合理用药使用协议书

合理用药使用协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名或患者家属姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于甲方为合法的医疗机构，具备提供医疗服务及合理用药指导的专业能力；乙方或其家属有用药需求，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就乙方在甲方处合理用药事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）服务内容1.甲方为乙方提供专业的医疗诊断服务，根据乙方的病情、身体状况等综合因素，制定个性化的用药方案。2.甲方负责向乙方详细说明所开具药物的名称、功效、用法用量、适用人群、禁忌事项、可能出现的不良反应等信息，确保乙方对药物有充分的了解。3.在乙方用药过程中，甲方为乙方提供必要的用药指导和跟踪服务，解答乙方关于用药的疑问，关注乙方用药后的身体反应，根据实际情况及时调整用药方案。（二）药品范围甲方提供的药品均为经过国家药品监督管理部门批准生产、经营的合法药品，涵盖各类常见疾病的治疗药物，但不限于以下几类：1.抗感染药物：包括抗生素、抗病毒药物等，用于治疗细菌、病毒等引起的感染性疾病。2.心血管系统药物：如降压药、降脂药、抗心律失常药等，用于治疗心血管疾病。3.消化系统药物：如抑酸剂、胃黏膜保护剂、促胃肠动力药等，用于治疗消化系统疾病。4.呼吸系统药物：如止咳祛痰药、平喘药等，用于治疗呼吸系统疾病。5.神经系统药物：如镇痛药、镇静催眠药、抗癫痫药等，用于治疗神经系统疾病。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利根据乙方的病情和身体状况，有权决定是否需要用药以及使用何种药物，并制定合理的用药方案。有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取合理的医疗服务费用及药品费用。2.义务严格遵守国家法律法规及医疗行业规范，确保医疗行为的合法性、规范性和安全性。以专业、负责的态度为乙方提供医疗诊断服务，准确判断病情，开具合理的用药处方。向乙方详细说明所开具药物的相关信息，如药物的名称、功效、用法用量、适用人群、禁忌事项、可能出现的不良反应等，确保乙方充分了解用药情况。在乙方用药过程中，定期对乙方进行回访，了解乙方用药后的身体反应，根据实际情况及时调整用药方案。如发现乙方出现严重不良反应或用药效果不佳等情况，应及时采取相应的医疗措施。妥善保管乙方的病历、用药记录等相关资料，保护乙方的隐私信息。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的个人信息及医疗情况。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供专业、准确的医疗诊断服务和合理的用药指导。有权了解所使用药物的详细信息，对用药方案提出疑问并获得解答。有权拒绝使用甲方开具的不合理药物或用药方案，但应及时告知甲方原因。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作。按照甲方的用药指导正确使用药物，包括按时、按量服药，不得自行增减药量或停药。如因特殊情况需要调整用药，应提前告知甲方并获得同意。按照国家法律法规及甲方规定支付医疗服务费用及药品费用。如发现药物出现质量问题或用药后身体出现不适反应，应及时告知甲方，并配合甲方进行调查和处理。三、费用及支付方式（一）费用明细1.医疗服务费用：甲方根据为乙方提供的医疗诊断服务项目，按照国家物价部门规定的收费标准收取相应费用。具体费用项目及金额以甲方出具的收费清单为准。2.药品费用：乙方使用的药品按照药品实际零售价收取费用，药品价格以甲方药房的标价为准。甲方应确保药品价格的合理性，并向乙方明示。（二）支付方式乙方应在接受甲方医疗服务后，按照甲方的收费通知要求，及时支付医疗服务费用及药品费用。支付方式可选择现金支付、银行转账、移动支付等方式，具体支付方式由双方协商确定。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反法律法规及医疗行业规范，给乙方造成损害的，应承担相应的赔偿责任。包括但不限于因误诊误治、不合理用药等导致乙方病情加重、身体受到伤害等情况，甲方应赔偿乙方因此遭受的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等全部损失。2.若甲方未按照本协议约定向乙方详细说明药物信息，导致乙方因不了解药物情况而出现用药错误或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此遭受的直接损失及合理的间接损失。3.若甲方未按照约定对乙方进行回访或及时调整用药方案，导致乙方病情延误或加重的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失情况确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方陈述病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊误治或用药不当的，乙方应承担由此产生的全部责任。包括但不限于乙方应自行承担因误诊误治、用药不当而产生的医疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。2.若乙方未按照甲方的用药指导正确使用药物，自行增减药量或停药，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任。乙方还应赔偿甲方因此遭受的合理损失，如因乙方不规范用药导致甲方需要额外投入医疗资源进行救治或处理的费用等。3.若乙方未按照约定支付医疗服务费用及药品费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金为止。同时，甲方有权通过法律途径追讨乙方拖欠的费用及违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；根据法律法规规定或双方约定可以解除协议的其他情形。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[具体期限]，自协议生效之日起计算。协议期满后，双方如无异议，则本协议自动延续[延续期限]。如需终止协议，双方应提前[通知期限]书面通知对方。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表