内瘘成形术诊疗常规课件

1内瘘成形术诊疗常规动静脉内瘘-----------------

血透患者生命线2内瘘成形术诊疗常规概念动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者常用的血管通路具有安全、血流量充分(200~300ml／min)、感染机会少一般内瘘的使用可维持4～5年

不影响患者的日常生活

3内瘘成形术诊疗常规动静脉内瘘术的时机CRF≤15ml/min或Scr≥6mg/dl,无论有无症状；糖尿病患者Scr≥4mg/dl,无论有无症状；CRF患者症状明显，预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何4内瘘成形术诊疗常规动静脉内瘘部位选择原则先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管；先一般后特殊。5内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术术前准备询问病史，如外伤、手术及肢体水肿病史等；视诊，如血管走向，粗细等；必要时行超声多普勒和（或）血管造影；自体动静脉内瘘术式评价；6内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术术前准备术前内瘘侧肢体血管功能锻炼5—7天（肢体扎止血带10—15min/次）；术前完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、胸片、心电图；完善术前小结、谈话记录及手术同意书签字；7内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术术前准备标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝循环走向；术前半小时可使用抗生素（青霉素800万u）预防切口感染；8内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术中注意事项常规消毒铺巾1%利多卡因局部浸润麻醉；在桡动脉、头静脉间切开皮肤约3～4厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉血管游离到足够长度后，切断头静脉并结扎远心端，用硬膜外导管插入头静脉近心端15cm并注入0.2%肝素盐9内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术中注意事项水2～4ml徐徐退出；血管吻合：钛轮钉吻合，丝线直接缝合。皮肤缝合，不宜过紧。术后填写手术记录单，术后首次在病程记录中书写并注明术后注意事项10内瘘成形术诊疗常规动静脉内瘘手术后的护理监听血管杂音；触摸血管震颤；术侧禁测血压、输液、抽血；避免提重物；术后4～7天进行功能锻炼；内瘘成熟4～6周方可使用；11内瘘成形术诊疗常规动静脉内瘘手术后的护理准备弹性绷带一付；术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血；术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等12内瘘成形术诊疗常规动静脉内瘘的成熟期准备弹性绷带一付；术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血；术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等13内瘘成形术诊疗常规动静脉内瘘部位选择原则轻度贫血：Hb量在>90g/L与低于正常参考值的下限之间中度贫血：Hb量在61-90g/L之间重度贫血：Hb量在31-60g/L之间极重度贫血：Hb≤30g/L14内瘘成形术诊疗常规肾性贫血的治疗治疗原则：补充促红细胞生成素改善机体内环境对骨髓造血的抑制补充造血原料减少红细胞丢失和对症治疗控制各种感染去除和治疗铝中毒15内瘘成形术诊疗常规开始用rhEPO治疗的指针◆并不是所有的CRF患者都必须接受rhEPO的治疗。许多CRF患者和部分透析病人，如果能进行充分透析，保证良好营养及铁供给，就能维持Hb﹥100g/L(Ht﹥30%)◆经多次化验Hb持续﹤110g/L(Ht﹤33%)就应考虑开始rhEPO治疗。◆在开始腹膜透析后的最初3个月内，Hb经常会上升，（平均1～2g/dl），这是不一定需要rhEPO治疗。16内瘘成形术诊疗常规rhEPO的给药途径

◆透析前及CAPD患者应该从皮下投给rhEPO给药，因为皮下给药简单方便，病人可以自己注射。◆定期接受HD的患者，可根据病人特点和喜好选择皮下给药或者静脉给药。17内瘘成形术诊疗常规rhEPO的最初剂量

◆重组人类红细胞生成素（rhEPO）50～150IU/kg/周，(典型病例4000～8000IU/周)，但是仍要根据患者体重、rhEPO总需要量和药品瓶装剂量（应一次将整瓶药用完）来决定具体用量。分2～3次给药。18内瘘成形术诊疗常规rhEPO治疗期间Hb的监测◆开始用rhEPO治疗后，或增加/减少rhEPO用量时。要每1～2周复查Hb值，直到Hb和rhEPO用量稳定为止。Hb值以每月增加1～2g/dl为宜。◆Hb和rhEPO用量稳定后。只要没有能影响Hb值伴发病发生，可以每隔4～6周复查Hb一次。19内瘘成形术诊疗常规rhEPO用量的调整◆重组人类红细胞生成素（rhEPO）100～150U/kg/周，于2～4周Hb上升仍不足0.7g/dl（Hct﹤2%）时，后按15～30U/kg增加剂量。HCT达到30～33%或血红蛋白达到100～110g/L，可进行维持治疗，一般为治疗剂量的2/3，每2～4周应检查HCT以调整剂量。20内瘘成形术诊疗常规肾性贫血的治疗补充造血原料：

◆叶酸

◆VitB12◆铁剂

21内瘘成形术诊疗常规补充铁剂◆慢性肾脏病病人缺铁普遍存在。由于血液透析、频繁取血化验、村留在透析管路及透析器中的血、胃肠道失血、应用促红素等原因，增加了铁需求量。◆只有铁储备充足，促红素治疗才能达到最佳效果。

22内瘘成形术诊疗常规补充铁剂◆口服铁剂：成人每日应用的元素铁剂量应为200mg，以保证红细胞生成的需要，分2—3次口服。

◆口服铁剂在空腹和不与其他药物同服用时吸收最好。23内瘘成形术诊疗常规补充铁剂◆口服常用铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、多糖铁复合物。

◆口服铁剂都可以引起胃肠道症状，如消化不良、腹泻、便秘等

24内瘘成形术诊疗常规补充铁剂静脉注射铁剂：◆目前研究表明静脉补铁优于口服补铁。◆血液透析患者应优先选择静脉补铁。◆每次透析时使用100-200mg，使治疗的总量达到1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程。25内瘘成形术诊疗常规肾性贫血的治疗改善内环境对骨髓造血的抑制控制各种感染减少红细胞丢失和对症治疗去除和治疗铝中毒26内瘘成形术诊疗常规贫血治疗的Hb目标值K/DOQI200011～12g/dl(Hct33～36%)K/DOQI2004﹥11g/dl(Hct﹥33～36%)K/DO