脑卒中规范化培训脑出血课件

1院前处理2诊断与评估3脑出血的治疗4预防脑出血复发脑出血的诊疗流程1症状突发，多在活动或情绪激动时发病迅速识别、尽快送院常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍和肢体瘫痪症状常在数分至数小时内达到高峰推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I，D)一.院前处理2二.诊断与评估134病史与体征影像学检查疾病诊断与鉴别诊断分型123445实验室检查4647诊断流程总结31.病史与体征

病史采集：①症状开始时间，当时的活动情况、年龄；

②神经症状发生及进展特征；③是否有外伤、高血压病、缺血性脑卒中、糖尿病、吸烟及饮酒、用药史（包括是否服用阿司匹林、华法林或其他抗凝药物）④是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）、有无药物滥用（如可卡因等）

—般体格检查与神经系统检查：①评估气道、呼吸和循环功能；②一般体格检查；③神经系统体检。脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施：①格拉斯哥昏迷量表（GCS）；②美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表；③脑出血评分量表。4显示脑出血部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔，疑似卒中患者首选。1平扫CT增强CT发现造影剂外溢到血肿内提示血肿扩大高风险。灌注CT反映脑出血后脑组织血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。2增强CT和灌注CT在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且MRI费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如CT适应性好。3标准MRI多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对少或微量脑出血十分敏感。4多模式MRI2.影像学检查脑出血灶检查：52.影像学检查

脑血管检查：（1）DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的“金标准”。

（2）CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。CA上出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。6①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间(PT）/国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；⑤氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。

常规实验室检查排除相关系统疾病必要的专科检查明确病因3.实验室检查7脑出血诊断可根据①急性起病；②局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；③头颅ＣＴ或ＭＲＩ显示出血灶；④排除非血管性脑部病因。4.疾病诊断8脑出血鉴别诊断可根据：①其他类型脑卒中；主要是病因的判断；③内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值。②脑外伤后硬膜下出血；4.鉴别诊断95.按部位分型脑干出血脑干出血小脑出血丘脑出血破入脑室丘脑出血基底节出血脑室出血105.分型目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。2、按病因分型（1）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血（2）继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。1101

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th是否脑卒中？是否为脑出血？行脑CT或脑MRI明确诊断。脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估。脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。6.诊断流程脑出血诊断流程包括如下步骤：1201疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I，A）。02尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I，C）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I，C）。03确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I，A）。小结13脑出血后数小时内常出现血肿扩大、加重神经功能损伤、应密切监测（I，A）。CTA和增强CT的“点样征”（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（II，B）。如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI或DSA检查，以明确诊断（II，B）。可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（II，B）。血肿扩大的预测因素及影像学表现：1、CTA点征；2、渗漏征；3、黑洞征；4、岛征；5、混合征；6、旋涡征7.总结14挽救病人生命减少残疾防止复发三个目的四条原则（1）保持安静，防止继续出血（2）减轻脑水肿，降低颅内压（3）调整血压，防止继续出血（4）加强护理，防治并发症包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。三、脑出血的治疗15三、脑出血的治疗内科治疗1324567一般治疗血压管理血糖管理体温管理药物治疗病因治疗并发症的治疗16一般治疗1.原则上就近治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。2.应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。3.保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。4.降低体温可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。1.一般治疗175.原有高血压病史者1.各种刺激导致短暂性、反应性血压升高：焦虑、紧张、白大衣效应等2.脑卒中后颅内压升高4.颅内压升高导致的高血压

血压升高原因3.短暂性反应性高血压2.血压管理18血压管理应综合考虑脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I，C）早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III，B）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I，C）但患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考降压目标值（III，C）当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压123452.血压管理193.血糖管理血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内，应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。20体温管理早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。入院72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。12344.体温管理21氨基己酸和止血环酸：增加了迟发脑出血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。rFVIIa（无论是否接受口服抗凝剂治疗）：对脑出血患者的益处尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。药物治疗1.止血治疗：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I，A）。2.神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（II，C）。5.药物治疗22病因治疗：01使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I，B）。02不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV，D）03对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（III，C）04对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（II，B）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。05对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（II，C）6.病因治疗237.并发症治疗13颅内压增高痫性发作123深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞24颅内压增高的处理排除低血容量的情况，可通过将床头抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。1.抬高床头法如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。4.脑室引流应给与甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I，C）。同时注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（II，B）。3.脱水降低颅内压①除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。②对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。③镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和减低颅内压，同时需监测患者临床状态。2.镇痛和镇静7.1颅内压增高的处理257.2颅内压增高的处理注意事项2.肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。1.在脑出血活动期，一般起病后6h内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。脑出血急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，引起继发出血。3.对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。关于高渗盐水的应用：1、有各种浓度包括：1.5%、3%、10%、14.6%和23.4%，临床应用可以连续输注给药，也可以多次团注给药，建议优先选择中心静脉途径给药。外周静脉给与3%以下浓度，中心静脉途径可给予所有浓度，每4-6小时监测实验室指标，血钠目标145-155mmol/L，渗透压目标300-320mOsm/L，血钠升高不可过快，每24小时升高不超过12mmol/L。血钾正常，病情好转或血钠高于155mmol/L应逐渐减量或停用。261.有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I，A）2.疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电监测（II，B）;如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（III，C）4.脑卒中后2-3月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（IV，D）3.不推荐预防性应用抗癫痫药物（II，B）癫痫发作的处理7.3癫痫发作的处理27

1.卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I，C）。如疑似患者，可以进行D-二聚体监测及多普勒超声检查（I，C）。2.鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV，D）。3.可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（II，B）。4.对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（II，B）。7.4深静脉血栓形成和肺栓塞的防治28三、脑出血的治疗13脑实质出血外科治疗脑室出血外科治疗123脑积水外科治疗外科治疗292、微创手术：具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势；研究对比证实微创治疗明显改善了脑出血患者发病14天时的神经功能和3月时的功能预后，不增加病死率。1、开颅血肿清除术：传统开颅血肿清除，小骨窗显微镜下血肿清除；脑室镜下血肿清除3、去骨瓣减压术：研究表明，去骨瓣减压术或可减少死亡率，但尚需大样本前瞻性队列研究评估其安全性及有效性快速清除血肿缓解颅内高压解除机械压迫优势方法1.脑实质出血外科治疗30联合应用内镜内技术和内镜外技术“内镜内”和“内镜外”技术示意图31“双内镜”和“镜中镜”技术针对大血肿、特殊血肿采用的双内镜技术32内镜血肿清除术后血肿清除率90%以上术前术后331.脑实质出血的外科治疗脑实质出血的外科治疗：1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（II，B）。不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（II，B）。2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（II，B）。或微创手术清除血肿（II，D）。3、发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS＞9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可以应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（II，B）。4、40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（II，D）。5、病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（II，D）。34个人观点一

大血肿(>50ml)导致严重颅高压甚至脑疝，即使缺乏高级别循证医学证据，开颅血肿清除；开颅血肿清除+去骨瓣减压治疗，在拯救生命方面