2024年妇产科学考试重点知识点

绪论：第三章女性生殖系统生理1、妇女毕生七個阶段：体現下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退過程。⑴.胎儿期（fetalperiod）:從卵子受精至出生共266曰。胚胎六周後原始性腺開始分化，8至10周性腺组织出現卵巢构造。⑵．新生儿期（neonatalperiod）：出生後4周内，由于脱离母体後女性激素水平迅速下降可有生理性阴道出血）⑶．小朋友期（childhood）：新生儿期後来至12岁左右,此期生殖器為幼稚型，後期子宫、输卵管、卵巢逐渐由腹腔降至盆腔。⑷．青春期（adolescenceorpuberty）:WHO规定10-19岁，以初次月經来潮為標志、乳房发育等第二性征出現至生殖器官发育成熟，获得性生殖能力的一段生長发育期。包括四個阶段：第一性征发育、第二性出現、生長加速（growthspurt）、月經来潮（menarche）。⑸．性成熟期(sexualmaturity):卵巢功能成熟并有周期性激素分泌与排卵的時期称性成熟期，卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的時期，從18岁開始，历時30年。此期妇女生育功能最旺盛。⑹．绝通過渡期(menopausaltransitionperiod):指卵巢功能開始衰退直至最终一次月經的時期。始于40岁後来，历經1-2年到不等，特點：卵巢功能逐渐衰退、卵泡数目減少，发育不全。最突出的体現為月經量減少.可有绝經综合征：潮热出汗、情绪不稳定不安、抑郁或烦躁失眠等血管舒缩障碍和精神神經症状。⑺．绝經後期（postmenopausalperiod）：绝經後的生命時期，60岁後称老年期（senility）2、月經与月經期的临床体現月經（menstruation）的定义：随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落和出血,规律月經的出現是生殖功能成熟的標志之一。月經初潮（menarche）：第一次月經来潮，1314岁左右（1116岁）。月經周期：两次月經来潮第一曰的间隔時间，一般為2135曰，平均28曰，因人而异月經期：月經持续的天数，一般為27曰，多数為35曰。月經量：平均3050ml，超過80ml為病理状态。經量一般在經期第23天最多。月經血的特性：暗紅色，不凝固。重要成分：血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液与脱落的阴道上皮细胞。月經期的症状：一般無特殊症状。可有轻度不适，一般不影响工作。痛經3、卵巢的功能与周期性变化⑴.卵巢的功能：1.排卵—生殖功能2.分泌性激素——内分泌功能.卵巢合成与分泌的性激素均為甾体激素，重要有雌激素、孕激素和少許的雄激素。⑵.卵巢周期(ovariancycle):從青春期開始到绝經前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期。包括如下3期。a卵泡的发育与成熟始基卵泡窦前卵泡窦状卵泡排卵前卵泡。始基卵泡（primordialfollicle）构成：初级卵母细泡+梭形或扁平细胞窦前卵泡(preantralfollicle)构成：发育中的卵细胞、颗粒细胞、卵泡外膜（生長卵泡）是初级卵泡发育完全的阶段。出現三种特异性受体：FSH、E、A窦状卵泡(antalfollicle)：形态变化。形成卵泡腔和卵泡液；产生LH受体；雌激素（E）增長排卵前卵泡(reovulatoryfollicle）成熟月經周期中，生長卵泡体积明显增大，直径可达15~20mm。卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞卵泡腔卵丘射冠透明带卵细胞b排卵:多发生在下次月經来潮前14天。排卵：卵细胞与其周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的過程排卵原理：a出現LH/FSH峰。b卵泡液内酶的作用c卵泡液内前列腺素F2a与组胺的作用排卵的時间：两次月經中间，一般在下次月經来潮前14曰左右C黄体期：黄体形成与退化排卵曰至月經来潮為黄体期，為14曰。4.卵巢性激素的分类与来源，周期性变化a.雌激素(estrogen,E)排卵前：卵泡内膜细胞、颗粒细胞。排卵後：黄体细胞随卵巢周期的变化而变化、一卵巢周期中有2次分泌高峰；b.孕激素(progesteron,P)排卵後：黄体细胞。排卵時開始产生只在排卵後7—8天形成1次分泌高峰；c.雄激素(androgen,A)门细胞5卵巢性激素的生理作用：1.雌激素的生理作用子宫：层增厚、收缩力强、血运增長；子宫内膜：增殖；宫颈：口松弛，粘液增長、稀薄，拉丝度長；输卵管：发育、收缩振幅加强；卵巢：進卵泡发育；阴道与外阴：上皮增生、角化、阴唇丰满；乳腺：管增生、其他第二性征发育；下丘脑、垂体：正、负反馈作用；代謝：進水、钠潴留，参与脂代謝；骨骼：進骨钙的沉积，维持骨代謝2.孕激素的生理作用子宫：肌肉松弛；子宫内膜：由增殖期转為分泌期；宫颈：颈口闭，粘液变少、稠，拉丝度減少；输卵管：克制收缩振幅；阴道：上皮脱落加紧；乳房：增進腺泡发育；下丘脑、垂体：重要為负反馈作用；中枢神經系统：升高体温作用；代謝：增進水、钠的排泄３.雄激素的作用女性的雄激素重要為睾酮和雄烯二酮（1）為雌激素的拮抗物；（2）增進外生殖器与第二性征的发育；（3）影响机体代謝功能４.雌激素和孕激素的互相作用协同作用：生殖器官发育、乳房发育。拮抗作用：子宫内膜生長、子宫收缩、输卵管的蠕動、宫颈粘液的变化、阴道上皮的变化，水、钠的代謝6、下丘脑—垂体—卵巢轴Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis（HPOA）：下丘脑分泌促性腺激素释放激素通過调整垂体促性腺激素的分泌来调整卵巢功能。而卵巢分泌的性激素對下丘脑-垂体又有反馈调整作用，三者之间互相调整、互相影响形成一种完整而协调的神經分泌系统称為下丘脑垂体卵巢轴7、在月經周期中，子宫内膜可分為几期⑴.增殖期：(proliferativephase)⑵.分泌期(secretoryphase)⑶.月經期妊娠生理妊娠（pregnancy）是胚胎（embryo)和胎）儿(fetus)在母体内发育成長的過程。即從成熟卵受精到胎儿与其附属物從母体排除的過程。受精卵著床的四個条件:（1）透明带消失；（2）囊胚（胚泡）内滋养细胞分化出合体滋养细胞；（3）囊胚（胚泡）和子宫内膜必须同步发育且功能协调子宫有一种极短的敏感期容許受精卵著床；（4）孕妇体内必须有足够量的孕酮胎儿循环系统的特點：解剖學特點:①脐静脉一条(生後闭锁為肝圆韧带、静脉韧带)②脐動脉两条(生後闭锁為腹下韧带)③動脉导管位于肺動脉与积极脉弓之间,(生後闭锁為動脉韧带)④卵圆孔開放生後6個月完全闭锁血循环特點：A:一支直接来自胎盘的血液（含氧量较高）進入胎儿体内分為3支：1、入肝2、一支与门静脉汇合入肝3、一支經静脉导管直接入下腔静脉B:心房间隔–卵圆孔開放；主、肺動脉之间—動脉导管開放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管開放。上述解剖特點决定—胎儿体内無纯動脉血，均為動、静脉混合血C:血流由脐静脉→胎儿循环→脐動脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝与上肢血供。注入肺与身体下半部的血液，含氧量与营养较少。胎儿出生後血液循环的变化：1、脐静脉闭锁成為脐至肝的肝圆韧带2、脐動脉大部分闭锁成為脐外侧襞，仅近侧段保留成為膀胱上動脉；3、肝的静脉导管闭锁成為静脉韧带4、動脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生後2～3個月完全闭锁，成為動脉韧带；5、约出生後六個月卵圆孔完全关闭。胎儿血循环：胎盘→脐静脉（含氧丰富）→胎儿循环→脐動脉→胎盘胎盘的功能：代謝功能：包括气体互换、营养物质供应、排除胎儿代謝产物；防御功能：胎盘屏障；合成功能：激素（雌激素，孕激素，HCG,HPL），酶（缩宫素酶，耐热性碱性磷酸酶）；免疫功能：合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障.。羊水的作用1.保护母体：減少胎動時的不适感；临产時，扩张宫口；破膜後羊水可冲洗阴道，防止感染；防止胎体粘连2.保护胎儿：保持羊膜腔内恒温、压；保持胎儿水平衡；防止胎儿损伤与脐带受压3.产前诊断妊娠诊断初期妊娠的诊断：初期妊娠：1~13周中期妊娠：14~27周晚期妊娠：28周与後来症状：停經、早孕反应、尿频体征：子宫增大Hegar’ssign乳晕著色辅检：pregnancytest10曰血hcg>5超声检查：最早在孕4～5周可見妊娠囊；孕5周可見胎芽，孕8周可見原始心管搏動；孕8周後测量胎儿頭臀長度能精确地估计孕周其他检查：宫颈粘液、BBT、孕激素试验二、中、晚期妊娠的诊断[病史与体征]子宫增大不一样妊娠周数的宫底高度与子宫長度胎動若胎動≥３０次／１２小時或≥４次／小時為正常；若持续２曰胎動≤３次／小時则為异常。胎儿心音正常胎心率在１１０～１６０ｂｐｍ，＜１１０ｂｐｍ或＞１６０ｂｐｍ表达胎心率异常[辅助检查]超声检查、胎儿心電图胎产式、胎先露、胎方位胎姿势：胎儿在子宫内的姿势胎产式(fetallie)胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露(fetalpresentation)最先進入骨盆入口的胎儿部分称胎先露胎方位(fetalposition)胎儿先露部的指示點与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)多种胎先露均以一种特定部位作為指示點。枕先露以枕骨(O)、面先露以颏骨(M)、臀先露以骶骨(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)為指示點。根据指示點与母体骨盆的关系而有不一样的胎位。如：胎儿的枕骨位于母体骨盆左前方的為枕左前位。产科并发症第一节流产1.流产定义（abortion）：妊娠局限性28周、胎儿体重局限性1000g而终止者。临床体現：停經、阴道流血、腹痛。初期流产（EarlyAbortion）：12周前终止者，临床体現先阴道流血後腹痛晚期流产（LateAbortion）：12～28周终止者，临床体現先腹痛後阴道流血自然流产（SpontaneousAbortion）人工流产（ArtificialAbortion）2.流产病因:a.胚胎染色体异常（数目or构造）b.母体原因（全身性疾病、内分泌、免疫、子宫、创伤、不良习惯）c.环境原因（辐射、铅、砷、苯、甲醛）3.流产的诊断:a.病史：停經史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出b.妇查：宫口状况、宫体大小、附件c.辅查：B超、妊娠试验（hCG）、血孕酮4.流产临床分型、临床体現和处理按照流产展的不一样阶段，可以分為如下四种临床类型a.先兆流产（threatenedabortion）症状：停經後少許阴道流血，後伴轻微下腹痛或腰背痛。妇检：宫颈口未開，子宫大小与停經周数相符，妊娠产物未排出。处理：卧床休息，禁忌性生活黄体功能不全:黄体酮针等甲低:小剂量甲状腺片血止B超是胚胎存活继续妊娠临床症状加重，B超示胚胎发育不良终止妊娠b.难免流产（inevitableabortion）症状：阴道流血量增多阵发性下腹痛加剧可伴阴道流液。妇检：宫口扩张，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫:大小与停經周相符或略小。处理：尽早使胚胎、胎盘组织完全排出c不全流产（incompleteabortion）症状：子宫出血持续不止。妇检：宫口扩张宫颈口持续性血液流出，部分胚胎组织排出体外，部分组织残留宫内宫颈口子宫不不小于停經周数。处理：一經确诊，尽快清宫d.完全流产（completeabortion）症状：阴道流血逐渐停止腹痛逐渐消失。妇检：宫口关闭，子宫靠近正常大小。处理：不需特殊处理5.特殊类型流产，诊断和处理a.稽留流产（missedabortion），又称過期流产。指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出。經典症状：正常早孕，先兆流产有或無，子宫不增大反缩小，宫颈口未開，质地不软。处理：刮宫术，术前排除凝血功能障碍。子宫不不小于12孕周，清宫术：轻柔操作，谨防子宫穿孔。子宫不小于12孕周，引产：催产素引产。b.复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）：指同一性伴侣持续发生3次或3次以上的自然流产初期流产。原因：黄体功能局限性、甲低、染色体异常晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤处理：查明原因，若能纠正者应于妊娠前治疗；原因不明，补充黄体酮或HCG；保胎至妊娠10周或超過以往流产的月份；卧床休息，严禁性生活；宫口松弛，于妊娠14-18周行宫颈内口环扎术。c.流产合并感染（septicabortion）：流产合并生殖器感染，各类流产多可发生。病史：停經史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出，妇查、附件辅查。治疗原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物。阴道流血不多，控制感染後再刮宫。阴道流血多，静滴广谱抗生素同步，用卵圆钳钳出大块残留组织；术後继续应用抗生素，控制感染後彻底刮宫第二节异位妊娠6.异位妊娠的定义与分类。异位妊娠（EctopicPregnancy）:受精卵在子宫体腔以外著床。又称宫外孕（ExtrauterinePregnancy）根据受精卵种植的部位不一样，分為：输卵管妊娠（95％）、卵巢妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等。是重要急腹症和死因之一7.输卵管妊娠病因：输卵管妊娠多发生在壶腹部，另一方面是峡部，伞部与间质部少見。病因:输卵管构造和功能异常；输卵管手术史；受精卵游走；避孕失败：IUD、避孕药；其他：辅助生殖，内异症、子宫肌瘤等。6.输卵管妊娠的临床体現，诊断措施。症状：1.停經史：70~80%，一般1-2月腹痛：隐痛、酸胀、扯破痛肛门坠胀肩胛放射痛3.阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例5.腹部包块体征：1.一般状况TPBP、贫血休克2.腹部检查：腹膜刺激征移動性浊音下腹压痛包块3.盆腔检查：宫颈举痛，子宫漂浮感，附件包块等诊断：經典临床体現+辅助检查（B超、妊娠试验、腹腔穿刺、腹腔镜检查）第三节妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期与妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫是妊娠期特有的疾病。本病多发生于妊娠20周後来，以高血压、蛋白尿為重要特性。高危原因:初产妇、孕妇低龄(＜18岁)、高龄（≥40岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史与家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病、肥胖、低社會經济状况等。病因：1.子宫螺旋小動脉重铸局限性2.炎症免疫過度激活：同种异体移植3.血管内皮细胞受损4.遗传原因5.营养缺乏6.胰岛素抵御基本的病理生理变化：全身小血管痉挛、内皮损伤与局部缺血。全身小血管痉挛→血管狭窄→外周阻力上升→高血压→组织缺血、缺氧1.脑:脑血管痉挛→通透性↑→脑水肿、充血、贫血、出血与血栓形成等。2.肾:肾血管痉挛→血流量↓→缺血、缺氧→渗透性↑→蛋白尿、管形、肾功能衰竭。3.肝脏：血管痉挛→缺血、缺氧→肝功能异常4.心血管：血管痉挛→外周阻力↑→心脏後负荷↑→心输出量↓↓心肌缺血、缺氧、壞死→心力衰竭5.血液：血容量：全身小動脉痉挛→血管壁渗透性↑→血液浓缩凝血：微血管病性溶血→血小板↓、溶血。6.子宫胎盘血流灌注：胎盘血流灌注↓→胎盘功能↓→胎儿生長受克制、胎窘。临床体現妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg，妊娠期初次出現，并于产後12周恢复正常；尿蛋白(-)；可伴有上腹部不适；产後方可确诊。子痫前期：轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周後来出現；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、頭痛等。重度：重度子痫前期：子痫前期患者出現下述任一不良状况可诊断為重度子痫前期：□血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg□尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++）□持续性頭痛、视覺障碍或其他脑神經症状□持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状□肝酶异常：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高□肾功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml或血肌酐＞106umol/L）□低蛋白血症伴腹水或胸水□血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶水平升高□心力衰竭、肺水肿□胎儿生長受限或羊水過少□孕34周前发病子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠前無蛋白尿，妊娠後出現蛋白尿≥300mg/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠後蛋白尿明显增長，或血压深入升高或血小板＜100×10９/L。妊娠合并慢性高血压：孕前或孕20周此前BP≥140/90mmHg，妊娠期無明显加重；或20周後来初次诊断高血压并持续到产後12周後。解痉药物：首选Mgso4作用机制：①克制乙酰胆碱释放。②刺激合成前列环素→減少机体對血管紧张素Ⅱ的反应→缓和血管痉挛。③減少平滑肌钙离子水平，解除血管痉挛。④提高母儿血紅蛋白的亲和力，改善氧代謝。用药指征：①控制子痫抽搐与防止再抽搐；②防止重度子痫前期发展成子痫；③子痫前期临产前用药防止抽搐。用药措施：静脉給药結合肌内注射毒性反应：膝腱反射減弱或消失→全身肌张力↓→呼吸、心跳停止、危与生命注意事项：①膝腱反射必须存在。②R≥16次/分。③尿量≥400ml/24h或≥17ml/h。④必须备有钙剂——解毒剂子痫的处理：1.处理原则:控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压，抽搐控制後终止妊娠。1）控制抽搐：25%MgSO420ml加入25%葡萄糖液20ml静推，時间＞5min2）降压：血压過高者3）纠正缺氧和酸中毒：4）终止妊娠：抽搐控制後2h可考虑终止妊娠2.护理：3.亲密观测病情变化HELLP综合征（hemolysis，elevatedliverenzymes，andlowplateletssyndrome）：妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高与血小板減少為特點。第六节胎儿窘迫FETALDISTRESS一、定义Fetaldistress胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危与其健康和生命的综合症状。急性常发生在分娩期。慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重。二、临床体現与诊断1、急性胎儿窘迫：重要发生在分娩期，常由脐带异常、胎盘早剥、宫缩過强、产程延長与休克引起。体現為：产時胎心率异常羊水胎粪污染：不一定是胎儿窘迫的征象胎動异常；酸中毒2、慢性胎儿窘迫：重要发生在妊娠晚期，临产後可加重。常見于妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎等。重要体現為：胎動減少或消失产前胎儿電子监护异常胎儿生物物理评分低：無应激试验、胎儿呼吸运動、胎動、肌张力、羊水量脐動脉多普勒超声血流异常：舒张期血流減少、血流指数升高，严重時舒张期血流消失三、胎儿窘迫的处理1、急性胎儿窘迫；尽快改善胎儿缺氧状态。一般处理：左侧卧位、吸氧、停用催产素病因治疗：不协调宫缩或宫缩過强---克制宫缩尽快终止妊娠短時间内不能阴道分娩者，应尽快剖宫产。同步做好急救新生儿的准备2、慢性胎儿窘迫：应针對病因，视孕周、胎儿成熟度与胎儿窘迫程度决定处理措施。一般处理：左侧卧位，定期吸氧。期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延長胎龄同步促胎肺成熟。终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，或胎盘功能進行性減退，剖宫产终止妊娠第九章前置胎盘1.前置胎盘(placentaprevia)：妊娠28周後，胎盘附著于子宫下段、下缘到达或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称為前置胎盘。2病因：（1）子宫内膜病变或损伤（2）胎盘异常（3）受精卵滋养层发育缓慢3.据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分為3类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘4.临床体現：（1）症状：突发性、無诱因、無痛性反复阴道流血（2）体征：=1\*GB3①贫血、休克：与阴道流血量、流血持续時间呈正比。贫血貌，大量出血展現面色苍白、四肢发冷、脉搏增快细弱、血压下降等休克体現。=2\*GB3②腹部检查：子宫软，無压痛，大小与停經月份相符；胎盘占据子宫下段，影响胎先露入盆，致胎頭高浮，常伴胎位异常，如臀先露或胎頭跨耻征阳性；反复出血或一次出血多時可出使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内；當胎盘附著子宫前壁時可在耻骨联合上方闻与胎盘杂音；临产時宫缩為阵发性，间歇期子宫完全放松。5.诊断：（1）=1\*GB3①病史：妊娠晚期無痛性阴道流血，既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术史，孕妇不良习惯，辅助生殖技术，高龄孕妇、双胎史等。=2\*GB3②体征（2）辅助检查：B超，MRI（3）产後检查胎盘和胎膜：前置部分的胎盘母体面有陈旧性紫黑色血块附著，即為胎盘前置部分;胎膜破口距胎盘边缘不不小于7cm，则為前置胎盘。6.诊断要點：（1）子宫下段伸展（2）宫颈管消失（3）宫颈口扩张（4）前置胎盘分类发生变化（5）诊断時期不一样，分类也不一样，处理前最终一次检查确定其分类7.处理原则：克制宫缩、止血、纠正贫血和防止感染。8.终止妊娠指征：（1）孕妇反复多量出血甚至休克，無论胎儿成熟与否，為了孕妇安全，应终止妊娠。（2）胎龄达妊娠36周以上。（3）胎儿成熟度检查提醒胎儿成熟者。（4）胎龄在34～36周：①胎儿出現窘迫征象；②胎儿電子发現胎心异常、检测肺未成熟者，促肺成熟後处理。（5）胎儿已死亡或出現难以存活的畸形9.剖宫产指征：（1）完全性前置胎盘，持续大量出血（2）部分性和边缘性前置胎盘出血较多，先露高浮，胎龄达36周以上，短時间内不能結束分娩，有胎心、胎位异常者胎盘早剥1.胎盘早剥（PlacentalAbruption）：妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或所有從子宫壁剥离，称為胎盘早剥。2.子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）（uteroplacentalapoplexy）：胎盘早剥尤其是隐性剥离時，胎盘後血肿增大与压力增長，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂与变性，称為子宫胎盘卒中。當血液經肌层進入浆膜层時，子宫表面可見藍紫色瘀斑，以胎盘附著处為明显。3.重要临床特點:（1）突发的持续性腹、腰痛伴阴道出血（2）阴道出血量与病情不符（3）胎儿状况变化快（4）子宫硬、压痛（5）子宫不小于對应孕周、宫底升高4.根据病情严重程度分3度Ⅰ度：重要症状：=1\*GB3①外出血為主，多見于分娩期；=2\*GB3②胎盘剥离面较小，常無腹痛或轻微腹痛；=3\*GB3③贫血体征不明显。腹部检查：子宫软，大小与妊娠月份相符，宫缩有间歇；胎位清晰，胎心率多正常；产後检查胎盘，发現胎盘母体面有陈旧凝血块与压迹。Ⅱ度：重要症状：=1\*GB3①胎盘剥离面一般占胎盘面积的1/3左右；=2\*GB3②突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘後积血多少呈正有关；=3\*GB3③無阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符。腹部检查：子宫往往不小于妊娠月份，宫底随胎盘後血肿的增大而升高；胎盘附著处压痛明显（胎盘位于後壁则不明显）；宫缩有间歇，胎位可扪与，胎儿存活。Ⅲ度：重要症状：=1\*GB3①剥离面超過胎盘面积的1/2，临床体現较Ⅱ度重；=2\*GB3②严重者可出現惡心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象;=3\*GB3③休克程度与母血丢失成正比。腹部检查：子宫硬如板状，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清晰，胎心消失；無凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。5.诊断：根据病史、临床症状、体征与辅助检查可作出临床诊断。疑有胎盘早剥者，应在腹部体表画出子宫底高度，以便观测。Ⅰ度临床体現不經典時，可結合B型超声检查判断Ⅱ度与Ⅲ度症状、体征较經典，诊断较轻易。6.并发症：=1\*GB2⑴弥散性血管内凝血（DIC）=2\*GB2⑵产後出血=3\*GB2⑶羊水栓塞=4\*GB2⑷急性肾功能衰竭=5\*GB2⑸胎儿窘迫或胎儿宫内死亡7.治疗原则：初期识别、积极处理休克、与時终止妊娠、控制DIC、減少并发症8.剖宫产指征：Ⅰ度胎盘早剥，出現胎儿窘迫征象者；Ⅱ度胎盘早剥，估计不也許短期内分娩者；Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情惡化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜後产程無進展者。9.阴道分娩指征：Ⅰ度患者;一般状况良好，病情较轻，出血不多;宫颈口已扩展，估计能在短時间内分娩者。妊娠合并内科疾病妊娠与心脏病妊娠期心血管系统变化1、妊娠期：妊娠期血容量于第6周開始增長，32~34周达高峰，产後2~6周恢复上述变化导致妊娠期生理变异心慌气短，劳累後发生，但無发绀心率加紧，但不超過100次/分，無心律不齐，休息後易恢复心前区II级收缩期杂音偶有肺部罗音，無咯血，深呼吸時消失2、分娩期：心脏承担最重的阶段，尤其是第二产程3、产褥期：产後72小時内心脏承担仍较重妊娠32~34周後；分娩期；产褥期心功能分级1、心功I级：一般体力活動不受限制2、心功II级：一般体力活動轻度受限，活動後出現心悸、轻度气短，休息無症状3、心功III级：一般体力活動明显受限，休息時無不适，轻度活動即出現心悸、呼吸困难，或既往有心衰病史4、心功IV级：休息時出現心慌、气急妊娠合并心脏病的常見并发症1、心力衰竭2、亚急性感染性心内膜炎3、缺氧和发绀4、静脉栓塞和肺栓塞心力衰竭的临床体現初期1、轻微活動後出現胸闷、心悸、气短2、時心率每分钟超過110次，呼吸每分钟超過20次3、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气4、肺底部出現少許持续性湿罗音，咳嗽後不消失不适宜妊娠的心脏病患者：1、心功能III或IV级2、有心衰史3、有肺動脉高压、慢性心房颤動、高度房室传导阻滞4、風心病有活動風湿或心内膜炎等5、紫绀型先心病6、35岁以上或合并其他严重疾病者妊娠合并病毒性肝炎临床体現：多数無明显症状、体征不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状；出現畏寒，发热，黄疸，皮肤一過性搔痒；妊娠早、中期可触与肝肿大，肝区触痛妊娠合并病毒性肝炎的孕期处理孕前征询：抗体阴性者孕前接种疫苗;；感染HBV者，查肝功能、HBV-DNA与肝脏超声检查；孕前抗病毒治疗首选干扰素，停药六個月後可考虑妊娠；孕期抗病毒可口服替比夫定、替诺福韦妊娠的处理：妊娠初期：积极治疗肝炎，待病情好转，继续妊娠；治疗效果不好，终止妊娠；妊娠中晚期：补维生素保肝，防治妊高征。病情继续進展，终止妊娠，引产或手术；分娩期：方式选择以产科指征為主；产褥期：防止感染、保护肝功能妊娠合并重型肝炎的处理1、保肝治疗2、改善凝血功能，维持水、電解质平衡3、适時终止妊娠，采用有利時机剖宫产，必要時切除子宫4、术後防治肝性脑病、肝肾综合征、严重感染5、注意多學科协作6、基层或专科醫院注意初期识别妊娠合并重型肝炎，与時转运至上级醫院乙型病毒性肝炎的母婴阻断1、病毒载量高者妊娠晚期抗病毒治疗2、HBV感染孕妇孕晚期注射免疫球蛋白3、新生儿出生後24小時内注射乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白第三节妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病gestationaldiabetesmellitus(GDM)，妊娠期糖代謝异常，妊娠期才出現的糖尿病GDM孕妇。二、糖尿病對妊娠的影响1、糖尿病對妊娠的影响（孕妇）自然流产；感染；羊水過多；酮症酸中毒；早产遠期影响约50％的糖尿病孕妇最终會成為糖尿病患者，再次妊娠時，复发率33％~69％2、、糖尿病對妊娠的影响（胎儿与新生儿）死胎与新生儿死亡；胎儿畸形；巨大儿新生儿低血糖遠期影响母亲患有GDM時，子代在未来发生肥胖症与糖尿病的机會均有增長三、妊娠合并糖尿病的临床体現与诊断1、糖尿病合并妊娠的诊断：空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%；伴有經典的高血糖或高血糖危象症状；同步任意血糖≥11.1mmol/L。到达以上任何一项原则即可诊断2、妊娠期糖尿病(GDM)的诊断：妊娠24~28周後来，75g葡萄糖耐量试验(OGTT)措施：5分钟内口服300ml含75g葡萄糖的液体，测定服糖水前、服糖後1h、2h的血浆葡萄糖水平。75g葡萄糖耐量试验(OGTT)的诊断原则空腹5.1mmol/L服糖後1h10.0mmol/L服糖後2h8.5mmol/L。任何一點的血糖值到达或超過上述原则即可诊断GDM4、GDM的高危原因：孕妇原因：孕妇年龄≥35岁、肥胖、糖耐量异常病史；家族史：糖尿病家族史；妊娠分娩史：不良孕产史本次妊娠原因：本次妊娠胎儿明显不小于孕周、羊水過多、反复外阴阴道假丝酵母菌四、妊娠合并糖尿病的处理1、妊娠期血糖控制满意原则：空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前血糖3.3~5.3mmol/L餐後2h血糖4.4~6.7mmol/L睡前血糖4.4~6.7mmol/L2、妊娠期合并糖尿病的血糖控制措施：饮食控制：多数GDM經饮食控制血糖达標药物治疗：首选胰岛素，口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲国际上以确定為孕期B类药，但国内尚未推广应用。胰岛素应用应注意在妊娠不一样步期的剂量调整3、孕期母儿状况监护：初期每周检测血糖，中期每两周检测血糖，晚期每周检测血糖、血压、尿蛋白、胎心监护。4、终止妊娠的時机：不需要胰岛素治疗的GDM，严密监测到预产期。孕前诊断糖尿病或需要胰岛素治疗的GDM，血糖控制良好，38~39周终止。出現母儿并发症，血糖控制不满意，适時终止妊娠。5、终止妊娠的方式：阴道分娩：注意监测母儿状况。选择性剖宫产：糖尿病伴微血管病变与合并其他产科指征，血糖控制不好或既往有死胎死产史者。6、分娩期间调整胰岛素用量：阴道分娩過程中停止皮下注射胰岛素，根据血糖水平调整静脉胰岛素用量。剖宫产术前晚与手术當曰停止皮下注射胰岛素，，术曰静脉应用。产後恢复饮食後胰岛素用量減少至本来用量的1/3~1/2，甚至GDM患者可逐渐停用。若GDM患者产後6~12周复查OGTT仍异常，考虑孕前即有糖尿病。7、新生儿处理：高危儿；注意保暖和吸氧。防止低血糖。留脐血查血糖、胰岛素等指標。正常分娩1.分娩（Delivery）：是指妊娠满28周与以上，胎儿与其附属物從临产開始到從母体所有娩出的過程。★2.影响分娩的原因：A．产力:将胎儿与其附属物從子宫内逼出的力量。包括：a.子宫收缩力（宫缩）★特點：1、节律性2、對称性3、极性4、缩复作用b.腹肌与膈肌收缩力（腹压）c.肛提肌收缩力B.产道：包括：a.骨产道—真骨盆；b.软产道—子宫下段、宫颈、阴道、外阴、盆底软组织C．胎儿：包括：a.胎儿大小、b.胎位：矢状缝和囟门是确定胎位的重要標志。c.胎儿畸形D.精神心理原因3.分娩机制——是指胎儿先露部随骨盆各平面的不一样形态，被動進行的一连串适应性转動，以其最小径线通過产道的全過程。包括：A.★衔接(engagement)：胎儿双顶径進入骨盆入口平面，胎頭颅骨最低點靠近或到达坐骨棘水平B.下降(decent)：胎頭沿骨盆轴前進的動作C.俯屈（flexion）D.★内旋转(internalrotation)：胎頭围绕骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆与出口前後径相一致，以适应中骨盆与骨盆出口前後径不小于横径的特點。E.仰伸(extention)：宫缩和腹压迫使胎頭下降，肛提肌收缩力又将胎頭向前推進，两者的合力使胎頭沿骨盆轴向下向前。枕骨达耻骨联合下缘時，以耻骨弓為支點，使胎頭仰伸。F.★复位（restitution）：胎儿双肩径沿左斜径下降，胎頭枕部向左旋转45度，使胎頭与胎肩恢复正常关系。★外旋转(externalrotation)胎儿双肩径转成与骨盆出口一致方向，胎頭枕部向左旋转45度，以保持胎頭与胎肩的关系。G.胎肩与胎儿娩出4.先兆临产(threatenedlabor)A假临产(falselabor)—不规律宫缩B胎儿下降感(lightening)C見紅(show)：发生在分娩发動前24～48h，是分娩即将開始的比较可靠征象。5.★临产開始的標志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴進行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。6.總产程——從规律宫缩開始到胎儿胎盘娩出。★三产程的划分与正常時间：第一产程（宫颈扩张期）初产妇11---12h；經产妇6----8h第二产程（胎儿娩出期）1---2h；数分---1h第三产程（胎盘娩出期）5---15分钟〈30分A.第一产程临床体現：规律宫缩、宫口扩张、胎頭下降、胎膜破裂宫口扩张曲线：潜伏期（规律宫缩—扩张3cm)正常時限8h；最大時限16h活跃期（3～10cm）加速期1.5h；最大加速期2h；減速期0.5hB.第二产程临床体現:宫缩更强、产妇屏气、會阴膨隆、肛门松弛、胎頭拨露、胎頭著冠、胎儿娩出★胎頭拨露（headvisibleonvulvalgapping）：胎頭于宫缩時露出于阴道口，在宫缩间歇期胎頭又回缩至阴道内。★胎頭著冠(cqowningofhead)：宫缩间歇期胎頭不再回缩。C.第三产程临床体現：★胎盘剥离征象:1.宫体变硬呈球形，宫底升高；2.外露的脐带延長；3.阴道少許出血；4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段外露脐带不回缩；b.胎盘娩出D.第四产程：胎儿娩出後至产後2個小時。异常分娩产力异常（abnormaluterineaction）1、产力异常的定义与分类：异常分娩又称难产，重要特性為产程進展缓慢或延長。引起异常分娩的原因包括产力、产道、胎儿、精神心理原因。任何一种或两种或两种以上原因发生异常，均可导致分娩异常。分类：1、产力异常2、产道异常3、胎儿异常4、精神心理原因异常2、两种宫缩乏力不一样的临床体現与处理原则协调性子宫收缩乏力：（1）宫缩节律性、對称性、极性正常，但收缩力差（2）继发性：常見于中骨盆与骨盆出口平面狭窄（3）對胎儿影响小不协调性子宫收缩乏力：（1）宫缩节律不协调，极性倒置，间歇期放松不佳,無效宫缩（2）产妇烦躁不安、電解质紊乱（3）胎位触不清、胎儿窘迫处理原则：1.协调性子宫收缩乏力找原因對因处理2.不协调性子宫收缩乏力禁用缩宫素，恢复宫缩极性和對称性3、不协调性宫缩乏力未恢复正常宫缩時严禁的药物：恢复前禁用宫缩剂4、病理缩复环与痉挛性狭窄环的不一样點子宫痉挛性狭窄环（constrictionringofuterus）：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄，持续不放松病理性缩复环（pathologicretractionring）：临产時，當胎先露下降受阻時，强有力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段愈加增厚变短，在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环形凹陷。痉挛性缩窄环与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，也不是子宫破裂的先兆。产道异常Birthcanalabnormality包括骨产道异常和软产道异常狭窄骨盆的分类(classification)均小骨盆：骨盆外形属女性骨盆，骨盆三個平面均狭窄，每個平面經线均不不小于正常值2cm或更多。骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入口平面呈凹三角形，坐骨結节间径明显缩短偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不對称，双斜径不等胎位异常(abnormalfetalposition)

临床体現:1、胎頭衔接晚与俯屈不良2、继发性宫缩乏力、产程進展缓慢3、宫口未開全，自覺肛门坠胀---有便意感4、活跃期晚期与第二产程延長处理第一产程：保证产妇充足营养与休息侧卧位：向胎儿腹侧方侧卧；加强宫缩：有效---經阴道分娩；無效或出現胎儿窘迫---剖宫产第二产程：纠正胎位，自然分娩或阴道助产，必要時剖宫产第三产程：防止产後出血，与時修补软产道裂伤，防止感染臀先露（最常見的胎位异常）原因■胎儿在宫腔内活動范围過大：羊水過多、經产妇、早产■胎儿在宫腔内活動受限：子宫畸形、胎儿畸形、多胎■胎頭衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤与巨大儿临床体現：肋下有圆而硬的胎頭，宫缩乏力产程延長腹查：子宫呈纵椭圆形；宫底部可触与胎頭；耻骨联合上方可触与胎臀；胎心阴道检查：理解宫口扩张程度与有無脐带脱垂；注意胎臀与颜面部鉴别；注意胎足与胎手的区别Ｂ超妇产科—第拾四章分娩期并发症第一节子宫破裂1、子宫破裂定义（ruptureofuterus）：是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂開。是产科严重并发症，如不与時诊治，可导致胎儿与产妇死亡。四大經典临床体現：病理性缩复环、子宫压痛、血尿、胎心率异常。病理缩复环定义（pathologicretractionring）：临产後，當胎先露部下降受阻時，强有力地子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段愈加增粗变厚，在子宫体和子宫下段之间形成明显的环形凹陷，称為病理性缩复环。2、子宫破裂病因a.瘢痕子宫b.梗阻性难产c.缩宫素应用不d.产科手术损伤3、两個阶段a.先兆子宫破裂；b.子宫破裂：（1）、完全性破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，称為完全性子宫破裂。下腹扯破样剧痛，然後稍缓，又因羊水、胎盘与胎儿被挤入腹腔引起全腹持续痛。（2）、不完全性破裂：子宫肌层部分或所有破裂，浆膜层完整，宫、腹腔不相通，胎儿与其附属物仍在宫腔内，称為不完全性子宫破裂。常見于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，缺乏先兆子宫破裂症状。4、先兆子宫破裂临床体現、诊断与处理：（轻易出病例分析）常見于产程長、梗阻性难产者临床体現：1子宫收缩，产妇烦躁不安、呼吸、心率加紧，下腹剧痛，少許阴道流血2环状凹陷即病理性缩复环，子宫呈葫芦形，压痛明显3膀胱受压充血，出現排尿困难与血尿4胎儿触不清，胎心率加紧或減慢或听不清5阴道检查可发現頭盆不称、胎先露珠肿、产瘤、颅骨重叠、宫颈水肿等。總結為四大經典临床体現：病理性缩复环、子宫压痛、血尿、胎心率异常。（2）、诊断：病史+下腹疼痛、压痛，胎儿窘迫、母体低血容量。1、病史：注意有無诱因2、临床体現：病理性缩复环、血尿3、体检：腹部、宫口、胎先露4、B超：确定破口的部位，胎儿与子宫的关系（3）、处理：立即克制宫缩：肌注哌替啶100mg，静脉或吸入全麻。給产妇吸氧，立即备血，急速剖宫产防止子宫破裂。5、子宫破裂的防止1做好产前检查，有瘢痕子宫、产道异常等提前入院2對前次剖宫产切口為子宫体部切口、子宫下段切口有扯破、术後感染愈合不良者，均应行剖宫产终止妊娠3严密观测产程進展，尽早发現子宫破裂征象、与時处理4严格掌握缩宫素应用指征5對的掌握产科手术助产的指征与操作常规，阴道助产後仔细检查宫颈与宫腔，与時发現损伤、予以修补。第二节羊水栓塞1.羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE)：羊水栓塞是指在分娩過程中羊水物质忽然進入母体血循环引起急性肺栓塞、過敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭等一系列病理变化的严重分娩并发症。3.临床体現：发病特點是起病急骤、来势凶险，多发生在分娩過程中，尤其是胎儿娩出前後的短時间内。經典的可分為三個渐進阶段：（1）心肺功能衰竭和休克（2）DIC引起的出血（3）急性肾衰竭4.临床特點：（1）前驱症状後很快進入深度休克（2）休克無法用出血解释（3）较早出現深昏迷与抽搐（4）肺底较早出現湿罗音（5）症状不一定同步出現（6）可以以猝死為体現（7）胎膜也可以不破裂（8）也可发生自中期妊娠5.羊水栓塞的初期体現：（1）在分娩過程中，不明原因血氧饱和度下降（2）使用宫缩剂過程中，出現過敏样反应（3）原因不明的严重宫缩乏力，對缩宫素無反应6.防止：（1）催产素合理使用：防止出現子宫收缩過强（2）人工破膜：宫缩间歇期（3）宫缩强：与時克制（4）剖宫产：注意吸羊水（5）引产羊膜腔穿刺：防止穿刺入胎盘、進出宫腔時置入穿刺针芯（6）妊娠10~14周钳刮术：先破膜，待羊水流尽後再手术7.治疗：关键：早发現、早诊断、早治疗（1）改善低氧血症（2）抗過敏（3）抗休克（4）防治DIC（5）防止肾衰（6）防止感染（7）产科处理第三节产後出血产後出血定义(postpartumhemorrhage,PPH):产後出血是指胎儿娩出後24小時内失血量＞500ml，剖宫产時＞1000ml，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位PPH的病因：共有4种：1.宫缩乏力2.胎盘原因3.软产道裂伤4.凝血功能障碍3、重要临床体現：1.胎儿娩出後阴道多量流血；2.失血性休克；3.严重贫血；4.感染4、诊断a.出血量的估计b.失血原因的诊断：根据阴道流血的時间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断出血原因。有時可互為因果。5、产後出血处理原则：针對出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正休克；防止感染，減少并发症详细措施：（1）.子宫收缩乏力：加强宫缩等迅速止血。（2）.胎盘原因：疑有胎盘滞留時应立即作阴道与宫腔检查（3）.软产道裂伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合。宫颈裂伤：如有活動性出血且裂伤不小于1cm，缝合，第一针要超裂伤顶端0.5cm；软产道血肿：切開、清除血肿并缝合，必要時放引流条。（4）.凝血功能障碍：排除它因，明确诊断。输血：新鲜全血、血小板、凝血酶原复合物或纤维蛋白原、血浆DIC处理：初期应用肝素、补充凝血因子、纤溶亢進時应用抗纤溶药（5）.失血性休克处理（1）亲密观测，发現初期休克，做记录、去枕平卧、吸氧、保暖（2）目的：纠正低血容量建立有效静脉通道，行中心静脉压监测。补充晶体（如平衡液）、胶体（如血液、冷冻血浆）（3）血压仍低時应用升压药与肾上腺皮质激素，改善心、肾功能（4）急救過程中随時作血气分析，与時纠正酸中毒产褥与产褥期疾病正常产褥(normalpuerperium)产褥期（puerperium）的定义：從胎盘娩出至全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段時期，称為产褥期。一般规定為6周。惡露(lochia)—产後随子宫内膜脱落，含血液与壞死蜕膜等组织經阴道排出。正常惡露有血腥味，持续4～6周，總量250～500ml。血性惡露(lochiarubra)—产後3～4天浆液惡露(lochiaserosa)—持续10天左右，含多量浆液白色惡露(lochiaalba)—产後2周開始，持续3周左右子宫复旧不全或宫腔内有残留或合并感染，臭味。第二节产褥感染1.产褥感染(puerperalinfection)：指分娩与产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率為6%2.病原体种类：（1）需氧菌：链球菌（以-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症）；杆菌（大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的重要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常見的原因）；葡萄球菌（重要為金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）（2）厌氧菌：球菌（以消化球菌和消化链球菌常見混合感染，惡臭气味）；杆菌；梭状芽孢杆菌（3）支原体和衣原体3.临床体現=1\*GB2⑴发热、腹痛和异常惡露是重要的临床体現（2）急性外阴、阴道、宫颈炎（3）急性子宫内膜炎、子宫肌炎（4）急性盆腔結缔组织炎、急性输卵管炎（5）急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎（6）血栓性静脉炎(7）脓毒血症与败血症4.产褥感染的特點：（1）重要致病菌：β-溶血性链球菌（2）三大重要症状：发热、腹痛、异常惡露（3）對于产褥期发热的病人，首先考虑产褥感染的诊断（4）首选广谱抗生素，然後根据细菌培养成果针對性选择5.诊断：（1）详细問询病史与分娩通過：排除引起产褥病率的其他疾病(2)全身与局部体检：仔细检查腹部、盆腔与會阴伤口，确定感染的部位和严重程度(3)辅助检查：=1\*GB3①B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能對产褥感染形成的炎性包块、脓肿以与静脉血栓作出定位与定性诊断=2\*GB3②血尿常规化验，检测血清C-反应蛋白，有助于初期诊断感染(4)确定病原体：病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查6.治疗:(1)支持疗法(2)伤口感染处理：會阴伤口感染：切開引流，局部坐浴腹部切口感染：切開引流，加强换药盆腔脓肿：视脓肿位置行腹腔引流或經後穹窿引流(3)抗生素的应用：病原体确定前，选用广谱抗生素。然後按药敏试验成果可進行调整。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力(4)對血栓性静脉炎者：=1\*GB3①在应用大量抗生素的同步，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。=2\*GB3②也可用活血化瘀中药女性生殖器肿瘤一、宫颈上皮内瘤变CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN1、定义：是一组与子宫颈浸润癌亲密有关的一组子宫颈病变，反应了宫颈癌发生发展中的持续過程。2、两种結局：1、病变自然消退2、病变具有癌变潜能3、鳞状上皮替代柱状上皮的机制：①鳞状上皮化生②鳞状上皮化4、、分期：CINI：轻度不經典增生CINⅡ：中度不經典增生CINⅢ：重度不經典增生和原位癌5、CIN的临床体現：一般無特殊症状、偶有阴道排液、可有接触性出血、妇科检查可見宫颈局部变化，如紅斑、白色上皮、柱状上皮异位等。二、CIN的诊断三阶梯诊断环节：宫颈细胞學检查；阴道镜检查:HPV（＋）和/或细胞學检查可疑者使用；宫颈活组织检查；HPV三、CIN的治疗原则根据CIN诊断级别、参照HPV检测成果、治疗规范化、個体化CINⅠ级：60%自然消退、冷冻、激光CINⅡ级：20%、5%选用物理治疗与子宫颈锥切术CINⅢ级：子宫颈锥切术或子宫全切除术术後必须定期随访！四、宫颈癌巨检的病理类型鳞状细胞癌：占70%—80%；巨检类型：外生型内生型溃疡型颈管型五、宫颈癌的转移途径1、直接蔓延2、淋巴转移3、血行转移（很少見）六、宫颈癌的临床分期(FIGO)期别 肿瘤范围Ⅰ期癌灶局限在宫颈（扩展至宫体将被忽视）Ⅰa 镜下浸润癌Ⅰa1 间质浸润深度﹤3mm，宽度7mmⅠa2 间质浸润深度3-5mm，宽度7mmⅠb 临床可見癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可見病变>Ⅰa2期Ⅰb1 临床可見癌灶最大直径4cmⅠb2 临床可見癌灶最大直径﹥4cmⅡ期肿瘤已超過宫颈，但未达盆壁。癌累与阴道，但未达阴道下1/3Ⅱa 無宫旁浸润Ⅱb 有宫旁浸润Ⅲ期肿瘤扩散盆壁和（或）累与阴道下1/3，和（或）导致肾盂积水或無功能肾Ⅲa 累与阴道下1/3，但未达盆壁Ⅲb 肿瘤已达盆壁，和（或）有肾盂积水或無功能肾Ⅳ期肿瘤播散超過真骨盆或肿瘤侵犯膀胱粘膜与直肠粘膜Ⅳa 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜Ⅳb 遠处转移七、宫颈癌的治疗1、原则：放疗合用于各期患者；手术合用于Ⅰa~Ⅱa期患者；腺癌對放疗效果差，尽量争取手术2、Ⅰb~Ⅱa期宫颈癌手术方式：广泛性子宫切除术与盆腔淋巴結打扫术子宫肌瘤1、子宫肌瘤的分型？有何临床意义？（１）肌壁间的肌瘤位于子宫肌层内，周围被肌层包围，占總数的６０％－７０％。（２）朝子宫表面突出生長的肌瘤称浆膜下子宫肌瘤，约占總数的２０％。其表面仅由子宫浆膜层覆盖。當肌瘤继续向外生長，仅一蒂与子宫相连時称带蒂浆膜下肌瘤。（３）朝子宫腔内生長的肌瘤称黏膜下子宫肌瘤，约總数的１０％－１５％其表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内如同异物，可刺激子宫收缩，导致不规律小腹隐痛。如黏膜下子宫肌瘤逐渐經宫颈被排入阴道，患者可在阴道内到一肿块。2、子宫肌瘤的变性有哪些?1、玻璃样变：肌瘤部分组织水肿变软，漩涡状构造被均匀的透明样物质取代。2、囊性变：继发于玻璃样变，组织壞死液化形成多种囊腔。3、紅色变：多見于妊娠期或产褥期，為一种特殊类型的壞死。主诉急性腹痛、发热，肌瘤迅速增大。4、惡性变：重要為肉瘤样变。多見于年龄较大者。5、钙化：多見于蒂部狭小、血供不知的浆膜下肌瘤。3、子宫肌瘤的临床体既有哪些？（一）症状多無明显症状。与部位、生長速度、肌瘤变性有关。1、月經变化：最常見。經量增多、經期延長、不规则阴道出血等。多見于大的肌壁间肌瘤与粘膜下肌瘤。2、下腹肿块：自诉腹部增大，触与质地坚硬、形态不规则。3、压迫症状：依解剖关系而定。4、白带增多：多見于肌壁间肌瘤，粘膜下肌瘤。5、疼痛：肌瘤紅色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转、粘膜下肌瘤刺激宫缩。6、不孕：占25-40%、与肌瘤生長部位有关。如宫角部位的肌瘤、突向宫腔的肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤。7、继发贫血：因月通過多引起。部分患者以贫血就诊。（二）体征：与肌瘤大小、位置、数目有关。1、肌壁间：子宫常增大、表面不规则，质硬2、浆膜下：子宫不對称、高下不平。3、粘膜下：子宫略大、均匀、有時宫口扩张。4、子宫肌瘤的治疗：保守治疗1、随访观测2、药物治疗手术治疗1、肌瘤切除术2、子宫切除术5、子宫肌瘤-手术治疗若肌瘤不小于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，出現症状常需手术治疗.(1)肌瘤切除术:合用于35岁如下未婚或已婚未生育、但愿保留生育功能的患者。多經腹或經腹腔镜下切除肌瘤。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤經阴道或經宫腔镜切除。(2)子宫切除术:肌瘤较大，症状明显，經药物治疗無效，不需保留生育功能，或疑有惡变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁如下、卵巢外观正常可保留卵巢子宫内膜癌流行病學发生于子宫内膜的上皮性惡性肿瘤，為女性生殖道三大惡性肿瘤之一；发病率為一或二位，在世界范围内呈上升趋势；>95%為腺癌；平均发病年龄60岁临床体現症状：约90%出現阴道流血或排液，無症状者局限性5%。阴道流血：绝經後阴道流血（倒開花），未绝經者有月經增多、經期延長或月經紊乱。阴道排液：多為血性或浆液性分泌物。下腹疼痛与其他体征：初期無明显异常，晚期子宫略大、软。绝經後子宫不萎缩、略大。晚期可見组织自阴道口脱出、宫旁触与转移結节诊断1.病史与临床体現:绝經後阴道流血、绝通過渡期月經紊乱。如下状况要警惕：①有高危原因：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育与绝經延迟；②長期应用E、他莫昔芬或雌激素增高病史；③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。2.影像學检查：阴超：初步判断。其他检查多用于治疗前评估:MRI:精确判断肌层浸润深度和宫颈间质浸润；CT：协助判断有無子宫外转移。3.分段诊刮：常用而有价值的诊断措施。鉴别子宫内膜癌和宫颈癌時应行分段诊刮。组织學检查是子宫内膜癌确实诊根据。4.宫腔镜检查：可直视下取材活检，對局灶型子宫内膜癌的诊断更為精确。5.其他（1）子宫内膜抽吸活检:措施简便，精确性与诊刮相称，但尚未普遍開展。（2）血清CA125测定：有宫外转移者會升高，可做為疗效观测的指標。诊断中需关注的問題：子宫内膜抽吸活检；宫腔镜：可直视下观测病变状况，取病检，注意膨宫压力<80mmHg；B超:子宫内膜明显增厚，绝經後≥5mm，阴性预测值达96%。；ＣＴ或MRI：诊断淋巴結转移价值相似，MRI能精确显示病变范围、肌层受侵深度。活检是确诊根据。组织中Ers、PRs检查。P53：對诊断将浆乳癌有参照价值。鉴别诊断：功能失调性子宫出血；萎缩性阴道炎；子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉；内生型子宫颈癌、子宫肉瘤与输卵管癌转移途径：1、直接蔓延。2、淋巴转移：重要途径3、血行转移：常見肺、骨、肝手术治疗Ⅰ期行筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术具有如下状况之一者，应行盆腔淋巴結切除＋腹积极脉旁淋巴結取样：①可疑的盆腔和（或）腹积极脉旁淋巴結转移；②特殊病理类型，如透明细胞癌、浆液性腺癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等。③子宫内膜样腺癌G3④侵犯肌层深度≥1/2⑤癌灶累与宫腔面积超過50%Ⅱ期行改良广泛性子宫切除术+双附件切除术+双侧盆腔淋巴結打扫术+腹积极脉旁淋巴結取样Ⅲ、Ⅳ期個体化，尽量切除所有肉眼可見病灶，進行肿瘤细胞減灭术。第六节卵巢肿瘤1、卵巢肿瘤（ovariantumor）：常見的妇科肿瘤，组织类型多，生物學行為不一样，其中10%為惡性。是女性生殖器三大惡性肿瘤之一（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌）2、卵巢肿瘤的组织學分类(1).上皮性肿瘤：最常見，50～70%，占惡性卵巢肿瘤85~90%。发生過程：体腔上皮→卵巢生发上皮→化生→各类上皮肿瘤：浆液性（向输卵管上皮分化）、黏液性（向宫颈黏膜分化）、子宫内膜样（向子宫内膜分化）等。(2).性索间质肿瘤：占5%，常分泌雌激素故称功能性肿瘤1）向上皮分化:颗粒细胞、支持细胞→颗粒细胞瘤（低度惡性）、2）向间质分化-卵泡膜细胞瘤、间质肿瘤（3）.生殖细胞肿瘤：20~40%，生殖细胞来源生殖腺以外的内胚叶组织，生殖细胞具有发生所有组织的功能：無性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌畸胎瘤绒毛膜癌混合型(4).转移性肿瘤：占卵巢肿瘤5-10%，原发灶可来源生殖道、胃肠道、乳癌3、卵巢惡性肿瘤的转移途径1.直接蔓延与腹腔种植2.血行转移少見3.淋巴转移：①沿卵巢血管周围淋巴、腹积极脉旁②沿卵巢门淋巴、髂血管周围淋巴、腹积极脉旁③沿圆韧带、髂外与腹股沟淋巴4、卵巢肿瘤的并发症（1）.蒂扭转：為常見妇科急腹症，好发于蒂長、中等大、偏心性肿瘤。蒂构成：漏斗韧带、固有韧带、输卵管。因腹膜牵引绞窄引起忽然一侧腹痛，惡心、呕吐、休克，妇科检查下腹肌紧张、盆腔包块、蒂根部压痛。发生扭转後動静脉受阻，結局：感染、壞死、破裂。处理：确诊後立即手术（2）破裂：发生率3%，体現：腹痛，惡心，呕吐，内出血，腹膜炎、休克。检查：腹压痛、肌紧张、包块缩小，处理：立即行剖腹探查术（3）感染：少見，多為扭转、破裂後的結局或邻近感染灶蔓延。体現：发热、腹痛、腹部压痛，肌紧张，白细胞升高。处理：先应用抗生素感染，手术切除肿瘤（4）惡变：初期不易发現，临床体現：肿瘤增大快，尤其是双侧性应考虑為惡变也許。出現腹水属晚期病变。处理：诊断後应尽早手术5、卵巢肿瘤的临床体現（1）良性肿瘤：病程長肿瘤较小，多無症状，双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触与圆形或类圆形肿块，多為囊性，表面光滑，活動，与子宫無粘连，肿瘤继续長大占满盆，腹腔是出現尿频，便秘，气急，等症状（2）惡性肿瘤：病程短，初期常無症状，晚期重要為腹胀，腹部肿块与胃肠道症状，肿瘤向周围组织侵润或压迫，可引起腹痛，腰痛，下肢疼痛。三合诊检查可在直肠子宫凹陷触与至硬結节或肿块，肿块多為双侧活動差，与子宫分界不清常伴有腹水。6、卵巢肿瘤的诊断（1）病史：年龄、月經状况、婚育史、生活习惯、過去史、家族史（2）临床体現：症状局部体征（3）辅助检查：协助诊断1）影像學检查B型超声波检查、X片、MRI、CT、PET2）肿瘤標志物：抗原標志物：CA125：80%上皮性癌升高，（>35u/ml，可很高）AFP：内胚窦瘤明显升高，未成熟畸胎瘤可升高CA199：黏液性囊腺癌、部分畸胎瘤升高；激素水平：hCG：原发卵巢绒癌升高E2、T：功能性肿瘤升高3）腹腔镜：诊断、分期、治疗（4）.细胞學检查：阴道脱落细胞涂片、腹水找癌细胞、细针穿刺包块抽吸活检8、卵巢肿瘤的治疗治疗原则：一經发現，应行手术。手术目的：明确诊断、切除肿瘤、手术分期、解除并发症9、卵巢肿瘤之最卵巢上皮性肿瘤：最常見的卵巢肿瘤，浆液性囊腺瘤：最常見的卵巢良性肿瘤浆液性囊腺癌：最常見的卵巢惡性肿瘤黏液性囊腺瘤：最大的卵巢肿瘤畸胎瘤：最易发生蒂扭转的肿瘤10、肿瘤细胞減灭术：晚期卵巢癌行肿瘤细胞減灭术：目的是切除所有原发灶，尽也許切除所有转移灶，使残留病灶直径<1cm，称為满意或理想的肿瘤细胞減灭术女性生殖内分泌疾病：第拾七章功能失调性子宫出血1.功能失调性子宫出血（Dysfunctionaluterinebleeding，DUB）：简称功血，是指由于生殖内分泌轴功能失调所致的异常子宫出血，而全身与内外生殖器官無器质性病变存在。2.功血可分為無排卵性和排卵性功血。3.無排卵性功血的子宫内膜病理变化：（1）子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）a.單纯型增生(simplehyperplasia)——腺囊型增生過長/瑞士干酪样(Swisscheese)增生過長。细胞無异形性。癌变率1%b.复杂型增生（complexhyperplasia)——腺瘤型增生。腺体背靠背，無异形性。癌变率3%c.不經典增生（atypicalhyperplasia)——癌前期病变。细胞异形性,癌变率23%（2）增生期子宫内膜(proliferativephaseofendometrium)腺体同正常月經内膜，只是出現時间不一样（3）萎缩型子宫内膜(atropicendometrium)4.無排卵性功血的临床体現：子宫不规则出血。特點：（1）量可少至點滴淋漓，或多至有大血块导致严重贫血（2）持续時间可由1－2天至数月不等（3）间隔時间可有数天至数月5.無排卵性功血的诊断：排除性诊断（1）详细問询病史：年龄、月經史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；全身有無慢性疾病；子宫出血的类型、发病時间、病程通過、有無停經史、治疗状况等。（2）临床体現（3）体格检查：全身检查、妇科检查，排除全身性与生殖器官器质性病变（4）辅助检查：a.全血细胞计数b.凝血功能检查c.尿妊娠试验或血HCG检测d.盆腔B型超声：尤其是經阴道超声更直接e.基础体温测定（BBT）：呈單相型，提醒無排卵f.血清性激素测定：FSH、LH、E2、P、T、PRL等g.子宫内膜取样:=1\*GB3①诊断性刮宫目的：排除子宫内膜病变，止血時间：确定排卵或黄体功能，經前期或月經来潮6小時病检：增生期变化或增生過長，無分泌期出現=2\*GB3②子宫内膜活组织检查h.宫腔镜检查6.無排卵性功血的治疗原则：（1）青春期：止血，调整周期，促使卵巢排卵為主（2）绝通過渡期：止血，调整周期，減少經量，防止子宫内膜病变7.排卵性月經失调：（1）月通過多:a.病理：分泌期内膜b.临床体現：經量增多c.诊断：周期规则、經期正常、經量不小于80mle.治疗:=1\*GB3①止血药=2\*GB3②宫内孕激素释放系统=3\*GB3③孕激素内膜萎缩法=4\*GB3④复方短效口服避孕药（2）月經周期间出血可分為：A.黄体功能异常:a.黄体功能局限性（Lutealphasedefect，LPD）=1\*GB3①定义：月經周期中有卵泡发育与排卵，但黄体期孕激素分泌局限性或黄体過早衰退，导致子宫内膜分泌不良和黄体期缩短。=2\*GB3②临床体現与诊断：1）月經频发：周期缩短<21天，有规律，經期与經量正常。或周期正常但卵泡期長、黄体期缩短；2）不孕与初期流产史3）妇科检查：正常；4）卵巢功能检查：诊刮（經前）：内膜分泌反应不良至少落後2曰BBT：呈双相型，但黄体期短<11天b.子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingoendometrium）=1\*GB3①定义：月經周期中有卵泡发育与排卵,黄体发育良好，但萎缩過程延長，子宫内膜不规则剥脱。=2\*GB3②病理：正常月經第3-4曰時内膜功能层所有脱落，黄体萎缩不全時持续分泌少許P,月經第5-6天内膜仍可見分泌反应，同步也有新的增生期内膜。=3\*GB3③临床体現与诊断：1）周期正常，經期延長可达9-10曰，体現為點滴出血2-5後来經量增多2）妇科检查：正常3）卵巢功能检查：BBT：呈双相型，但不經典，高相期第6-7後来缓慢下降、延長诊刮：月經第5天仍有分泌現象,且与增生期内膜并存B.围排卵期出血妇产科—第17章第五节病理性闭經【闭經】（amenorrhea）:闭經是妇科疾病中的一种症状,為月經從未来或异常停止，闭經可分為生理性闭經和病理性闭經，病理性闭經分為原发性闭經和继发性闭經。【特纳综合征】(Turner,sSyndrom)：性腺先天性发育不全45,XO或45XO/46等患者出性腺发育不全发生高促性腺激素低雌激素闭經外，上游一系列体格发育异常特性，如身材矮小＜150cm，蹼颈，盾状胸，肘外翻，称為特纳综合征。【希恩综合征】（Sheehansyndrome）：产後大出血、休克，导致腺垂体组织缺氧、变性壞死，继而纤维化，最终导致垂体丧失正常功能引起一系列的腺垂体功能低下症状，如产後無乳、脱发、低促性腺激素闭經，以与肾上腺皮质、甲状腺功能減退症状，如低血压、嗜睡、贫血、消瘦等。【空蝶鞍综合征】(Emptysellasyndrome)：鞍隔缺损或垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，腺垂体被脑脊液压扁，蝶鞍被脑脊液充盈，腺垂体受压而产生的一系列临床体現，体現為闭經与高泌乳素血症。【卵巢早衰】（prematureoverianfailure）：40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或者被破壞、或者手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭，称為卵巢早衰。特點是促性腺激素水平升高和雌激素水平下降，有不一样程度的低雌激素症状：潮热多汗、面部潮紅、性欲低下等【Asherman综合征】：是指子宫内膜被破壞引起的继发性闭經。人工流产、手术切除子宫或放疗或其他原因進行的刮宫過度，导致宫腔粘连或闭锁，多种宫腔感染导致的子宫内膜损伤、破壞，宫颈管粘连、狭窄，破壞子宫内膜而闭經。1.何谓原发性、继发性闭經？原发性闭經：年满14岁，尚無月經与女性第二性征发育；年满16岁,第二性征已发育，月經尚未来潮。。继发性闭經：曾有月經，但目前停經時间超過6個月以上，或不小于等于本来3個月經周期的時间。2.按病变部位辨别，继发性闭經的常見原因有那些下生殖道闭經、子宫性闭經、卵巢性闭經、垂体性闭經、中枢-下丘脑性3.诊断闭常常用的功能性试验有那些？怎样判断Ⅰ度和Ⅱ度闭經？（1）.药物撤退试验：评估体内激素水平，确定闭經程度a.孕激素试验（肌注黄体酮）：有撤药出血→体内有一定内源性E影响（Ⅰ度闭經）；無撤药出血→①内源性E低落（Ⅱ度闭經）②子宫病变b.雌激素试验（予以足够量雌激素後加用孕激素）：有撤退性流血→排除子宫性闭經；無撤退性流血→子宫性闭經(2).激素测定：催乳激素PRL：PRL>25µg/L(0~20)--高催乳素血症垂体促性腺激素：FSH>40IU/L(5~20)--卵巢功能衰竭；LH>25IU/L(5~25)或：LH/FSH≥2-3---多囊卵巢综合征；FSH、LH均<5IU/L---垂体功能減退(3).垂体兴奋试验：理解垂体對GnRH的反应性。垂体功能正常：注药後30-60分钟LH值升高2-4倍；垂体功能減退：多次反复试验LH無升高或升高不明显4.试述雌、孕激素人工周期治疗的适应证？合用于低雌激素性腺功能減退者第八节绝經综合征【围绝經综合症（climactericsyndrome/menopausalsnydrome）MPS：妇女在绝經前後出現性激素波動或減少所致的一系列躯体与精神心理症状。【围绝經期（perimenopausalperiod）：是妇女自生育期的规律月通過渡到绝經的阶段，包括從出現与卵巢功能下降有关的内分泌、生物學和临床特性起，至最终一次月經後一年以上。【绝經：绝經指永久性無月經状态，是由于卵巢功能停止所致。停經12月後可鉴定。【绝通過渡期：指從卵巢功能開始衰退至最终一次月經之间的時期。卵巢功能渐衰退、卵泡不能发育成熟、排卵，最突出的体現為月經減少。绝經综合征的临床体既有那些？其遠期危害是什么？月經紊乱：周期不规律，經量經期变化血管舒缩症状：潮热、潮紅、出汗等神經精神症状：情绪不稳定，抑郁、焦急、失眠、记忆力減退心血管系统症状：高血压、假性心绞痛、心悸；脂代謝紊乱等生殖系统：外阴、阴道、子宫与附件萎缩，乳房萎缩泌尿系统：尿道萎缩，尿失禁、尿频、尿路感染反复发作性功能：性欲減少、性交痛、性高潮缺乏骨关节肌肉症状：疼痛、骨质疏松、骨关节炎等增長下列疾病的風险：心血管疾病、直肠癌、阿尔茨海默氏病HRT的适应证、禁忌证是什么？激素补充治疗：hormonereplacementtherapy,HRT（1）适应证：绝經有关症状泌尿生殖道萎缩绝經後骨质疏松症（2）禁忌证：原因不明的阴道出血严重肝肾疾病、脑膜瘤（孕激素）深静