甲状腺手术中应用精细化被膜解剖法治疗的效果及对患者喉返神经与甲状旁腺损伤率的影响

【摘要】目的分析在腔镜甲状腺切除术实施过程中应用精细化被膜解剖法的价值及对患者血钙、甲状旁腺激素水平、喉返神经与甲状旁腺损伤率的影响。方法选取2020年7月至2021年12月灵山县人民医院收治的接受甲状腺手术治疗的94例患者，依据随机数字表法将其进行分组，对照组47例实施常规腔镜甲状腺切除术治疗，观察组47例使用精细化被膜解剖法下腔镜甲状腺切除术治疗，两组均观察至患者出院并随访30d。比较两组患者手术相关指标，术前及术后1、7、30d血钙、甲状旁腺激素水平，住院期间并发症发生情况。结果与对照组比，观察组患者术中出血量、术后引流量均减少，手术时间、住院时间均缩短；与术前比，术后1、7、30d对照组患者血钙及两组患者甲状旁腺激素水平均先降低后升高；与术前比，术后30d观察组患者血钙升高，观察组术后1、7、30d血钙、甲状旁腺激素均高于对照组；观察组患者住院期间并发症总发生率低于对照组（均Plt;0.05）。结论与常规腔镜甲状腺切除术相比，将精细化被膜解剖法应用于腔镜甲状腺切除术治疗过程中，可缩短患者手术时间与康复时间，减轻对血钙、甲状旁腺激素的影响，且安全性较高。【关键词】腔镜甲状腺切除术;精细化被膜解剖法;喉返神经;甲状旁腺激素;血钙甲状腺疾病在临床上较为常见，该疾病类型较多，发病原因可能与环境、遗传等因素相关，严重危害患者的身体健康。既往对于甲状腺疾病需手术治疗的患者来说，多选择甲状腺切除手术进行治疗，但术中受手术操作不当、创伤大等多种因素影响极易损伤喉返神经、甲状旁腺，继而影响甲状腺手术患者预后效果与生活质量。因此，如何采取有效手术方案预防此类问题为临床亟待解决问题之一。腔镜甲状腺切除术属于一种微创术式，其主要借助腔镜技术将甲状腺组织切除，手术过程中术野清晰，相比传统手术可满足患者颈部无瘢痕美容要求，但对保护咽喉部神经及其组织的效果还有待提高[1]。受益于医疗技术发展，近年精细化被膜解剖法逐渐被应用于腔镜甲状腺切除术中，其能够将甲状旁腺的血供进行保留，并不结扎甲状腺上、下血管的主干；且有报道显示，精细化被膜解剖法下腔镜甲状腺切除术既可提高手术成功率，亦可确保患者后期生活质量[2]。基于此，本研究旨在探讨相较于常规腔镜甲状腺切除术，精细化被膜解剖法下腔镜甲状腺切除术对甲状腺手术患者治疗效果的影响，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取2020年7月至2021年12月灵山县人民医院收治的接受甲状腺手术治疗的94例患者，依据随机数字表法将其进行分组。对照组47例患者中男性13例，女性34例；年龄18～57岁，平均（37.21±8.34）岁；疾病类型：结节性甲状腺肿15例，甲状腺功能亢进症20例，甲状腺腺瘤9例，其他3例。观察组47例患者中男性16例，女性31例；年龄17～59岁，平均（37.25±8.25）岁；疾病类型：结节性甲状腺肿23例，甲状腺功能亢进症14例，甲状腺腺瘤9例，其他1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），组间可比。纳入标准：⑴符合《普通外科疾病诊疗指南》[3]中甲状腺手术的相关诊断标准，并经检查具备甲状腺手术指征；⑵首次进行手术治疗；⑶喉镜检查双侧声带运动无异常。排除标准：⑴合并心、脑、肾等脏器组织疾病；⑵合并恶性肿瘤性疾病；⑶合并血液系统疾病；⑷合并凝血功能障碍。本研究经灵山县人民医院医学伦理委员会批准。1.2手术方法给予对照组患者常规腔镜下甲状腺切除术治疗：患者全身麻醉、气管插管后，协助患者选择平卧位，并注入二氧化碳气体建立手术操作通道，置入腹腔镜手术器械（杭州康基医疗器械股份有限公司，型号：十字穿刺器φ10）待甲状腺显露后，使用超声切割止血刀系统（天津瑞奇外科器械股份有限公司，型号：CS3605H）切断峡部，并自下极开始分离出腺体背面，随后切断甲状腺下极动静脉、中静脉、上动脉，切除甲状腺叶，止血后留置引流管、缝合切口。观察组患者使用精细化被膜解剖法下腔镜下甲状腺切除术治疗：患者全身麻醉、气管插管后，协助患者选择平卧位，置入腹腔镜手术器械于颈阔肌下分离间隙，上方达甲状软骨上缘，切开颈白线后向两侧牵拉，切开气管前筋膜。峡部处理：对甲状腺峡部下缘分离，充分显露气管前壁，处理下极和紧贴真被膜逐一切断进出腺体的细小血管；下极处理：剥离下极于气管前游离处切断峡部，向外侧游离，向内、向上翻起腺体；背侧处理：切断甲状腺中静脉主干，紧贴甲状腺真被膜，分别将腺体表面穿入实质的血管三级分支逐个切断并推至背侧，由后缘向背侧分离，完整保留喉返神经及其血管蒂。若为甲状腺癌淋巴结转移或肿块较大时，尽量在保留神经的情况下清扫干净。解剖喉返神经时动作要轻柔，尽量全程显露喉返神经，避免在近喉返神经处电灼止血，保留喉返神经背面滋养血管。上极处理：在环甲间隙中充分暴露甲状腺上极，向下牵引，分离甲状腺上动脉的内侧分支，切断上动脉的前支及外侧支，沿真被膜处理上极（紧贴甲状腺上极真被膜进入环甲间隙，尽量远离环甲肌，以免损伤喉上神经）后切除甲状腺组织，止血后留置引流管、缝合切口。两组均观察至出院并于术后随访30d。1.3观察指标⑴手术相关指标。统计患者术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间。⑵血钙、甲状旁腺激素。采集患者术前及术后1、7、30d空腹静脉血5mL，离心（3000r/min，10min）取上层血清，以电极法检测血钙含量，以免疫化学荧光法检测甲状旁腺激素含量。⑶并发症。统计患者住院期间暂时性喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺损伤、低钙血症等并发症发生情况，并发症总发生率等于各项并发症发生率之和。1.4统计学方法采用SPSS26.0统计学软件分析数据，计量资料经S-W法检验证实符合正态分布且方差齐，以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者手术相关指标比较与对照组比，观察组患者术中出血量、术后引流量均减少，手术时间、住院时间均缩短，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。2.2两组患者血钙、甲状旁腺激素水平比较与术前比，术后1、7、30d对照组患者血钙及两组患者甲状旁腺激素水平均先降低后升高；与术前比，术后30d观察组患者血钙水平升高，观察组术后1、7、30d血钙、甲状旁腺激素水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。2.3两组患者并发症发生情况比较观察组患者住院期间并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。3讨论甲状腺疾病是临床内分泌系统中的常见病、多发病，腔镜甲状腺切除术是临床常用术式，具有美观度高、手术视野清晰等优点，可以同时处理双侧甲状腺病变；但甲状腺作为人体最大的内分泌器官，其脆弱程度较高，在组织出现病变、选择该手术治疗时，会因其操作空间小、暴露不充分、非直接接触术野等缺点，不可避免地存在喉返神经损伤的风险，还极易因出血、低钙血症等并发症，继而影响其预后效果与生活质量[4]。因此，需要其他治疗方法，以提高预后。近年来精细化被膜解剖法被应用于甲状腺手术治疗中，有研究结果证实，该方法可以避免对喉返神经、甲状旁腺的损伤，究其原因是在操作中可保留甲状旁腺与血供，同时对喉返神经给予一定程度的保护[5]。精细化被膜解剖法应用过程中，医师具备显露喉返神经的意识，同时加强对喉返神经解剖结构的认知，通过提升其自身操作与专业能力，并在显露喉返神经后进行手术切除，既可加强对神经外膜的保护，亦可避免对神经的牵拉、钳夹等操作，在保证手术处理精细化的同时改善预后效果；加之喉返神经与甲状腺下极存在的5种以上的解剖关系，解剖结构周围行钝性分离，减少术中损伤和术后麻痹的发生率，提升整体预后效果[6]；精细化被膜解剖法下腔镜甲状腺切除术术中不仅操作空间大，视野无遮挡，且有助于手术操作者暴露喉返神经，避免盲目分离而引起神经损伤，同时可保留滋养血管，减少术后并发症发生率，改善预后[7]。同时，精细化被膜解剖法不会对患者甲状旁腺的血供产生不良影响，可减少手术过程中的失血量，有利于患者机体功能恢复，缩短住院时间[8]。本研究结果显示，与对照组比，观察组患者术中出血量、术后引流量均减少，手术时间、住院时间均缩短，并发症总发生率降低，这提示与常规腔镜甲状腺切除术相比，将精细化被膜解剖法应用于腔镜甲状腺切除术治疗过程中，可降低对喉返神经、甲状旁腺等组织的损伤，安全性较高，同时可促进患者病情恢复。在精细被膜解剖法操作中，术者按照“上近下也近，紧贴真被膜”的操作原则进行逐一解剖，在处理血管时可避免结扎甲状腺上下动脉的主干，减轻对甲状旁腺的损伤，进而可起到保护甲状旁腺血供的作用，有助于保证甲状旁腺激素的正常分泌[9]。而甲状旁腺激素的主要功能是调节血钙水平，其能促使骨钙释放入血、增加肾小管对钙的重吸收，还能促进肠道对钙的吸收，升高血钙含量[10]。受到术中暂时血供中断或者术后机体炎症反应、甲状旁腺功能暂时性受损等方面的影响，术后短时间内血钙水平可出现一定程度的降低，然而因整体损伤较小，甲状旁腺功能可逐渐恢复，随之血钙含量亦会有所升高，进而有助于维持血钙平衡[11]。本研究结果显示，观察组患者术后血清血钙、甲状旁腺激素水平均高于对照组，这提示与常规腔镜甲状腺切除术相比，将精细化被膜解剖法应用在腔镜甲