医院医疗核心制度手册

医疗核心制度手册

玛丽妇产医院医务部印制

—O一三年一月

目录

一、首诊负责制........................................................1

二、查房制度...........................................................1

（一）临床科室查房制度................................................1

（二）三级医师查房规范................................................4

三.，等级护理制度.......................................................8

四、术前讨论制度.......................................................9

五、疑难病例讨论制度..................................................9

六、死亡病例讨论制度................................................10

七、危重患者抢救制度...............................................10

八、会诊制度.........................................................11

九、查对制度.........................................................12

（一）临床查对制度.................................................12

（二）输血查对制度.................................................13

（三）手术查对制度.................................................13

（四）发药查对制度..................................................13

（五）医技检查查对制度..............................................14

（六）供应室查对制度...............................................14

十、病历书写基本规范与管理制度......................................14

（一）病历书写基本要求..............................................14

（二）病案形成过程中各级医务人员责任................................15

十一、交接班制度.....................................................16

（-）医师值班、交接班制度..........................................16

（二）护理值班、交接班制度..........................................17

十二、新技术准入制度...............................................17

十三、临床用血管理制度.............................................18

十四、手术分级管理制度..............................................20

（一）手术科室手术分级管理规定......................................20

（二）手术科室手术分类..............................................22

一、首诊负责制

为提高危重患者的救治水平，充分发挥我院的综合优势，确保医疗安全，制

定门急诊、住院患者的首诊负责制。

1.门诊患者首诊负责制

对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。接诊医

师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介

绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责该患者的诊疗工

作，必要时，可请有关科空会诊.严禁互相推诿患者，

2急诊忠者首,诊负福制

2.；二就急诊篇人，、参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室

值班医师。

2.2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马

上通知有关科室值班医师，共同参与救治。在接诊医师到来后，详细向其介绍病

情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

2.3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必

要的抢救，并通知医政科或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护

士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

3.住院患者首诊负责制

患者住院期间病情突然发生变化，如涉及其他专业的，主管医师应及时请相

关科室医师前来会诊，共同商讨下一步的救治工作，并及时将患者转入相关科室。

如患者暂不具备转科条件，或接收科室不具备条件（如无床等），主管医生应担

负该患者的诊疗工作，相关科室应常规进行会诊，参与患者的诊治工作。患者病

情极危重或有其他情况，应及时上报医政科。

二、查房制度

（一）临床科室查房制度

।查房目的与要求

查房主要在于及时了解患者病情、思想、生活情况，进一步明确诊断，制定

合理治疗方案和观察治疗效果，做好患者思想工作；同时检查医疗、护理工作完

成情况和质量，对医疗缺陷实行环节控制，同时结合临床护理实践进行教学，培

养医护人员。查房要求是：

1.1各级医师查房必须按时进行，查房时要严肃、认真、全面、细致，详细

检查患者症状和体征，重视患者主诉及思想活动，对患者热情亲切，注意保护性

医疗措施，要与患者家属及时沟通病情，使其充分了解患者病情程度，充分理解

对患者所进行的每项检查和治疗。

1.2查房前要做好准备。查房中要自上而下严格要求。在上级医师查房前，

住院医师、护士应做好病历、X光片检查报告及检查器械等各项准备工作，保持

病房安静、整洁。

1.3查房时要站好位置，不得有串位现象。套房时要坚持背、查、问、讲，

要发扬技术民主，要重视下级医护人员的意见；但最后由上级医师决定方案，下

级服从上级，查房后住院医师应将上级医师的诊治意见和决定翔实记入病程，并

请上级医师审阅签字。

2.职责权限

通过三级医师查房实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

2.1科主任、主任（副主任）医师查房的职责权限

2.1.1对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策；必

要时组织指导危重患者抢救及疑难患者会诊。

2.1.2贯彻执行本院质量方针，实施《住院医疗服务过程实现控制程序》及

其它相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

2.1.3传授医学新知识和医疗技术，总结临床经验。

2.1.4督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，采

取纠正、预防措施，加强医疗安全防范。

2.1.5督促检查医、护、技质量接口，按照《住院医疗服务过程实现控制程

序》5.3.4条款要求，协调医护人员之间、本科与检验、放射等医技科室之间、

以及临床与药剂科之间的业务协作和质量接口。

2.1.6通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

2.2主治医师（经治医师组组长）查房的职责权限

2.2.1对本组患者进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问

题，并作出相应的医疗决策，参加本组危重患者至救和会诊。

2.2.2在本组范围内实施《住院医疗服务过程控制程序》及其它相关过程控

制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

2.2.3加强本组医疗服务过程监视、测量、医疗质量检控和医疗安全防范。

2.2.4实现三级医师查房过程中的医、护、技质量接口要求（见C7.5.1-3

程序文件的5.3.4）。

2.2.5通过查房加强与患者及其家属的沟通，履行“医疗服务有关要求评

审”职责。

2.3住院医师查房的职责

2.3.1对所管病床住院患者按时进行查房巡诊，拟定诊疗计戈IJ,请上级英师

审定。

2.3.2实施各项过程控制程序对住院医师规定的工作要求，查房后及时书写

病程记录，书写或更改医嘱，并执行或指导护理人员正确执行医嘱。

2.3.3在查房过程中，进行诊疗操作的自我捡控，进行不合格项控制，实施

纠正、预防措施，确保医疗安全。

2.3.4通过查房巡诊，严密监测住院患者病情变化，及时向上级医师报告、

请示，以采取相应医疗措施。

2.3.5通过查房，加强与患者及其家属的沟通，满足患者的合理要求。

3.要求

3.1实现三级医帅查房的整体职能

3.1.1医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

3.1.2医疗服务过程有关要求评审职能。

3.1.3逐级检控、医疗质量控制及质量接口协调管理职能。

3.1.4技术把关：医疗安全防范职能。

3.1.5患者沟通：履行“医患关系准则”管理职能。

3.1.6技术指导：“三基培训”和继续医学教育职能，以及临床医学教学职

能。

3.1.7住院医师技术考核职能。

3.2查房频次：执行C7.5.1-3程序文件的5.3.1条款规定，科主任除每周

查房外，对重症、特殊新病例应在24小时内进行检查。科主任查房分为日常常

规查房和示范性大查房。示范性大查房频次，除按院长要求安排外，一般情况下

由科主任自行安排。

3・3参加人员:

3.3.1主任示范性大查房参加人员：a）科住院医师；b）各经治医师组组长

（主任、副主任医师和主治医师）；c）有关住院医师；d）护士长或主班护师。

（全院性示范查房，需要吸收其它人员参如时，由医务科确定参加范围）。

3.3.2科主任的常规查房，应有科住院医师和所查病例的经治医师及住院医

师参加。

4.查房纪律和注意事项

4.1三级医师查房应坚持“四严要求”，即组织严密性、规章制度严肃性、

医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶，草率从事和走过场

现象。

4.2主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

4.3规定时间查房，不准迟到、早退。

4.4查房期间，关闭手机和Bp机等通讯工具。

4.5参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

4.6查房过程中注意“保护性医疗”和消毒隔离。

5.程序和标准

5.1主任医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进

行，并达到以下标准要求：

5.1.1背：住院医师离开病历陈述“人院志”、“病程记录”、“拟诊意见

（印象）”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、患者感受和意见及体征观察情

况。背诵陈述标准：a）病历陈述符合；b）病情观察周密，体征判断准确；c）

临床思路、拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；d）主动报告自我检控存在的问

题及诊治难点、疑点。

5.1.2查：主任医师进行五项检查：a）检查患者症状、体征，并查看检验、

检诊报告；b）检查病历质量；c）检查诊疗方案及医嘱执行情况；d）检查医护

人员“三基”水平；e）查询患者疗效感受和意见。

5.1.3问：结合病例，科主任与下级医师进行向提问、答辩和解答。“三问，

三答”标准要求：a）针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医

师答辩；b）针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问答辩；c）科

主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

5.1.4讲：科主任结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到

“三讲要求”：a）结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学

资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；b）结合具体病例讲解国内外医学进

展；c）结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量；以及可能存在的风险

及不安全因素，进行质量讲评。

5.1.5解：a）科主任解决下级医师解决不了的疑难技术问题；b）作出受疗

决策或会诊决定；c）解决欠妥的诊疗计划问题；纠正不当的医疗措施。

5.2主治医师（经治医师组组长）查房，按照“验”、“查”、“问”、“讲”、

“定”程序进行（见C7.5.1-3程序文件的5.3.2.2）。

5.3住院医师查房，执行“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序（见

C7.5.1-3程序文件的5.3.2.1）。

6检测与评价科主任查房水平是三级医师查房的整体水平的标志，因此应

对科主任查房进行检测与评价。

6.1采用ABCD检测法，由各科自行检测规范化查房水平。检测内容包括：a）

坚持查房频次与考勤；b）病历和质量检查；c）“问”、“讲”水平；d）必要

时，可增加英语查房水平检测。

6.2检测标准：

6.2.1检查水平：A〜五项全能检查达标。B〜有一项检查缺少或不充分。C〜

缺少两项检查或不充分。D〜有三项或三项以上未检查或不充分。

6.2.2“问”、“讲”水平：A〜双向问答和“三讲要求”全面到位。B〜六

项要求中有一项缺少或不充分。C〜有2〜3项缺少或不充分。D〜4项或4项以

上缺少或不充分。

6.2.3坚持查房频次和考勤：A〜按频次要求准时全勤查房；B〜达到频次要

求，但有缺勤或不准时的情况；C〜在“大查房周期内”，月平均少一次科主任

查房；D〜科主任查房或主治医师查房每周期月平均少法和检测标准，对该科进

行院级检测（由参加大查房的全体人员共同检测）。

6.3按检测表评分。

临床科查房水平检测表

科室名

称：

检测日期：年月日

单项A〜权值B〜权值C〜权D〜权值

检测项目得分

分值=1.0=0.9值二0.7二0.5

1检查水平35

2问与讲水平30

3查房频次和考勤35

4英语查房水平加分

6.4周期总评：各科每轮到一次大查房为一个总评周期。总评计分公式如下:

某科周期总评分数二（AX4+B）+5

式中：A〜大查房检测得分；B〜本科日常常观查房自评平均分数。

7.记录

7.1每次和主任查房的内容和医嘱由住院医师及时写在病程记录之中。

7.2医务部印发科主任查房登记表，每次记录交医务部备案。

三、等级护理制度

目的：等级护理是根据病情轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达

到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊的进行，有利于提

高护理质量。医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式卜达。

1.等级护理标准

1.1特别护理（一级病危）：适用于病情危重，随时需要抢救的患者；各种

复杂的大手术或新开展的手术，如脏器移植、各种严重外伤、大面积烧伤等。

1.2—级护理：适用于病重、病危、各种大手术后及需要卧床休息、生活不

能自理者；各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰竭；

瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症等患者，以及早产婴。

1.3二级护理：适用于病重期急性症状消失、大手术后病情稳定及骨牵引、

卧石膏床等生活不能自理者；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或

轻型先兆子痫者等。

1.4三级护理：适用于轻症、一般慢性病、手术前准备阶段的患者、正常孕

妇等；各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；可以下床活动，生活可以自理者。

2.等级护理内容

2.1特别护理（一级病危）：

2.1.1安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征变化。

2.1.2制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特

别护理记录。

2.1.3备好急救所需药物和用物。

2.1.4做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。

2.2一级护理：

2.2.1每15〜30分钟巡视患者一次，观察病情及生命体征变化。

2.2.2制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写护

理记录。

2.2.3做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。

2.3二级护理：

2.3.1每1〜2小时巡视患者一次，观察病情。

2.3.2按护理常规护理，给予必要的生活和心理协助，满足患者身心需要。

2.4三级护理：

2.4.1每日巡视患者2次，观察病情。

2.4.2按护理常规护理。

2.4.3给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要。

3.护理等级标识

根据护理等级做出相应标记：“一级护理病危”者以红色表示；“一级护

理”者以绿色表示；“二级护理”者以黄色表示；“三级护理”者不做标记。

四、术前讨论制度

1.术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执

行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检

查。

2.凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时诃不

允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任

医师以上或科主任确定手术方案。

3.中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应

提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任

委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护

士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨

论。

4.术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。

5.术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工

作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应

对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观

察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确

定手术方案。

五、疑难、危重病例讨论制度

1.疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医

疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培

养各级医师诊疗水平的重要手段。

2.疑难、危重病例讨论范围：凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例;

住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者

本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室

认为必须讨论的其他病例。

3.疑难、危重病例讨论参加人员：由各医疗组提出或者科主任指定，科主任

或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关

科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院

性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4.疑难、危重病例讨论程序：讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完

备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介

绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的

及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最

后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

六、死亡病例讨论制度

1.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制

度。

2.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周

内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。

3.讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或去疗

组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。

4.讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级芟师

和参加抢救的其他医帅予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗

意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进

行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。

七、危重病人抢救工作制度

1.为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。

2.抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情

危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由

拒绝急救处置。

3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急

情况可以口头或者电话通知。

4.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内

到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会

诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级关师

汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和

各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的

发生。

6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应

及时补开医嘱。

7.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的,

应在抢救结束后6小时内补记。

8.对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应

病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向

病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。

9.遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抡救。

凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。

10.各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、

定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时

可用。

11.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不

断提高危重病人抢救水平。

八、医疗会诊管理制度

在医疗活动中，会诊是解决疑难病症诊断、治疗的一个重要手段。通过会诊

能够集思广益，充分发挥技术民主，将较新的医疗诊疗技术应用于临床，及时对

患者做出确切的诊断及制定有效的治疗方案，促进医疗质量的不断提高，提高医

务人员的医疗技术水平，特对我院的会诊管理工作作如下规定：

L会诊总要求：

1.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，会诊目的明确。为保证会诊质量，

由专人负责，会诊前做好各种相关资料的收集、整理。

1.2被申请科室或个人无正当理由，不得推诿。根据需会诊患者病情，指派

相应的医师准时参加会诊。

1.3一般的疑难病例会诊，由副主任医师职称以上主持；遇重大、疑难病例

会诊，由医政科或院领导组织有关会诊活动。

1.4请科住院会诊或涉及3个科室以下的会诊，由申请科室自行联系；3个

科室以上会诊，上报医政科负责协调安排。

1.5会诊时，由经治医师负责详细介绍病历。与会人员仔细诊查患者，围绕

会诊目的，认真、全面讨论；经治医师综合分析会诊意见后，上一级医师或科主

任制定出诊疗方案。

2.会诊形式：

2.1科内会诊

对本科室内较疑难或对科研、教学有意义的病例，都可由主治医师主动提出，

主任医师或科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一

诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时详细、完整地做

好会诊记录。

2.2科间会诊

2.2.1门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由患者挂号，持门诊病历，直

接前往该科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上；属本科疾病

由会诊医师处理，不属木科病人可回传给邀请科空或再请其他有关科空会诊。

2.2.2病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果、初步诊断、

会诊目的与要求，且将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会

诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，由科住院在本科内或在申请科室，于接

到要请24小时内完成会诊。遇疑难或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会

诊，尽快提出具体意见。

2.3急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治至师

通过电话或书面形式，提出紧急会诊申请。会诊医师应在接到邀请20分钟内到

达申请科室。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

2.4院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，报医政科备案并组织。一般应提前

24小时将病情摘要、会诊目的及邀请科室报医政科。经医政科协调确定会诊时

间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的正高级主任主持，医政科派人参

加。经治医师报告病历，重大会诊向有关院领导或告。经治医师负责会诊记录，

并认真执行会诊确定的诊疗方案。

2.5院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可请外院专家会诊。由科主任提出申请，上报医

政科。医政科与有关医院联系，确定会诊人员、时间及需解决的疑难问题，并负

责安排接待事宜。会诊由科主任主持。会诊时，由经治医师报告病情，分管住院

医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医政科批准。

2.6外出会诊

外院请本院医师会诊者，由医政科根据申请会诊医院的要求，派遣副高级以

上职称人员前往会诊。本院医务人员必须经医政科备案、同意后方可外出会诊，

且不能私自携带仪器、设备前往；执行外省市会诊任务，须经主管院领导同意，

外出会诊人员不得在外院进行手术，如情况特殊，必须经医政科及主管院领导同

忌。

3.会诊收费规定：

为进一步提高会诊质量，增强会诊医师的责任心和积极性，拟对我院有关会

诊采取如下收费标准：

3.1科住院会诊：5元/次，同3.2—病例、同3.3一会诊科室最多收取

3次；

3.4主治医师会诊：10元/次；

3.5副主任医师会诊：15元/次；

3.6主任医师会诊:20元/次;

说明：因相关检查不全，需待结果回报后再次会诊者，按一次会诊收费；会

诊医师三次会诊无法作出明确诊断或病情疑难时，会诊医师应及时报请本科室上

级医师会诊；会诊费用按规定不向患者收取，由申请会诊科室发申请，会诊后由

双方确认后，又申请科室从月奖金中划拨给会诊科室。会诊收入由科主任统一支

配。此会诊收费规定仅限于病房间会诊，门急诊、干部病房会诊按原有制度执行;

院内多科会诊，按上述标准执行；教学及示教形式的会诊不执行上述收费标准；

电话会诊属不规范行为不允许收费；复合伤患者、危重症患者、多系统疾病患者,

入院前经医院协调或有关科室协商收入病房后，相关科室间会诊不按此规定收

费。木规定解释权由医务部负责。

九、查对制度

（一）临床查对制度

1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病

员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

2.执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服

药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3.抢救病人执行口头医哌时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执

行，并将使用后的空安甑、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检

查要求相符，在规定的时限内及时送检。

（二）输血查龙制度

1.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓

名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。

2.医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进

行逐项核对。

3.输血科交又配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血

者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患

者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时进行交叉配血。

4.输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完

毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5.配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对

患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，

以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6.血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显

凝块；血浆呈乳糜状或喑灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动

时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或

其他须查证的情况。

7.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血

袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8.输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、

病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后,

用符合标准的输血器进行输血。

（三）手术查对制度

1.手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性

别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗

材等。

2.手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、

麻醉方法及麻醉用药。

3.手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手

术。

4.术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。

5.凡进行休腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有铺料和器械

数，由手术护士签字确认。

6.术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性

别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时

送检。

7.术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本

信息、生命体征、用药情况进行查对交接。

（四）发药查对制度

1.药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做

皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的

相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床

意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2.药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄;

查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查

用药合理性，对临床诊断。

3.药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否

齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

（五）医技检查查对制度

1.临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、

门急诊/病室、床号、睑查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人

员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次

核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应

查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

2.影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床

号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后

发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查

对签收。

（六）供应室查充■制度

1.接受器械包时查对名称、核定数最、质量、有无破损及初步清洁处理情况。

2.准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以

及送消毒的日期。

3.灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情

况以及消毒日期。

4.发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。

十、病历书写与管理制度

（一）病历书写基本要求

1.住院病历资料内容：

包括住院病历首页、入院记录（含再入院记录）、24小时内入出院记录、

24小时内入院死亡记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、术后病

程记录、抢救记录、上级医师查房记录、月小结）、入院72小时内住院病人

病情告知书、转科病人的转科记录（含转出记录、转入接受记录）、出院记录、

死亡记录、病例讨论记录（含危重、疑难病例讨论、死亡病例讨论）、手术病

人的麻醉计划、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉后恢复室记录、疼痛治疗同意书、

手术前讨论，手术前小结、手术同意书，手术记录、手术护理记录、会诊记录、

长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、一般护理记录、危重患者护理记录、各种特

殊治疗记录、特殊检查（治疗）知情同意书、各种医学影像检查报告、各种检验报

告、病理报告、医院输血治疗申请书、输血同意书、住院患者授权委托书、病危

通知单、住院证及其他有关医疗文件资料等。

2.基本要求：

根据潍坊市卫生局医政处修订的《潍坊市病历书写及质量管理标准2007年

（修订本）》要求书写。

2.1住院病历应体现医务人员在对病人医疗过程中形成的文字等资料的总

和，书写时应按照患者或家属提供的病情和病程发展情况，及检查情况按时诃顺

序进行书写，要求客观、准确、真实、及时、完整。

2.2住院病历应体现医务人员对病人的医疗全过程，从对病人的病史采集、

查体、诊断、治疗计划的实施到病情变化和转归情况。

3.书写要求：

3.1病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征及疾病名称等可以使用外文。

3.2书写住院病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，上级医师审签用红墨水笔。

3.3住院病历书写应在完善病史采集、结合已做的检查、查体、拟定检查方

案、诊疗计划和确定入院初步诊断后进行书写。

3.4病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字、非医学术语等需要修正时，不得采用涂、粘、划圈或

刮除等方法掩盖或去除原来字迹，应按“规范”要求进行修改。已完成的住院病

历不得因各种原因进行篡改。

3.5入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院

后由接诊医师在8小时内及时完成；病程记录应每天记录1次，病情危、重患者、

应随时记录病情变化情况；康复期和慢性病病情稳定者可隔日记录一次病程；特

殊病（如精神病、外伤、脑血管疾病康复治疗，住院时间较长者）可一周记录

1-2次；住院时间超过1个月应书写月小结；抢救病人记录（包括抢救后死亡的

临终记录）应在6小时内完成抢救记录；手术记录应在24小时内完成；出院病

程记录应在病人出院当日完成。

3.6未取得医师执业资格的实习医师及试用期医务人员书写的病历，应经过

在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。进修医务人员应当由接受进

修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方能书写病历。

3.7患者入院48小时内应有主治医师查房；入院3日内应有副主任以上医

师查房，危重患者及时查房并应随时查看病人。

3.8当日住院病程应体现病人的主要症状、体征、查体及主要辅助检查、治

疗措施。

3.9住院病人出院必须有上级医师指示意见；患者或家属自动要求出院必须

有病人或家属签字。

3.10现岗病历、终末病历均应按要求顺序排列，病人住院期间的各项检查

结果应在检查结果回报后按要求及时粘贴，并标出时间、标本及检查项目。病人

出院后各项检查结果应及时归档。

3.11对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检

查，有创操作、特殊治疗，手术，实验性临床医疗等）应当由患者木人签署同意

书。患者不具备完全民事行为能力应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字

时应当由其近亲属签字。

（二）病案形成过程中各级医务人员责任

为保证病案质量，搞好病案管理工作，全院各有关科室医务人员应密切协作,

共同负责，作为一项整体工作来共同完成。

1.院领导对病案工作全面部署，抓好病案书写质量和病案管理，把病案工作

摆到议事日程，督促检查病案管理和病案管理委员会的工作。

2.科主任和主治医师负责保证本科病案书写符合质量要求。检查住院医师书

写的病案质量，帮助他们掌握病案书写的知识和要求。熟悉有美病案的一切规章

制度；经常与病案管理科联系并配合工作，提出病案书写或管理方面的建议和意

见。

3.住院医师，既是病案的书写者，又是病案的使用者，因此临床医师应以极

端负责的精神和实事求是的科学态度进行病案信息的采集和书写，熟练地掌握病

案书写的规则和要求。遵守病案管理的各项规章制度，按时完成病案记录，爱护

病案，防止丢失破损，保证病案资料的完整。

4.护理部的责任：护理记录是病案的重要组成部分，护理人员要认真做好各

项护理记录，要准确、规范。保管病案是护理人员的另一重大责任。住院期间的

病案由护理人员负责保管，护士应维护病案形成中的完整与安全。不得外借，更

不准将病案交给病人或家属。病人要求复印病案，需由医务人员携带病案陪同病

人去复印。病人出院时，将病案按出院病案排列顺序整理好病案，与病案管理人

员做好交接手续并签字。

5.各科检验、放射、实验室的检查报告单是病案的重要资料，要求医技科室

及时准确发出报告，不得积压、送错，造成病案残缺不全。

H■一、交接班制度

（一）医师值班、交接班制度

为保证住院患者治疗工作的连续性及同步性，在经治医帅小在班期间（如夜

间、节假日、公休日等）应设有值班医师并与经治医师做好交接班工作，具体要

求是：

1.值班工作制度

各临床及医技科室医务人员从事诊疗活动，必须遵照有关法律、法规要求，

不能安排进修医师以及本院尚未取得《医师执业证书》的人员（包括研究生、新

参加工作医技人员）单独值班。上述人员应在本科有资质医（技）师指导下从事

医疗工作。

各科室必须保证第二值班制度的落实，按医院规定第二值班医师必须由主治

以上人员承担，二班人员院内去向应告知本病区医师及护士；公休日及法定节假

日24小时保证不间断。

1.1值班医生应接受各级经治医师交办的医疗工作，负责了解危重患者、抢

救患者及术后复苏患者的情况，并给以相应的处理，负责各项临时性医疗工作和

患者临时情况的处理，并详细记入病程记录。

1.2接纳急诊入院患者，及时检查患者，书写首次病程制，并给予必要的医

疗处置。

1.3如遇有疑难问题，应及时请示上级医师，必要时经上级医师同意，可请

经治医师直至科主任协同处理。

1.4夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往检

查患者；如有事必须离开时，要向值班护士说明去向及联系方式或委托其他关师

代管。

2.交接班工作制度

2.1值班医生应按时到岗，经治医师必须在完成交接班工作后方能离岗。

2.2应设有交班本，经治医师在下班前，对本病室重点患者（危重、抢救、

手术后）的情况及下一步的处理意见，以交班记录形式记入交班本，交接班双方

应实行双签字。

2.3交班时，值班医师应随经治医师巡视病房，重点患者应做到床前交接。

2.4值班医生完成值班任务后，应向各级经治医师交清重点患者的情况及尚

待处理的工作。

（二）护理值班、交接班制度

1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地

进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前5T0分钟到病房，清点物品、阅读交

班报告、护理记录、交班木。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理

记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班

工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、

氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班

时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应

由接班者负责。

5.交接班内容及要求：交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生

产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、

特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书向病室交班报告、护理记

录、留送各种标本完成情况。床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患

者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护

理执行情况。交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

6.接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交

班者核对。

十二、新技术准入制度

1.为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医

学科学的发展，制定本制度。本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制

性技术和一般技术三类：

1.1探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。

1.2限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规

定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。

1.3一般性新技术：指除国家或者卫生行政普门规定限制使用外的常用诊疗

项目。

2.医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；

禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性

和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

3.科室开展医疗新技术应向医院提交相应申艰资料：

3.1新技术项目负责人资质证明材料；

3.2新技术项目组人员资质证明材料；

3.3国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；

3.4新技术开展的必要性和可行性；

3.5新技术开展的实施方案和风险预案；

3.6如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；

3.7以及需要提供的其他相关资料。

4.开展医疗新技术必须履行下列程序：

4.1开展一般性新技术由科室向医务部申报，医务部组织专家论证，经务院

专家委员会批准后实施；

4.2开展限制性新技术由科室向医务部提交申请资料•，医务部审核该申请符

合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意，医务部根

据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；

4.3开展探索性新技术，由科室向医务部提交可行性报告，经医院专家委

员会充分论证同意后，医务部根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批往后

实施。

4.4.新技术临床试用期间，医务部应当加强对医疗新技术临床应用的质量

控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入

标准和应用规范。

4.5.新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应

（试）用，由医务部组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是

否继续恢复临床试用或者应用。

4.5.1发生重大医疗意外事件的；

4.5.2可能引起严重不良后果的；

4.5.3技术支撑条件发生变化或者消失的。

5.开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，

经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

十三、临床用血管理制度

1.根据《中华人民共和国献血法》第十六条和《卫生部医疗机构临床用血管

理办法（试行）》，制定本规定。

2.本规定所称临床用血包括使用全血和成份.加。各科室/部门不得使用原料

血浆及将原料血浆用于临床，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。我院

临床用血接受市卫生局和市政府献血办公室的监督管理。

3.各临床科室临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪

费和滥用血液。我院临宋用血由市政府献血办公室和市卫生局指定的潍坊市血液

中心供给。院内开展的患者自身储血、自体输血除外。

4.医院设立由院长、主管业务副院长、各医疗职能主管部门及相关科室负

责人组成的临床输血管理委员会，负责我院临床用血的规范管理和技术指导以及

对临床医生、护士进行临床合理用血，科学用血的教育和培训。

5.在医院临床输血管理委员会领导下，负责医院输血科和临床用血的计划

申报，储存血液的监督，对医院临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有

关疾病的诊断、治疗与科研。输血科应具备为临床提供24小时供血服务的能力,

以满足临床需求。

6.血液标本的收取、血液的发放工作应由输血科专职人员负责，并要认真核

查血袋包装，核查内容如下：

6.1血站的名称及其许可证号；

6.2献血者的姓名（或条形码）、血型；

6.3血液品种；

6.4采血日期及时期；

6.5有效期及时间，失效期及时间；

6.6血袋编号（或条形码）；

6.7储存条件。

血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

7.对验收合格的血液，经办人要认真作好入库登记，按不同品种、ifL型、

规格和采血日期分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时

间。禁止接受不合格It液入库。

8.输血科的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当

控制在2〜6℃,血小校应当控制在20〜24℃。储血保管人员应当作好血液冷藏

温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。

9.院内医务人员应当严格执行卫生部发布的《临床输血技术规范》。35输

血适应症：凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%。患者病情需要输

血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报

输血科。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经上级医师讨论，必要

时组织院内会诊，报输血科办理用血审批手续（急诊用血除外）。急诊用血事后

应当按照以上要求补办手续。

10.经治医帅给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、

可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血

志愿书或输血治疗同意书，并将其放入病历保存。

11.各临床科室应当有专人持配血单领取临床用血。领血时，按本规定第

七条规定认真核查，不符合要求的应当拒绝领用。输血科发血时，应当认真核对

领血单填写的相关项目，合格后方可发血。

12.院内各临床科室的医务人员给患者输血前必须由两名医务人员核对，

认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采时间（有效期）和患者相

关项目无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况记入病历。

13.对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体

输血，或者动员患者亲友献血。

14.自身储血、自体输血由输血科、麻醉科负责采集血液。

15.患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。

内而

16.院内各科室应针对医疗实际需要积极推行临床成份输血。

17.医院临床所需成份血品种，由潍坊市It液中心负责制备和供给。

18.院内科研用血应报潍坊市卫生局审批。

_19因应急用血需要临时采集血液的，必须符合献血法相关规定，否则禁止

采血。

20.医院临床用血的医学文书资料除随病历保存的项目外，其他输血科相

关的登记资料应保存十年，由输血科负责保管。

21.医院将临床用血工作执行情况，作为对科室每月工作综合评价考核内

容之一以及评价医生个人工作业绩的考核标准。

22.本规定自发布之日起施行。

十四、手术分级管理制度

（一）手术科室手术分级管理规定

为加强对各级医师手术管理，提高手术质量，确保医疗安全，预防医疗事故

的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《丢疗

事故处理条例》等相关法律法规，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，

参照有关资料，制定本规定。

1.手术分级

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

1.1一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

1.2二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

1.3三年级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重人手术。

1.4四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

注：各手术科室根据各自专业技术情况，制定本专业的手术级别。微创、腔

镜手术根据其技术的复杂性分别列入各分级别手术中。

2.手术医师分级

根据其取得的卫生专业技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执、业医师资格，并经注册。

2.1住院医师

2.1.1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事

住院医帅2年以内者。

2.1.2高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得

执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

2.2主治医师

2.2.1低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以

内者。

2.2.2高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以

上者。

2.3副主任医师：

2.3.1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工

作2年以上者。

2.3.2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

2.4主任医师

3.各级医师手术范围

3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐

步开展二级手术。

3.3低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展

三级手术。

3.4高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当

开展一些四级手术。

3.5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展

四级手术。

3.6高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际

情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

3.7主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手

术，或重大探索性科研项目手术。

4.手术审批权限手术审批权限是指对各级手术的审批权限，是控制手术质量

的关键。

4.1正常手术

4.1.1一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

4.1.2二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4.1.3三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报

医务部（科）备案。

4.1.4四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知

单，报医务部（科）备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内

讨论情况，签署意见后报医务部（科），由业务副院长审批。

4.1.5开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的

学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安

全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

4.2特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

4.2.1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

4.2.2被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、知名人士。

4.2.3各种原因导致毁容或致残的。

4.2.4可能引起医疗纠纷的。

4.2.5同一病人24小时内需再次手术的。

4.2.6高风险手术。

4.2.7外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执

行。

4.2.8大器官移植手术。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部（科）审核，由业务院长或院长

审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手

术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家

有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分

夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5.管理要求

5.1各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根

据其实际工作能力和水平初定后报医院审核。对连续两年发生两起以上医疗事故

的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管部门备案；重新恢复手术级别,

须经医院考核后裁定。

5.2科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

5.3(手术科室、医师)超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学

术委员会讨论同意后，报主管院长批准。申请批准时需提供以下材料：

①医院相关科室、医护人员学历、职称、技犬开展情况，设备、基础设施条

件及日常技术质量考核情况；

②近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;

③开展新手术的可行性论证报告；

④人员进修学习情况；

⑤是否有上级指导医师；

⑥其他需要提供的资料。

5.4相关手术科室未按本规定执行的，一经查实,将追究科室负责人的责任,

对由此而造成医疗事故的，按医院有关规定进行处罚。

(二)手术科室手术分类

1.普通外科

一级手术：

(1)阑尾切除术

(2)疝修补术

(3)体表肿瘤、异物摘除术

(4)痔核切除、肛旁脓肿切开引流

(5)体表脓肿切开引流术

(6)清创缝合术

(7)静脉切开术

二级手术：

(1)肝脓肿切开引流术

(2)小肠切除术

(3)腹部损伤剖腹探查术

(4)胃肠造屡术、吻合术

(5)胃肠穿孔修补术

(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术

(7)单纯胆囊切除术

(8)单纯乳房肿块切除术

(9)PTC及PTCD技术

三级手术：

(1)甲级手术以外的肝、胆、脾的各种手术

(2)胃部及十二指肠手术

(3)肝、脾损伤的处理

⑷直肠切除术、回盲部肠切除术

⑸结肠癌根治术

(6)甲状旁腺各种手术

(7)改良根治性乳癌切除术

(8)门静脉高压的各类分流术及断流术

(9)胸、腹联合损伤的救治手术

(10)复杂环状痔切除术

(11)复杂高位肛疹切除术

四级手术：

(1)复杂胰腺癌根治术

(2)肝脏肿瘤右半肝切除术

(3)高位胆管癌根治术，复杂的胆道再次手术

(4)扩大全胰腺切除术

⑸胰管空肠内引流术，胰管切开取石术

(6)颈动脉及体动脉瘤切除术

(7)腹主动脉瘤切除、大血管移植术

⑻甲状腺癌颈淋巴结廓清术，或全甲状腺切除术

⑼腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术

(10)新开展的各种手术

(11)复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术

(12)同种