第十章妊娠合并阑尾炎

第十章妊娠合并阑尾炎概述急性阑尾炎就是妊娠期最常见得外科疾病。妊娠期急性阑尾炎得发病率与非孕期相同,国内资料为0、05-0、1%妊娠各期均可发生急性阑尾炎,但以妊娠前6个月内居多,分娩期及产褥期少见。妊娠期阑尾炎临床表现不典型,增加诊断难度,使孕妇和胎儿得并发症和死亡率大大提高。因此,早期诊断和及时处理对预后有重要影响。

妊娠期阑尾位置得改变妊娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内。妊娠后受逐渐增大得妊娠子宫得影响向上、向外、向后移位产后10天左右阑尾基本回复。

第四节妊娠合并急性阑尾炎临床表现和诊断1、妊娠早期合并阑尾炎发病时症状、体征与非孕时期阑尾炎相似。第四节妊娠合并急性阑尾炎临床表现和诊断2、妊娠中、晚期合并阑尾炎此时由于子宫明显增大,阑尾移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。症状:消化道症状,但常无典型得转移性右下腹痛,疼痛得部位随着妊娠月份得增大而升高,甚至达右季肋区,阑尾位于子宫后方时,疼痛可位于右侧腰部。体征:压痛点相应升高,有时压痛得部位可达右季肋区。Bryan试验、Alder试验阳性。第四节妊娠合并急性阑尾炎病情发展迅速:容易发生阑尾坏死和穿孔易发生弥漫性腹膜炎诱发流产、早产,其毒素可以导致胎儿缺氧甚至死亡。临床表现和诊断第四节妊娠合并急性阑尾炎白细胞计数:在观察过程中白细胞逐渐上升,有一定得诊断意义。超声检查:在早、中孕期B超检查可见增大得阑尾就是不可压缩得暗区与多层管状结构。但检查阴性不能排除诊断。临床表现和诊断第四节妊娠合并急性阑尾炎妊娠早期右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂。妊娠中期右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性。妊娠晚期胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝。分娩期子宫破裂。产褥期产褥感染。鉴别诊断第四节妊娠合并急性阑尾炎治疗

一经确诊妊娠合并急性阑尾炎,在给予大剂量广谱抗生素同时,应尽快手术治疗。保守治疗要冒阑尾穿孔及复发得风险。在腹腔内留有炎症病灶,如果发生穿孔、高热、脓毒血症,容易引起胎儿流产、死胎、早产,对产妇也有生命威胁。第四节妊娠合并急性阑尾炎

大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点手术操作妊娠早期急性阑尾炎可采用经典得麦氏切口;妊娠中期切口应选择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切口。手术体位就是将右侧臀部提高30°~45°,使患者向左侧倾斜,让增大得子宫左移,有利于暴露手术视野。毫无疑问,术中操作应轻柔,牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹力拉钩轻轻拉向一侧,避免刺激子宫引起流产、早产。如有阑尾穿孔,应先吸尽脓液再切除阑尾,局部用0·5%甲硝

唑液100~200ml清洗吸尽,不宜全腹冲洗。术后一般不放置硬质引流管,如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞得引流烟卷条于切口外下方,以免形成肠间脓肿和继发得腹腔及切口感染。术中还应注意充分供氧,监测及维护围生儿生命体征,以免胎儿受损。

术后管理一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质得补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。加强抗感染:术后脓液细菌培养及药敏实验,尚无药敏结果时建议静脉给予足量抗生素,常用得药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。产科保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期则予抑制宫缩治疗,可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。

预后妊娠期阑尾炎得预后与妊娠时期和手术就是阑尾炎病变严重程度有关,妊娠早期,阑尾炎诊断较容易,预后良好。越接近妊娠晚期,诊断越困难,误诊几率越大,延误治疗导致阑尾穿孔,甚至发生弥漫性腹膜炎、感染性休克,致使孕妇死亡率升高。第五节妊娠合并性传播疾病概述性传播疾病(sexuallytransmitteddisease,STD)就是指由性接触、类似性行为及间接接触所感染得一组传染病。病原体:细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体及寄生虫等。经典性病:淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿、软下疳。孕妇一旦感染性病,可发生流产、早产、死产及胎儿畸形,新生儿出生后可有持续感染。第五节妊娠合并性传播疾病梅毒就是苍白密螺旋体引起得全身性疾病梅毒螺旋体对理化因素抵抗力极弱,对冷、热、干燥特别敏感在动物体外只能存活12小时,自然条件下只感染人类,故人为梅毒得唯一传染源妊娠合并梅毒妊娠合并梅毒梅毒(syphilis)就是由梅毒螺旋体感染引起得以多系统侵犯为表现得慢性传染病。传染源:梅毒患者。传播途径:性交直接传播为主要途径,少数间接传播,可以垂直传播。分类:根据感染途径得不同胎传(先天)梅毒获得性(后天)梅毒第五节妊娠合并性传播疾病梅毒得分期后天梅毒:早期梅毒:病程在二年内,包括一期、二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒:病程在二年以上,包括晚期潜伏梅毒和三期梅毒先天梅毒:早期梅毒:发病在2岁以内晚期梅毒:2岁以上第五节妊娠合并性传播疾病梅毒对胎儿得危害梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿可引起流产、死胎、死产、胎儿生长受限、早产以及先天梅毒。第五节妊娠合并性传播疾病一、二期梅毒传染性最强未经治疗100%传给胎儿早期潜伏梅毒胎儿感染可能性80%晚期梅毒胎儿感染性为30%晚期潜伏梅毒胎儿感染性为10%早期先天梅毒:2岁以内有症状者,表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大等晚期先天梅毒:2岁以后有症状者,表现为稧状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等,先天潜伏梅毒:无症状者先天梅毒发育不良、肝脾肿大临床表现一期梅毒:潜伏期1周至2月,平均2～4周,梅毒螺旋体侵入部位出现硬下疳,妊娠期硬下疳好发在宫颈,3～8周自愈。二期梅毒:发生在硬下疳消退后3～4周左右,出现①斑丘疹好发于躯干及四肢近端。②扁平湿疣孕妇外生殖器、肛周附近。③梅毒性秃发以及黏膜损害等。三期梅毒:发生在感染后二年或更长。除皮肤黏膜损害外,心血管系统,骨骼及中枢神经系统均可被累及。第五节妊娠合并性传播疾病Ⅰ期梅毒硬下疳二期梅毒掌跖斑丘疹二期梅毒掌跖斑丘疹丘疹性悔毒疹诊断1、有不洁性生活史和梅毒得临床表现。2、实验室检查病原体检查一期梅毒得硬下疳部位或淋巴穿刺液,查见梅毒螺旋体可以确诊。血清学检查1)非梅毒螺旋体抗原血清试验2)梅毒螺旋体抗原血清试验第五节妊娠合并性传播疾病治疗治疗原则:及早诊断、及时治疗,足量用药,疗程规则孕妇梅毒首选青霉素,青霉素过敏,改用红霉素,红霉素治疗得孕妇,不能防止先天性梅毒,故孕期红霉素治疗得梅毒孕妇出生得婴儿,按先天梅毒处理。先天梅毒脑脊液VDRL阳性:普鲁卡因素霉素5万U/(kg·d)×

(10～15)日脑脊液正常者:苄星青霉素5万U/kg一次肌内注射第五节妊娠合并性传播疾病梅毒孕妇在妊娠16周前充分治疗,可预防先天性梅毒儿发生,但从优生学角度认为,在抗梅毒治疗后,最好终止妊娠,并随诊2年,等待梅毒血清学阴性后在计划妊娠。妊娠合并淋病淋病(gonorrhea)就是由淋病奈瑟氏菌引起得泌尿生殖系统炎症为主要表现得性传播性疾病。传播途径:性交直接传播,少数间接传播。第五节妊娠合并性传播疾病临床表现部分孕妇无症状。主要表现为宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕12周之前还可上行感染致急性输卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病:淋菌侵入血液引起发热寒战、倦怠、皮疹、关节炎、心内膜炎、脑膜炎等。第五节妊娠合并性传播疾病对妊娠及胎儿得影响孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流产或流产后感染。孕晚期可致胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、早产甚至死胎死产等。产后出现子宫内膜炎、输卵管炎甚至播散性淋病。新生儿经阴道分娩易被感染,形成新生儿眼炎、肺炎,甚至出现淋病奈瑟氏菌性败血症。若未及时治疗,结膜炎可发展累及角膜形成角膜溃疡、云翳、甚至发生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎,可导致失明。第五节妊娠合并性传播疾病诊断病史:患者有不洁性生活史,有相关临床症状和体征。实验室得检查:(1)病原体检查革兰氏染色细菌培养为金标准PCR方法(2)血常规第五节妊娠合并性传播疾病治疗一旦发现应尽早、彻底治疗。淋病孕妇首选头孢曲松钠加用红霉素。疗程结束后3～7日需复查,连续三次宫颈分泌物涂片及淋菌培养阴性属治愈。新生儿,应预防用药,并用红霉素眼膏涂双眼,或1%硝酸很滴眼。淋病如能早期及时彻底治疗,预后好,一般不用终止妊娠,分娩方式无特殊要求。第五节妊娠合并性传播疾病妊娠合并尖锐湿疣尖锐湿疣(condylomaacuminatum)就是由低危型人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染引起得以皮肤黏膜良性赘生物为表现得性传播疾病。传播途径:性接触传播,少数为非性接触传播。第五节妊娠合并性传播疾病尖锐湿疣对妊娠和胎儿得影响妊娠期病灶生长迅速,融合成大菜花,阻塞产道,分娩时可引起大出血。由于尖锐湿疣病灶中易寄生细菌,细菌上行感染易引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、新生儿感染以及会阴伤口感染等。尖锐湿疣垂直传播引起婴幼儿喉乳头瘤、死胎、胎儿畸形。第五节妊娠合并性传播疾病临床表现潜伏期约为1～8月。好发部位外阴部、宫颈、阴道等。病灶初起为粉红色、小而柔软得赘生物,增大、增多融合形成不同得形态,表面凸凹不平,呈乳头状、鸡冠状或菜花状质硬,表面粗糙,根部多有蒂。自觉症状有时疼痒、灼痛、白带增多第五节妊娠合并性传播疾病诊断根据病史和病灶特征诊断较为容易。可行组织活检,需经病理检查或聚合酶链反应(PCR)检测HPV病毒确诊。第五节妊娠合并性传播疾病治疗病灶小,仅在外阴部,可用50%得三氯醋酸病灶局部涂擦。较大病灶,常用冷冻、电灼、CO2激光治疗,巨大或单发得病灶也可行手术切除。分娩方式主要根据产科指征决定。即使剖宫产也不能预防胎儿得宫内感染。生殖道巨型疣阻塞产道可视为剖宫产指征。产时清理呼吸道尽可能不伤及新生儿得粘膜,并密切随诊。第五节妊娠合并性传播疾病妊娠合并生殖器疱疹生殖器疱疹(geratalherpes)就是Ⅱ型单纯疱疹病毒(herpessimplexvirusHSV)感染引起得性传播疾病。主要表现为生殖器(阴唇、阴蒂、宫颈等)或肛门周围得疱疹。直接由性接触传播占绝大多数。第五节妊娠合并性传播疾病对胎儿得影响患生殖器疱疹可以感染胎儿,引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统疾病。妊娠20周前可引起流产、胎儿畸形。妊娠20周以后可导致死胎、早产、胎儿宫内发育受限、脑膜炎、疱疹性肝炎、出生后智力低下。产时经产道感染新生儿,生后4～7天左右出现发热、水疱疹、黄疸、出血倾向等,新生儿病死率高。第五节妊娠合并性传播疾病临床表现及分型