医疗死亡协议书范本

医疗死亡协议书范本甲方：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[详细地址]，法定代表人：[负责人姓名]，联系电话：[电话号码]。乙方：[患者姓名]近亲属（若有多个近亲属，应分别列出姓名、身份证号及与患者的关系），身份证号：[具体号码]，住所地：[详细地址]，联系电话：[电话号码]。鉴于患者[患者姓名]在甲方医疗机构接受诊疗服务过程中发生死亡事件，经双方友好协商，就医疗死亡相关事宜达成如下协议：一、医疗服务基本情况描述1.诊疗过程简述患者于[就诊日期]因[主要症状]前往甲方处就诊，甲方对患者进行了一系列检查，诊断为[诊断结果]，并采取了相应的治疗措施，包括但不限于[具体治疗手段]。2.治疗期间情况在治疗期间，患者的病情发展情况为[详细描述病情变化过程]。甲方医护人员按照医疗规范对患者进行了护理和监测，记录了患者的生命体征等相关数据，具体如下：[列出相关数据记录]。3.死亡情况最终，患者于[死亡日期]在甲方医疗机构内死亡。死亡原因为[明确写出死亡原因]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与患者诊疗及死亡相关的真实、准确信息，以便进行死因分析和责任认定。在法律法规允许的范围内，对医疗行为进行解释和说明，维护自身合法权益。2.义务向乙方提供完整、真实的患者病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、护理记录等，保证病历资料的客观性、准确性和完整性。病历资料应按照《病历书写基本规范》等相关规定书写和保存，具体内容如下：[详细列举病历资料内容]。配合乙方及相关部门对患者死亡原因进行调查，如实提供医疗过程中的情况说明和相关证据材料。按照法律法规和医疗行业规范，对此次医疗行为进行全面自查，如发现存在医疗过错，愿意承担相应责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权查阅、复印患者的病历资料，了解患者的诊疗过程。就患者死亡事件向甲方提出合理的疑问，并要求甲方给予解释和说明。在法律法规允许的范围内，要求甲方承担因医疗过错导致患者死亡的赔偿责任。2.义务向甲方如实提供患者的病史、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此造成的不利后果。提供的信息如下：[详细列举相关信息]。按照法律法规的规定和甲方的要求，配合进行死因调查、医疗事故鉴定等相关工作，不得干扰或阻碍相关工作的正常进行。在协议履行过程中，尊重甲方的合法权益，不得采取过激行为影响甲方的正常医疗秩序。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方提供完整、真实的病历资料，导致乙方无法准确了解诊疗过程或影响死因调查、责任认定等工作的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方因此遭受的实际损失确定，包括但不限于因无法及时处理纠纷而产生的误工费、交通费、精神损害抚慰金等。若甲方存在医疗过错，导致患者死亡，应按照法律法规的规定和本协议约定承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额按照《民法典》第[相关法条]条规定计算，详细如下：[分别列出各项赔偿项目的计算依据和金额]。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定向甲方如实提供患者相关信息，影响诊疗效果或导致甲方在医疗行为中做出错误判断的，乙方应承担相应的责任。乙方应赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于重新评估病情的费用、调整治疗方案的费用等。若乙方违反法律法规规定，干扰或阻碍死因调查、医疗事故鉴定等相关工作的正常进行，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的经济损失。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。补充协议内容如下：[如有补充协议，详细列出内容；如无，注明"无"]。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__________________