免责患病协议书模板

免责患病协议书模板甲方（患病方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（相对方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有[具体疾病名称]，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方达成如下免责患病协议书：一、标的物或服务具体描述1.甲方确认自身患有[具体疾病名称]，该疾病目前处于[患病阶段，如早期、中期、晚期等]，具有[简要描述疾病特征，如具有传染性、可能导致身体某些功能受限等]。2.乙方知晓甲方患病情况，双方在此基础上就甲方患病后可能产生的各种情形及相关事宜进行约定。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议约定履行相应义务。在符合法律法规及本协议约定的情况下，甲方有权自主决定自身的医疗、生活等相关安排，但应提前告知乙方。2.义务甲方应如实向乙方告知自身疾病的详细情况，包括但不限于病情发展、治疗过程、过往病史、家族病史等，不得隐瞒或虚假陈述。积极配合乙方为保障自身及乙方权益而采取的合理措施，如提供必要的医疗资料、配合调查等。按照法律法规及本协议约定合理使用乙方提供的协助或服务，不得滥用权利损害乙方利益。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权了解甲方疾病的真实情况，以便做出合理的决策和安排。要求甲方按照本协议约定履行义务，若甲方违约，乙方有权依据本协议追究甲方责任。2.义务根据甲方病情及实际需求，在法律法规允许的范围内，为甲方提供必要的协助或服务，包括但不限于信息咨询、生活照料（具体列举如协助就医、帮忙购买生活必需品等）等。对甲方的个人信息及患病情况严格保密，不得向无关第三方泄露，否则应承担由此给甲方造成的全部损失。在履行义务过程中，应尽到合理的注意义务，保障甲方权益不受侵害。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方故意隐瞒或虚假陈述自身疾病情况，导致乙方基于错误认识做出不利于自身的决策或遭受损失，甲方应承担乙方因此遭受的全部直接损失和间接损失。间接损失包括但不限于乙方为应对可能出现的不利情况而额外支出的费用、预期利益损失等。2.甲方未按照本协议约定配合乙方履行义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方实际损失情况确定，包括但不限于乙方为弥补甲方违约行为而额外支出的费用、因甲方违约导致乙方无法正常开展相关活动而产生的利润损失等。3.若甲方违反保密义务，将自身疾病信息或乙方基于本协议所知悉的其他信息泄露给无关第三方，甲方应向乙方支付违约金[具体金额]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。损失范围包括但不限于乙方因信息泄露而面临的声誉损害赔偿、可能承担的法律责任费用等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为甲方提供协助或服务，应承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。赔偿损失的范围包括甲方因乙方违约而额外支出的费用、因乙方未履行义务导致甲方病情延误或加重所产生的医疗费用增加部分、甲方因此遭受的精神损害赔偿等（精神损害赔偿应根据具体情况，按照相关法律规定确定赔偿金额）。2.乙方违反保密义务，泄露甲方个人信息及患病情况的，应向甲方支付违约金[具体金额]元，并承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方因信息泄露而面临的精神痛苦、可能遭受的歧视或其他不利影响所导致的损失等。3.若乙方在履行义务过程中存在故意或重大过失，导致甲方人身或财产遭受损害的，乙方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括甲方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若导致残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等全部法定赔偿项目，具体赔偿金额根据实际损害情况及相关法律法规确定。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[具体截止日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日