医生拔牙免责协议书

医生拔牙免责协议书甲方（医生）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（患者）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因自身牙齿问题需要甲方进行拔牙治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就拔牙治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容甲方将为乙方提供拔牙治疗服务。具体拔牙的牙齿为[详细描述需拔除的牙齿情况，如：右上第一磨牙、左下侧切牙等]。拔牙治疗过程包括但不限于术前检查、局部麻醉、牙齿拔除操作、术后创口处理及相关医嘱指导等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取拔牙治疗费用。在乙方未按照医嘱配合治疗或存在影响治疗效果及安全的情况下，有权暂停或终止治疗，并要求乙方承担相应后果。2.义务具备合法的执业资格和相应的医疗技术水平，按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为乙方进行拔牙治疗。向乙方如实告知拔牙治疗的相关风险、注意事项等情况，并取得乙方书面同意。在拔牙治疗过程中，严格遵守无菌操作原则，保障治疗安全，尽最大努力减少并发症的发生。术后为乙方提供必要的护理指导和注意事项说明，对乙方出现的术后不良反应及时进行处理或提供合理的建议。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解拔牙治疗的详细情况，包括治疗方法、风险、预后等。在认为甲方的治疗行为存在不当之处时，有权提出质疑并要求解释。2.义务如实向甲方告知自身健康状况、药物过敏史、既往病史等与拔牙治疗相关的信息。按照甲方的要求进行术前检查，如检查结果不符合拔牙条件，应积极配合甲方采取相应措施。按照约定时间前来接受治疗，如因特殊情况需要更改时间，应提前通知甲方。在拔牙治疗过程中，积极配合甲方的操作，遵守治疗过程中的各项规定和要求。按照甲方的术后医嘱进行护理和恢复，如出现异常情况及时与甲方联系。三、费用及支付方式（一）费用乙方应向甲方支付拔牙治疗费用共计人民币[x]元。该费用包含拔牙手术费、麻醉费、一次性医疗器械费、术后简单处置费等，但不包括可能因乙方特殊情况需要额外进行的检查、治疗费用以及因乙方自身原因导致的并发症处理费用。（二）支付方式乙方应在拔牙治疗前[具体时间]向甲方支付全部治疗费用。支付方式为[现金支付/银行转账/微信支付/支付宝支付等具体方式]，甲方收到款项后应向乙方出具收款凭证。四、风险告知及免责条款（一）风险告知甲方已向乙方详细告知了拔牙治疗可能存在的风险，包括但不限于以下内容：1.局部出血、血肿形成，可能需要进一步处理。2.感染，包括口腔局部感染及全身感染等，严重时可能导致败血症等严重后果。3.损伤邻牙、牙槽骨骨折等，可能影响邻牙健康或需要进一步修复治疗。4.术后疼痛、肿胀等不适症状，一般会在数天内逐渐缓解，但个体差异可能导致症状持续时间延长或加重。5.下唇、舌、颊等口腔软组织损伤，可能出现麻木、感觉异常等情况，部分症状可逐渐恢复，但也有少数可能持续存在。6.晕厥、过敏反应等，严重时可能危及生命，虽发生概率较低，但仍存在可能性。7.其他无法预见、无法避免且无法克服的并发症或意外情况。（二）免责条款1.因乙方隐瞒自身健康状况、药物过敏史、既往病史等重要信息，导致拔牙治疗出现不良后果的，甲方不承担责任。2.乙方未按照甲方的术后医嘱进行护理和恢复，如自行提前漱口、刷牙、剧烈运动、食用刺激性食物等，导致创口愈合不良或出现其他并发症的，甲方不承担责任。3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致拔牙治疗无法正常进行或出现不良后果的，甲方不承担责任，但应及时采取合理措施减少损失，并协助乙方解决后续问题。4.若乙方在拔牙治疗过程中或治疗后出现本协议约定的风险范围内的情况，甲方将根据实际情况进行积极处理，但乙方应理解并同意甲方的处理措施并不一定能完全消除不良后果，甲方不承担超出合理范围的赔偿责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供拔牙治疗服务，或因甲方过错导致治疗效果不符合预期，甲方应退还乙方已支付的全部治疗费用，并承担乙方因此遭受的直接经济损失。2.甲方未如实告知乙方拔牙治疗相关风险，导致乙方在不知情的情况下接受治疗并出现不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停或终止治疗，并要求乙方支付已产生的治疗费用及违约金。2.乙方违反本协议约定的其他义务，导致拔牙治疗出现不良后果或给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________