天前大量饮酒后出现明显中上腹痛，按压加重，恶心呕吐，未排便。轻度畏寒，体温不高。既往史，个人史和家族史无特殊。

入院检查：T37.3℃，P110次/分，R20次／分，BP100／60mmHg，体重85kg，急性病容，浅表淋巴结未及，心肺（一），腹软，上腹部压痛（+）；肝脾（一），肠鸣音活跃，7-8次／分。肛诊：未触及异常。辅助检查：血常规：WBC16×109／L，GR79.8%，Hb135g／L，PLT350×109／L；便常规（+）；OB（+）；肝功：ALT44U／L，AST32U／L，TBiL0.9mg／dl，DBiL0.4mg／dl，ALB4.3g／dl；Amy44U／L。

要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查及治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断（4分）

急性胃炎4分（二）诊断依据（4分）

1.青年男性，急性病程。过量饮酒史2分

2.中上腹痛，恶心呕吐1分

3.上腹部压痛（+），肠鸣音活跃1分

相关解析

急性胃炎：有症状者根据病史一般不难作出诊断。急性H.pylori性胃炎可由消毒不严的胃镜检查、放置胃管等操作传播所引起，在病史采集时应注意询问。急性糜烂出血性胃炎的确诊有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后24-48h内进行，可见到以多灶性糜烂、浅表溃疡和出血灶为特征的急性胃粘膜病损。一般急性应激所致的胃粘膜病损以胃体、胃底部为主，而NSAIE或酒精所致的则以胃窦部为主。二、鉴别诊断（5分）1.急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛，伴发热、血白细胞高等1分

2.急性胆囊炎：多有油腻餐史，有右上腹痛，可有Murphy征阳性1分

3.急性胰腺炎：多有胆囊疾病史、