骨科大手术深静脉血栓防治指南

中华医学会骨科学分会延安大学附属医院骨科刘延雄危害静脉血栓栓塞综合征〔VTE〕指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。肺动脉血栓栓塞症〔PTE〕血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉DVT好发部位左下肢最为多见，男性略多于女性。左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

医院小腿静脉血栓：20%向心蔓延VTE流行病学手术方法DVT下肢近端DVT

PTE致命性PTE总发生率

发生率

发生率发生率THR42-5718-360.9-28.00.1-2.0TKR41-855-221.5-10.00.1-1.7HFS

46-6023-303.0-11.0

0.3-7.5

PTE--美国死亡的主要原因美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,8412005年VTE流行病学2005年亚洲2006年邱贵兴等

1999年吕厚山中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期冰山一角血栓形成24~36小时20%临床病症PE--寂静的“杀手〞住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床病症2/3PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方表现肿胀疼痛浅静脉曲张肺栓塞危险病人☆高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性感染性疾病急性神经系统疾病(如，卒中)心肌梗死癌症急性呼吸系统疾病危险病人危险度判断指标低度危险手术时间<45min，年龄<40岁，无危险因素中度危险手术时间<45min年龄40一60岁无危险因素手术时间<45min，有危险因素手术时间>45min，年龄<40岁无危险因素高度危险手术时间<45min，年龄>60岁有危险因素手术时间>45min年龄40一60岁有危险因素极高度危险手术时间>45min年龄>40岁有多项危险因素骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤注：危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等静脉血栓形成的原因血流滞缓1静脉壁损伤2血液高凝状态31956年Virchow静脉血栓形成三大因素

☆内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因血液高凝状态是最重要的因素New!血流滞缓

常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。静脉壁损伤血液高凝状态先天性血液高凝状态后天性血液高凝状态血栓形成过程血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积。血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附。血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固。白色血栓混合血栓红色血栓.彩色超声静脉顺行造影腘静脉置管造影股静脉置管造影静脉压测定CTVMRV静脉容积描记I125标记纤维蛋白原扫描.静脉顺行造影静脉彩色超声临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT诊断流程前提：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。常用药物：低分子肝素利伐沙班华法林常用药物低分子肝素〔LMWH〕1980年由Holmen首先报道。分子量4，000—6，500D能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性半衰期较长皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常平安出血危险性小常用药物----华法令☆为香豆素类口服抗凝药因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，易受药物及食物影响。华法令口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40-50小时，因此假设由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间〔PT〕或凝血酶原活性来确定维持量。一般应使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性应为正常值的25—40%。对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持3—6个月，以防止复发。利伐沙班德国拜耳公司生产新型口服抗凝药物，直接抑制ⅹa因子口服，方便，疗效确切，无需监测应用方便，口服1次／天，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。价格较贵药物预防主意事项药物预防禁忌绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109／L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至(20～100)×109／L；类风湿视网膜病患者。THRTKRVET预防的具体方案THRTKRVET预防不建议单独应