糖尿病足诊疗指南

糖尿病足诊疗指南糖尿病足的诊疗需遵循“评估-分级-干预-随访”的全流程管理模式，强调多学科协作与个体化治疗，核心内容涵盖以下关键环节：一、临床评估（一）病史采集需系统收集患者糖尿病病程（≥10年者风险显著升高）、血糖控制情况（近3个月糖化血红蛋白HbA1c≥7.5%提示血糖管理不佳）、既往足溃疡或截肢史（有溃疡史者年复发率高达30%）、周围神经病变症状（麻木、刺痛、感觉减退）及血管病变症状（静息痛、间歇性跛行）。同时关注合并症（如高血压、高脂血症、慢性肾病）、用药史（尤其是抗凝药物）及生活习惯（吸烟史为独立危险因素）。（二）体格检查1.足部视诊与触诊：观察皮肤颜色（苍白/发绀提示缺血）、温度（双侧对比，皮温降低>2℃提示血流减少）、有无畸形（锤状趾、夏科关节）、胼胝（好发于第一跖骨头，提示压力异常）、溃疡（位置、大小、深度、渗出物性质）及感染迹象（红肿、脓性分泌物、异味）。2.神经功能评估：使用10g尼龙丝测试（无法感知为保护性感觉丧失）、音叉振动觉（128Hz音叉，大脚趾骨突处振动觉评分≤3分提示异常）、痛觉（棉签棒尖端轻刺，双侧对比）及温度觉（冷/热水管测试）。3.血管功能评估：触诊足背动脉与胫后动脉搏动（减弱/消失提示动脉狭窄）；测量踝肱指数（ABI），正常0.9-1.3，0.4-0.9为轻中度缺血，<0.4为重度缺血（需结合趾肱指数TBI，正常>0.7，<0.5提示严重缺血）；多普勒超声可评估血流速度及狭窄程度，CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）用于明确血管病变部位及长度。4.压力分布评估：通过足底压力测定仪识别异常压力区域（如前足或足跟压力>100kPa），指导后续矫形干预。二、分级与风险分层（一）Wagner分级（常用临床分级）-0级：皮肤完整，有高危因素（如神经病变、血管病变、畸形）；-1级：表浅溃疡，未累及筋膜；-2级：溃疡深达肌腱、关节囊，无脓肿或骨感染；-3级：溃疡伴深部脓肿或骨髓炎；-4级：局限性坏疽（如足趾或前足）；-5级：全足坏疽。（二）TEXAS分级（结合溃疡深度与感染、缺血状态）-深度：A（表浅）、B（穿透筋膜）、C（累及骨/关节）；-感染：0（无）、1（局部感染）；-缺血：0（无）、1（缺血）。例如“B1”表示穿透筋膜且合并局部感染，“C1”表示累及骨/关节且合并缺血，风险随分级升高显著增加。三、综合治疗（一）基础治疗1.代谢控制：目标HbA1c≤7.0%（老年或合并严重疾病者可放宽至7.5%-8.0%），空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。优先选择不增加体重、低血糖风险低的药物（如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂），必要时胰岛素强化治疗。2.血压与血脂管理：血压目标<130/80mmHg（尿蛋白>1g/d者<125/75mmHg），首选ACEI或ARB类药物；LDL-C目标<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L），使用他汀类药物联合依折麦布。3.营养支持：蛋白质摄入1.2-1.5g/(kg·d)（合并肾病者0.8-1.0g/(kg·d)），补充维生素B12（甲钴胺0.5mg/次，3次/日）、维生素C（100-200mg/日）及锌（15-30mg/日）促进创面愈合。（二）创面处理1.清创术：-机械清创：使用手术刀或剪清除坏死组织（黑痂、黄白色腐肉），保留红色肉芽组织；-酶解清创：外用胶原酶软膏（如胶原酶软膏0.5g/次，1次/日），适用于无法耐受手术的患者；-生物清创：医用蛆虫（每平方厘米溃疡面放置5-10条，覆盖2-3天），用于感染性坏死组织清除。2.敷料选择：-渗出较多（>5ml/日）：藻酸盐敷料（吸收渗液，形成凝胶促进自溶）或泡沫敷料；-干燥/浅溃疡：水胶体敷料（保持湿润环境，促进上皮爬行）；-感染创面：含银敷料（银离子浓度1-2%，抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）或含碘敷料（适用于革兰阴性菌感染）；-肉芽生长期：透明质酸敷料（促进成纤维细胞增殖）或生长因子（重组人表皮生长因子凝胶，1次/日）。3.负压封闭引流（VAC）：适用于深度溃疡（Wagner≥2级）、渗出多或感染控制后的创面。负压设定-80至-125mmHg，每2-3天更换敷料，持续使用至肉芽组织覆盖创面（通常2-4周）。（三）感染控制1.感染判断：表浅感染（红肿热痛局限于溃疡周围≤2cm，无全身症状）；深部感染（红肿范围>2cm，伴波动感、骨暴露、骨髓炎或全身症状如发热、白细胞升高）。2.病原学检测：清创后取溃疡边缘或深部组织（而非表面分泌物）进行需氧+厌氧培养，必要时行组织病理学检查（骨髓炎表现为骨组织中中性粒细胞浸润）。3.抗生素使用：-表浅感染：经验性选择一代头孢（头孢唑林1gq8h）或克林霉素（0.6gq8h），覆盖金黄色葡萄球菌；-深部感染：联合用药（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h+万古霉素1gq12h），覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌；-骨髓炎：确诊后使用抗生素6-8周（如利奈唑胺600mgq12h，或环丙沙星750mgq12h联合克林霉素），必要时手术清除感染骨组织。（四）血管重建1.指征：静息痛（持续≥2周）、溃疡/坏疽且ABI<0.5或TBI<0.5、经药物治疗（如前列腺素E110μg/日静脉滴注）2周无改善。2.介入治疗：首选经皮腔内血管成形术（PTA），适用于短段（<10cm）狭窄或闭塞病变，球囊扩张后残余狭窄>30%或弹性回缩者置入支架（药物涂层支架可降低再狭窄率）。3.外科手术：长段闭塞（>15cm）或介入失败时选择旁路移植术，自体大隐静脉为首选移植物（5年通畅率>70%），人工血管（ePTFE）用于膝上动脉旁路。4.术后管理：抗血小板治疗（阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日，持续3-6个月），监测踝肱指数（术后1个月、3个月、6个月复查），控制血压（避免过高导致吻合口出血）。（五）神经病变管理1.神经营养：甲钴胺（0.5mg肌注，1次/日，2周后改口服）、α-硫辛酸（600mg静脉滴注，1次/日，连续2-4周）改善神经代谢；2.微循环改善：贝前列素钠（40μgtid）扩张微血管，己酮可可碱（400mgtid）降低血液黏滞度；3.疼痛控制：一线药物为加巴喷丁（起始300mgqn，逐渐加至900-1800mg/日）或普瑞巴林（75mgbid，最大300mg/日）；二线药物为度洛西汀（60mgqd）；避免使用阿片类药物（易成瘾且加重神经病变）；4.压力缓解：定制式矫形鞋垫（使用EVA材料，前足减压区厚度≥10mm）或全接触支具（TCC），减少溃疡部位压力（目标压力<60kPa）。（六）手术治疗1.溃疡清创术：彻底清除坏死组织至可见渗血的健康组织，保留肌腱与神经（若未感染），创面边缘修剪成“斜形”（利于上皮爬行）。2.截骨术：适用于骨性突出导致反复溃疡（如第一跖骨头突出），通过跖骨头切除术或跖骨缩短术降低局部压力；夏科关节（急性炎症期后）行关节融合术（使用克氏针或钢板固定）。3.截肢术：遵循“最小化”原则，优先选择趾/跖骨截肢（保肢率>80%），小腿截肢（BKA）适用于足部广泛坏疽或感染无法控制，大腿截肢（AKA）仅用于合并严重血管病变或全身感染性休克。术后2周开始康复训练（穿戴临时假肢），3个月后定制永久性假肢。四、预防与随访（一）患者教育1.日常护理：每日温水（37-38℃）清洗足部，软毛巾擦干（尤其趾间），干燥者涂抹无酒精润肤霜（避免趾间）；2.鞋袜选择：宽松透气（鞋头宽度>足趾1cm，后跟高度≤2cm），避免高跟鞋、尖头鞋；袜子选棉/羊毛材质（无接缝，避免过紧）；3.禁忌行为：禁止赤足行走、自行修剪胼胝/鸡眼（需由足病师处理）、使用热水袋/电热毯（避免烫伤）。（二）高危人群管理对有神经病变（保护性感觉丧失）、血管病变（ABI<0.9）或既往溃疡史者，每3个月进行专业评估（包括神经、血管、足部结构），每年行足底压力测定，及时调整矫形器具。（三）随访计划溃疡愈合后前3个月每2周随