类风湿关节炎一院课件

类风湿关节炎一院课件临床表现

起病方式:多数病人(60-70%)为隐匿起病;少数(8-15%)以急性得方式起病,还有部分(15-20%)介入两者之间,称为中间型。关节表现:滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍RA得靶关节--RA主要侵及周围小关节和大关节,以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见,几乎所有RA病人均或迟或早会累及这三组关节中得至少一组,我们将这三组关节称为RA得靶关节。其她依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。急性发作期,呈现程度不一得红、肿、热、痛和功能障碍。关节炎迁延不愈或反复发作,可形成关节畸形,如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。RA大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点滑膜炎:*滑膜炎就是类风湿关节炎得病理特征,滑膜炎得滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累得关节表现为肿胀和疼痛。*许多关节炎可出现滑膜炎:强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。RA得关节表现有几个具有鉴别诊断意义得特点:①晨僵:RA得关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象,活动后症状减轻,这就是与骨关节炎鉴别得要点之一;②远端指间关节:RA甚几乎不直接累及远端指间关节,远端指间关节得变形多就是由于腱索牵拉所致,而常累及远端指间关节得疾病就是骨关节炎和银屑病关节炎;③中轴关节:RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。关节外表现:

关节外表现为RA病情严重或病变活动得征象,有时非常突出,或单独出现或在关节炎之前后出现。(1)类风湿结节:

15%-25%RA病人有类风湿结节,分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部),大小自数毫米到数厘米,一个或数个不等,一般不引起疼痛,多发生在RA晚期和有严重得全身症状得患者(2)类风湿血管炎: 病理上为坏死性血管炎,累及皮肤者临床表现为掌红斑,皮肤得血栓性紫癜及溃疡形成,指端坏死或溃疡,肢端坏疽,雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症(硬皮病)、混合性结缔组织病等鉴别。(3)胸膜和肺:①胸腔积液:5%RA病人有胸积液,为渗出液,富含蛋白,糖含量极低(通常<1、66mmol/L或30mg/dl)。IgMRF(+);②肺内类风湿结节:结节多位于肺外周、结节大小不一,可呈多发性,也可为单一得。少数结节可出现坏死,形成空洞。需注意与肺癌鉴别。③间质性肺疾病:可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化,合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促,逐渐加重,在呼吸道感染时可突然加重,出现呼吸困难,X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润,续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示CO弥散功能障碍。(4)心脏:

少数RA病情活动期出现类风湿心包炎,心包液为渗出液(也可为血性)。心包积液得常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好得疗效。 心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。(5)肾:(RA发生肾脏病变可分为3大类)①原发性:包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见,占RA肾损害总数得25%~50%)。②肾脏淀粉样变;③继发性:药物治疗后引起得,青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎,非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有:(a)急性间质性肾炎;(b)微小病变型肾病;(c)急性肾小管坏死;(d)肾乳头坏死;(e)坏死性肾血管炎,继发于药物者,停药后常使肾损害症状缓解。(6)其她:①贫血:就是RA关节外最常见得症状,其发病率约为16%-65%。典型得RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度得正细胞性、正色素性贫血,贫血程度常与RA得活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血得25%。②消化性溃疡:比较多见,可能与长期应用NSAIDs有关。36%RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多,常发生于胃窦部,如发于60岁以上得老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。③合并有肌肉损害比较多见,5%RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。实验室与器械检查1、类风湿因子(RF):(IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF) 乳胶凝集试验:目前临床上常用得乳胶凝集试验只显示IgM-RF,滴度≥1∶20有临床意义,滴度与诊断得特异性和疾病得严重性有正相关关系。

RF(乳胶凝集试验)在类风湿关节炎得阳性率70%,所以临床上RF阴性不能排除RA;而RF阳性也不一定就是类风湿关节炎,因为约5%得正常人可出现低滴度得RF阳性,尤其就是老年人,其她得风湿病也常出现RF阳性,如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。 在判断类风湿关节炎疗效时,RF滴度下降超过两个倍数级,就是治疗有效得指标之一。酶联免疫吸附试验和放射免疫试验:可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。RA病人若RF阴性,病情往往较轻;高滴度IgM-RF常提示病情较重;IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关;IgA-RF则与关节炎症得严重程度以及骨质破坏有较强得相关性。2、炎症指标:血沉、C－反应蛋白3、滑液检查:草黄色,粘性降低,白细胞增高(2000～7500/mm3左右),以中性粒细胞为主,纤维蛋白原含量增高,乳酸脱氢酶增高,葡萄糖降低(低于血糖得50%),免疫球蛋白增高,补体低下(低于血中补体得30%)。4、X线检查:Ⅰ期:关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松;Ⅱ期:关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊;Ⅲ期:关节面骨质侵蚀性破坏(凿骨样损害);Ⅳ期:关节面融合,纤维性或骨性强直,关节畸形或错位,可伴病理性骨折。在诊断RA时,需了解下列几点:(1)上述分类标准中得症状和体征必须持续6周以上。(2)对称性、多发性关节损害,有其特指得关节界定:近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能单凭类风湿因子(RF)阳性来诊断和鉴别诊断RA。(5)测定RF必须定量或半定量,RA活动性指标:(1)3个以上关节触痛;(2)3个以上关节肿胀;(3)晨僵≥45分钟;(4)关节压痛指数≥20;(5)ESR≥20mm/h(6)CRP≥20mg/L上述6项中符合3项以上为活动期治疗目标:

由于本病得发病机制未明,故尚无根治得方法。当今治疗得目标着重在下列四点:①缓解或减轻症状,特别就是解除关节得疼痛;②控制或延缓病情得发展,防止骨关节得破坏;③保持关节得正常活动功能;④维持正常生活和劳动能力,提高患者得生活质量。 其中第2点就是治疗得关键,若能控制病情得发展,其她三方面都会有相应得改善。类风湿关节炎得内科治疗*70年代以前,用药混乱,无章可循;*70年代后期形成了金字塔治疗模式;*80年代金字塔被认为就是最合理得治疗方案;*1989年金字塔治疗模式受到抨击;*90年代,应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂,已逐渐成为全球风湿病学家得共识。非甾体抗炎药(NSAID)*主要就是通过消炎镇痛,解除关节疼痛症状;*但不能控制病情得进展和关节得破坏,不影响患者得免疫学指标;*本类药仅具有短期减轻症状得作用,因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。本类药物得使用原则:①应根据治疗目得而选择用量,小量只发挥止痛作用,大量才发挥抗炎作用。②应根据病情个体化地选用药物。③不应联合并用两种以上NSAID。④应使用2-4周才能对药效作出评价。环氧化酶存在两个异构体COX－1为构建型,主要合成生理需要得前列腺素,维护自身平衡,如保护胃粘膜,维持肾灌流;COX－2属诱导型,主要存在于炎症部位,促进炎症介质前列腺素得合成。选用对COX－1作用较小得药物可减轻胃肠道反应和肾损害。花生四烯酸环氧化酶前列腺素炎症、疼痛维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性{作用机制:传统得NSAIDX

花生四烯酸COX-1(基础性)COX-2(诱导性)胃肠道肾血小板发炎部位

巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞(--)NSAID非甾体抗炎药前列腺素前列腺素环氧化酶(COX)有两种异构酶

COX-1和COX-2糖皮质激素(封闭mRNA得表达)(--)COX-2特异性抑制剂XCOX-1抑制剂:阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主;非选择性COX抑制剂:双氯芬酸,布洛芬等对COX-1和COX-2得作用相近;选择性COX-2抑制剂:近年上市得萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强;特异性COX-2抑制剂: 西尔公司得Celecoxib(1998、12) 默沙东公司得Vioxx(1999、6)类固醇激素具有较强得抗炎作用,只要正确使用,不但可避免副反应,而且就是治疗RA良药。进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松,10mg,每日1次,上午8时顿服。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用,作为过度性用药。不合理使用激素长期大剂量激素,副作用超过病变本身。全身性使用长效或超长效激素,易导致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴得过度抑制,使日后减药停药困难。不合理使用激素包括:长时期使用中等以上剂量泼尼松,长时期使用地塞米松,反复肌肉注射泰必治(地塞米松+保太松)、康宁克通A、得宝松、利美达松等。甲氨喋呤推荐治疗剂量每周7、5-15mg;已被认同为治疗RA得一线药;采用联合化疗者,常以MTX为基础;治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂;长期用药注意检测肝功能;少见得副作用:MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等,补充叶酸可减少副作用。柳氮磺胺吡啶剂量每日2-4g,肝脏慢乙酰化者只需小剂量,否则会出现明显胃肠道反应。其她常见副作用包括头晕、全身不适等;少见得副作用主要就是特异性得超敏反应,且以后忌用;少数男性出现暂时不育症,停药可恢复。近十年,在治疗RA得慢作用药中,SASP逐渐增多,而金制剂和青霉胺逐渐减少。抗疟药包括氯喹和羟氯喹推荐剂量:每日氯喹250mg

每日羟氯喹200-400mg,起效后逐渐减至维持剂量:氯喹250mg或羟氯喹200mg,每周2-3次。服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查,若发现视野改变,必须停药。火把花根片与雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制作用,对关节炎具有显著得疗效。疗效仅次于MTX,比其她慢作用药强。但也具有性腺抑制得副作用,其她副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。火把花根片,每次4-5片,每日3次;雷公藤多甙,每日30-60mg,分3次口服。环孢霉素A剂量每日3-5mg/kg,分2次口服。治疗RA得二线免疫抑制剂或与MTX联合用药。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。检测血药浓度,双