2025年病例分析题库内科

病例分析題库(内科)病例分析題库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，對称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1無明显原因出現双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小時，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出現双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出現双肘、枕部皮下結节。為深入诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經婚育史無特殊。家族史中其母患有类風湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹無特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下結节。，质硬，無压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛，双肘关节活動受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢無水肿。辅助检查：血常规：白细胞×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，紅细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：mmol/L，Crμmmol/L，UAμmmol/L，ALT38U/L，TPg/L，/L，/L；血沉76mm/hr，CRP/dl；免疫系列：RF1：1280，AKA，ANA1：80；Ads-DNA(-)。诊断类風湿关节炎诊断根据:1.為中年女性，病程1年；2.對称性多关节肿痛時间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，時间>6周；4.>3個关节区，時间>6周；5.晨僵>1小時，時间>6周；6.类風湿結节；7.RF及AKA阳性。根据RA的诊断原则，该病例符合6条，并排除其他結缔组织疾病，可以诊断為RA。下一步需要做的检查1.双手X线片。2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3.胸片。鉴别诊断及鉴别要點word文档可自复制编辑1.强直性脊柱炎：是一种以附著點炎為重要病理变化的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的体現，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多如下肢大关节為重要受累关节。最初可体現為骶髂关节的破壞，後出現脊柱的活動受限，该病往往有家族汇集現象，并与HLA-B27有关，也可有关节外的体現，如眼炎、心脏的体現。2.其他結缔组织病：如系统性紅斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但這些疾病除关节肿痛外尚有本疾病所特有的特性，如系统性紅斑狼疮可面部紅斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类風湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施1.一般治疗：1)活動期应注意休息，症状缓和後行关节的功能锻炼。2)注意建立患者長期治疗的观念，定期去醫院检查，及時治疗。2.药物治疗：1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/曰。2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3)应用免疫克制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某，26岁，女性，面部紅斑，关节痛六個月，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者六個月前分娩後出現面部紅斑，有光過敏，同步出現全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓和。近2月来，無明显诱因出現双下肢水肿，尿量減少，夜尿2-3次，双下肢出現紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于當地检查发現蛋白尿及血小板減少，為深入诊治来我院。既往史、個人史、月經婚育史、家族史無特殊。体格检查：血压150/96mmHg，頭发稀少，干枯，颜面部及唇周紅斑，轻度贫血貌，口腔内可見3個溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可見紅斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可見紫癜及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L；尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，紅细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；血液生化检查：BUNmmol/L，Crμmmol/L，UAμmmol/L，ALT38U/L，TPg/L，/L，Glo/L，/L，Chommol/L；血沉86mm/hr，CRP/dl；IgG/L；免疫系列：RF(-)，ANA1：320；Ads-DNA(+)；诊断word文档可自复制编辑系统性紅斑狼疮狼疮性肾炎诊断根据:1.為生育期女性，病程六個月；2.面部蝶形紅斑；3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；4.口腔溃疡；5.全血细胞減少；6.大量蛋白尿，血尿；7.补体C3低，ANA阳性；8.免疫學检查Ads-DNA阳性。根据SLE的诊断原则，该病例符合7条，并排除其他結缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断為SLE。1982年ARA诊断原则：1.面部蝶形紅斑2.盘状紅斑3.曰光過敏4.口腔或鼻咽部無痛性溃疡5.非侵蚀性关节炎，有2個或2個以上的关节肿胀或积液6.浆膜炎，心包或胸膜出現摩擦音或渗液7.肾脏病变，蛋白尿>/天，细胞管型8.神經系统异常，有神經精神症状或癫痫9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞減少，淋巴细胞減少，血小板減少10.免疫學异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6個月11.抗核抗体阳性下一步需要做的检查小時尿蛋白定量；2.补体：C3、C4；3.胸片。鉴别诊断及鉴别要點1.类風湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节為主，同步伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出現关节畸形、僵直，經典的為鹅颈样变化。一般無肾脏损害，Ad-DNA多為阴性，补体一般正常，活動期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多無畸形，無关节破壞。2.肾脏疾病：患者24小時尿蛋白，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，結合患者多系统损害，考虑為SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应當与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。3.血液系统疾病：患者全血细胞減少，应于溶血性贫血、特发性血小板減少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分為溶血性贫血，粒细胞減少发生率為40%。有20%的体現為血小板減少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活動有关。而溶血性贫血、特发性血小板減少性紫癜不會出現系统的损害，且自身抗体往往為阴性。治疗措施1.一般治疗word文档可自复制编辑1)活動期应卧床休息。2)平時注意防止曰光紫外线照射，夏天穿長袖衣服，外出打伞。3)育龄妇女采用工具避孕，防止口服避孕药。4)病情变化应去醫院检查，及時治疗。2.药物治疗使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/曰，持续使用3-5天後改為1mg/kg/曰；由于有肾脏损害，加用免疫克制剂如环磷酰胺，/月，持续6-8月。由于有明显的血小板減少，還可以使用雄激素、長春新碱。如血小板明显減少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要：患者，女性，52岁。乏力、多尿伴体重減轻2年余。2年前開始，無明显诱因出現全身無力，排尿增多，無明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重減轻5公斤。既往無服用特殊药物史。查体：℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，体重７０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴結未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未見异常。腹平软，無压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。试验室检查：空腹血糖/L,餐後2小時血糖/L。诊断2型糖尿病诊断根据1.中年，女性，慢性病程。2.經典的临床体現：乏力、多尿伴体重減轻。3.试验室检查提醒空腹及餐後血糖分别超過/L，/L。深入检查1.尿糖和酮体。2.Ｃ肽释放试验、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血紅蛋白。3.血FT3、FT4、TSH。4.眼底检查。5.尿微量蛋白及血脂检测。鉴别诊断疾病及鉴别要點型糖尿病：多見于小朋友青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝對缺乏。2.甲状腺功能亢進症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症体現、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。word文档可自复制编辑治疗原则1.一般治疗：合适的生活指导和积极防止并发症。2.饮食治疗。3.体育锻炼。4.降糖药物治疗，首选双胍类。5.病情的自我监测。病例分析四病例摘要：患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重減轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来無明显诱因上腹疼、惡心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小時前出現神志不清，被送急诊。体检：T36℃，BP80/60mmHg，P104次/分，R30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，無紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反应(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。试验室检查：即刻血糖/L，Na145mmol/L，K/L，BUN/L，mol/L，血，CO2CP/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。诊断型糖尿病业2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)诊断根据ww型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖不小于/L，尿糖(++++)。2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，PH，CO2CP/L，神志不清。3.高渗状态：渗透压=2(145+5)++=毫渗量。4.肾功能不全：BUN/L、Cr202.２mol/L。急诊治疗第一步：(将血糖降至/L)：1.补液%NS。/小時。3.补钾。第二步：(當血糖降至/L時)：补液改為5%Glucose或5%GlucoseNS。RI，按液体中的糖給，糖：RI=3-4g：1u。word文档可自复制编辑补钾。急症急救成功後，深入检查1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。2.電解质、CO2CP。Cr。肽释放曲线+OGTT(镘頭餐)。抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要點2型糖尿病：多見于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可無明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相對局限性，随病情发展渐出現胰岛功能衰竭。病例分析五病例摘要患者，女，28岁，近6月出現心悸、怕热多汗，食欲亢進，消瘦無力，体重減轻，来院就诊。体格检查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、無結节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹無阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。诊断Graves病诊断根据1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢進，消瘦無力，体重減轻等甲状腺毒症体現。2.甲状腺弥漫性對称性肿大。3.突眼。和T4升高、TSH低。鉴别诊断疾病及鉴别要點1.桥本甲状腺炎：多見于中年女性，颈前部甲状腺区無痛性肿大為重要体現。部分病人初期有局部疼痛及甲状腺毒症体現，最终可发展為甲状腺功能減低。甲状腺摄碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高。2.單纯性甲状腺肿：可見于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区無痛性肿大外，無其他体現。T3、T4、TSH均正常。深入检查1.甲状腺摄131I率。、TGA、TPO。3.血常规、肝功。word文档可自复制编辑4.心電图。治疗原则1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。2.抗甲状腺药物治疗。初治期：甲巯咪唑／丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg，分３次口服；減量期：复查正常後每次減量5-10mg/50-100mg,共2-3月；维持期：減至5-10mg/50-100mg维持年。3.也可考虑行放射性碘治疗。病例分析六病例摘要患者，女，38岁，主因“产後闭經無乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产後大出血史，之後闭經無乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断惡心、呕吐。劳累受寒後于入院前1天出現意识不清。查体：℃，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未見异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。试验室检查：即刻血糖/L,血钠/L，钾/L。诊断1.席恩综合征2.垂体危象3.電解质紊乱诊断根据1.席恩综合征：有产後大出血史；有無乳的性激素、催乳素缺乏体現；有闭經、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏体現；有怕冷乏力、体质虚弱、间断惡心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能減退的体現。2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。3.電解质紊乱：血钠、钾均低。鉴别诊断疾病及鉴别要點多发性内分泌腺功能減退症：有多种腺体功能減退体現，靶腺激素水平低，但促激素水平高。深入检查1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能测定性腺功能测定：雌激素、孕激素。肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。甲状腺功能测定：T3、T4。治疗原则1.静推50%GS40ml。2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。word文档可自复制编辑3.鼻饲甲状腺激素。4.保暖。5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。病例分析七病例摘要男，58岁。因主诉“发現血压高，间断下肢水肿6年，再发加重六個月”就诊。患者前发現血压增高，不正规服用降压药，6年前发現双下肢水肿，在某县醫院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗無效。2年前患“脑梗塞”在某县醫院住院治疗1個月，偏瘫、不全失語恢复正常，仍按慢性肾炎給与“肾炎四味片”、小剂量激素及雷公藤等治疗。六個月前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小時尿蛋白定量，紅细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,×1012/L，×109/L，N，L，E，血/L。诊断高血压性肾损害诊断根据1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；2.有持续性蛋白尿；3.有视网膜動脉硬化或動脉硬化性视网膜病变；4.肾活检符合良性小動脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1.眼底检查。2.有条件者可行肾穿刺活检。重要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在後，尿蛋白较多，脑血管意外少見，肾性贫血相對重，病程進展较快，与本例不符。治疗措施1.有效控制系统性高血压①清除诱因：戒烟酒、防止精神紧张和情绪激動、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶克制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目的值。2.克制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全進展①ACEI：可減轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”現象，保护残存肾單位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。②AT１RA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。word文档可自复制编辑病例分析八病例摘要患者，女，47岁。主因面色苍白、無力、间断惡心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前開始感覺全身乏累、面黄，随即出現惡心、呕吐，在當地醫院多次就诊并行胃镜检查诊断為“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般對症治疗，并給与“庆大霉素”8萬U，口服。3次/天，治疗10天後症状有所好转，但随即惡心、呕吐症状愈加频繁。當地醫院检查曾发現患者贫血、血尿素氮增高，但未引起醫生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在當地醫院治疗，但效果不佳，此後一直未進行治疗，但乏力、惡心、呕吐效果不佳而長期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、頭皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，經急救脱险後，血压可维持平稳，但惡心、呕吐症状却不能缓和，既給与“庆大霉素”24萬U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出現烦躁不安，神志模糊等体現，深入检查发現患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白，诊断為“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发現患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查無明显异常，全身未見明显浮肿。试验室检查：血常规：Hb56g/L,×109/L，血/L，Scr475μmmol/L，/L，B超检查发現双肾体积均明显缩小。诊断慢性肾衰竭诊断根据1.临床上有惡心、呕吐、纳差及水電解质平衡紊乱；2.出現原因不明的贫血或具有進展性的出血倾向者；3.有原因不明的頭晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；4.双肾体积缩小。下一步需作检查凝血系列、输血系列、電解质。重要鉴别诊断急性肾衰竭：患者均有也許引起急性肾功能衰竭的肾缺血和／或肾中毒病史。短期内代謝产物進行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出現少尿或無尿；代謝产物积聚、水電解质酸碱平衡紊乱，临床出現尿毒症症状；形态學检查双肾体积增大，构造基本正常。治疗措施1.防止對残存肾功能的不良影响。2.延缓慢性肾功能不全的進展严格控制血压，對于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择長期有效制剂。限制食物蛋白的摄入限制磷及脂肪的摄入。3.防止出現多器官损害纠正酸中毒补充钙剂增長饮食中纤维成分的摄入。4.減轻尿毒症症状纠正贫血，可使用促紅细胞生成素治疗，同步注意补充铁及叶酸纠正水及電解质紊乱，重要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒纠正惡心、呕吐等胃肠道症状，重要是進行充足透析及時控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。word文档可自复制编辑5.如