病历案管理制度

病历案管理制度一、总则（一）目的为加强病历案的管理，规范病历案的书写、保管、查阅与使用等流程，确保病历案的真实性、完整性和保密性，提高医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及患者病历案的相关部门和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案室以及各级管理人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规以及医疗卫生行业相关规范标准，确保病历案管理工作合法合规。2.真实完整原则：病历案应如实记录患者的病情、诊疗过程等信息，保证内容完整、准确、清晰，不得伪造、篡改或隐匿。3.保密安全原则：高度重视病历案的保密性，采取有效措施防止病历案信息泄露，保障患者隐私安全。4.便捷高效原则：在保证病历案质量和安全的前提下，优化管理流程，提高病历案管理工作的效率和服务水平，方便医疗、教学、科研等工作的开展。二、病历案的书写规范（一）书写要求1.内容准确：病历案记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语，表述清晰，逻辑连贯。2.字迹清晰：病历案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.签名完整：各项记录均应有相应医务人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。4.时间准确：病历案中涉及的时间记录应精确到年、月、日、时、分，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。（二）书写格式与内容1.门诊病历：包括首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。首页应包含患者基本信息、就诊日期、科别等；病历记录应简明扼要地记录患者的症状、体征、初步诊断及处理意见等；检查检验报告应及时粘贴或整理在病历中；诊断证明应准确开具，注明诊断结果及相关建议。2.住院病历：一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页：是住院病历的核心信息总结，应准确填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。入院记录：由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查等所获得的有关患者的资料，进行综合分析书写而成，能反映患者入院时的基本情况及病情特点。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、并发症及意外情况、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单：记录患者的体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征，以及出入院、手术、分娩、转科、死亡等情况。医学影像检查资料：如X光片、CT片、MRI片等，应妥善保存，并在病历中准确标注检查日期、检查部位及诊断结果等信息。病理资料：包括病理检查申请单、病理切片、病理报告等，是疾病诊断的重要依据，应按照相关规定整理归档。（三）书写流程1.门诊病历：患者就诊时，首诊医师应及时书写门诊病历，对患者的病情进行详细询问、检查和诊断，并开具相应的检查检验申请单。检查检验结果回报后，医师应及时将结果记录在病历中，并根据病情变化调整诊疗方案。患者就诊结束时，医师应在病历中注明诊断结果及处理意见，并签名确认。2.住院病历：患者入院后，管床医师应在规定时间内完成入院记录的书写。入院记录完成后，应及时提交上级医师审阅修改。病程记录应随着患者病情的变化及时书写，一般要求一级医师至少每日记录1次，上级医师应根据查房情况及时书写查房记录。手术患者的手术同意书、麻醉同意书等应在手术前签署完成。输血患者的输血治疗知情同意书应在输血前签署。特殊检查（特殊治疗）同意书应在实施特殊检查（特殊治疗）前签署。医嘱单应由医师根据患者病情开具，护士应及时准确执行，并在执行后签名。辅助检查报告单、体温单等应按照规定及时填写和记录。患者出院时，医师应完成出院记录的书写，总结患者的住院诊疗过程及出院诊断、出院医嘱等内容。（四）书写质量控制1.定期培训：医院定期组织病历案书写规范培训，提高医务人员的书写水平和业务能力。培训内容包括病历案书写的基本要求、格式规范、医学术语使用、常见错误分析等。2.自查与互查：各科室应定期开展病历案自查工作，对本科室病历案的书写质量进行全面检查，发现问题及时整改。同时，医院可组织科室之间的病历案互查，相互学习借鉴，共同提高病历案书写质量。3.质量考核：医院建立病历案质量考核制度，将病历案书写质量纳入医务人员的绩效考核体系。对病历案书写质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对存在严重问题的医务人员进行批评教育，并责令其限期整改。整改仍不合格的，按照医院相关规定进行处理。4.反馈与改进：医院定期对病历案质量检查结果进行总结分析，针对存在的共性问题，制定相应的改进措施，并及时反馈给各科室。各科室应根据反馈意见，组织医务人员进行针对性培训，不断提高病历案书写质量。三、病历案的保管（一）保管职责1.病案室：负责全院病历案的集中统一保管，制定病案室管理制度，规范病历案的整理、归档、存储等工作流程。确保病历案的安全存放，防止病历案丢失、损坏、篡改等情况发生。2.临床科室：负责本科室出院病历的整理、装订，并在规定时间内移交病案室。在病历案保管期间，应妥善保管本科室留存的病历案副本，不得擅自销毁或转借他人。3.医技科室：负责将本科室出具的检查检验报告及时整理后送交病案室，纳入病历案归档管理。对涉及患者隐私的检查检验结果，应严格保密。（二）保管期限1.住院病历：按照国家规定，住院病历的保管期限为30年。2.门诊病历：门诊病历的保管期限应根据实际情况确定，一般不少于15年。3.特殊病历：对于涉及医疗纠纷、医疗事故等特殊情况的病历案，应按照相关法律法规要求，延长保管期限，直至纠纷或事故处理终结。（三）保管方式1.纸质病历：采用密集架存储纸质病历，按照科室、年份、月份等顺序进行分类排列，便于查找和管理。同时，应定期对纸质病历进行清点核对，确保病历案数量准确、完整。2.电子病历：建立电子病历系统，对电子病历进行备份存储。备份数据应存储在不同的物理介质上，并分别存放于不同的地点。定期对电子病历系统进行维护和升级，确保电子病历数据的安全、稳定和可访问性。同时，应建立电子病历数据的访问权限管理制度，严格控制对电子病历数据的访问，防止数据泄露。（四）安全防护1.防火防盗：病案室应配备必要的防火、防盗设施，如灭火器、烟雾报警器、防盗门、防盗窗等。定期检查防火防盗设施的性能，确保其正常运行。同时，制定火灾、盗窃等突发事件应急预案，定期组织演练，提高应对突发事件的能力。2.防潮防虫：病案室应保持适宜的温度和湿度，防止病历案受潮发霉、被虫蛀蚀。可采用除湿机、空调等设备调节室内温湿度，定期对病历案进行检查，发现受潮或有虫蛀迹象的病历案，应及时采取措施进行处理。3.数据安全：对于电子病历数据，应采取加密存储、访问控制、数据备份与恢复等安全措施，防止数据被篡改、丢失或泄露。同时，定期对电子病历系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现并修复系统安全隐患。四、病历案的查阅与使用（一）查阅权限1.医疗机构内部人员：临床医师：因医疗、教学、科研等工作需要，可查阅本科室及相关科室患者的病历案。查阅时应填写病历案查阅申请表，注明查阅目的、患者姓名、病案号等信息，经所在科室主任签字同意后，到病案室查阅。护理人员：因护理工作需要，可查阅本科室患者的病历案。查阅时应填写病历案查阅申请表，经所在科室护士长签字同意后，到病案室查阅。医技人员：因工作需要，可查阅本科室出具检查检验报告的患者病历案。查阅时应填写病历案查阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案室查阅。管理人员：医院管理人员因管理工作需要，可查阅相关病历案。查阅时应填写病历案查阅申请表，经医院主管领导签字同意后，到病案室查阅。查阅范围应严格限定在与管理工作相关的内容，不得随意扩大查阅范围。2.外部人员：司法机关：司法机关因办理案件需要查阅病历案时，应出具相关证明材料，如协助查询通知书、公函等。病案室应在接到司法机关查询申请后，及时审核相关证明材料，并按照规定办理查阅手续。查阅时，应由病案室工作人员在场陪同，确保查阅过程规范、合法。保险机构：保险机构因理赔等工作需要查阅病历案时，应出具患者签署的授权委托书、保险机构的介绍信等证明材料。病案室应审核相关证明材料后，按照规定办理查阅手续。查阅范围应严格限定在与保险理赔相关的内容，不得泄露患者隐私信息。（二）查阅流程1.申请：查阅人员需填写病历案查阅申请表，详细说明查阅目的、患者基本信息、病案号等内容，并签字确认。申请表应提交给所在科室负责人或相关审批部门进行审核签字。2.审核：科室负责人或审批部门对查阅申请表进行审核，根据查阅人员的身份和查阅目的，判断是否符合查阅权限要求。审核通过后，在申请表上签字批准。3.查阅：查阅人员持经审核批准的申请表到病案室办理查阅手续。病案室工作人员根据申请表上的信息，查找并提供相应的病历案供查阅人员查阅。查阅人员应在病案室内指定的区域进行查阅，不得擅自将病历案带出病案室。如需复印病历案，应按照相关规定办理复印手续。4.归还：查阅完毕后，查阅人员应及时将病历案归还病案室。病案室工作人员对归还的病历案进行核对，确认无误后，将病历案放回原处。（三）使用规范1.仅限申请用途：查阅人员应严格按照申请时注明的查阅目的使用病历案，不得将病历案用于其他无关用途。如需扩大查阅范围或改变查阅目的，应重新办理申请手续。2.不得泄露隐私：在查阅和使用病历案过程中，查阅人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者的隐私信息。不得擅自向他人透露病历案内容，不得将病历案用于商业目的或其他非法活动。3.严禁涂改损坏：查阅人员不得对病历案进行涂改、标记、损坏等操作。如需摘录或复制病历案内容，应按照规定的格式和要求进行，确保摘录或复制的内容准确无误。（四）复印与复制1.患者本人或其代理人：患者本人或其代理人申请复印病历案时，应提供有效身份证件。病案室工作人员应审核其身份信息后，按照患者申请的复印内容进行复印，并加盖病案室专用章。复印内容包括门诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。2.保险机构等：保险机构等因理赔等工作需要复印病历案时，除提供患者签署的授权委托书、保险机构的介绍信等证明材料外，还应按照相关规定支付复印费用。病案室工作人员应按照规定的复印范围和要求进行复印，并加盖病案室专用章。3.司法机关等：司法机关等因办理案件需要复制病历案时，应出具相关证明材料，如协助查询通知书、公函等。病案室工作人员应审核相关证明材料后，按照司法机关的要求进行复制，并加盖病案室专用章。复制费用按照国家规定执行。五、病历案的封存与启封（一）封存条件1.当医患双方对患者的病历案真实性、完整性存在争议，或涉及医疗纠纷、医疗事故等情况时，医疗机构应根据患者或其代理人的申请，对相关病历案进行封存。2.封存的病历案应是原始