人身侵害索赔协议书

人身侵害索赔协议书甲方（受害人）：姓名：______性别：______民族：______身份证号：______地址：______联系电话：______乙方（侵权人或相关责任方）：姓名：______性别：______民族：______身份证号：______地址：______联系电话：______鉴于甲方在[具体事件]中遭受人身侵害，现甲乙双方就人身侵害赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：一、人身侵害事实及原因[详细描述人身侵害发生的时间、地点、经过等具体情况，以及导致侵害发生的原因，如乙方的侵权行为方式、违反的义务等]二、索赔范围及具体明细1.医疗费已发生的费用：甲方因本次人身侵害受伤，在[医院名称]进行治疗，截至本协议签订之日，已产生的医疗费用共计人民币______元。该费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费等，相关费用凭证均已留存。后续可能发生的费用：根据医生诊断，甲方后续仍需进行[具体治疗项目]，预计还将产生医疗费用人民币______元。此费用为预估金额，最终以实际发生为准，乙方应在甲方实际产生该费用后，按照本协议约定及时支付。2.误工费甲方因本次人身侵害受伤，无法正常工作。根据甲方提供的工作证明及收入流水，其月平均工资为人民币______元。自受伤之日起至本协议签订之日，甲方共计误工______天，误工费损失共计人民币______元。若甲方因伤持续误工，乙方应按照甲方实际误工天数，以每月工资______元为标准，继续支付误工费，直至甲方恢复正常工作或双方协商确定的误工截止日期。3.护理费在甲方住院治疗期间，因其生活无法自理，聘请护工进行护理，护工费用共计人民币______元。护工护理期限自______年______月______日起至______年______月______日止，相关费用支付凭证齐全。若甲方出院后仍需护理，经医生建议，护理期限为______个月，按照每月护理费人民币______元计算，护理费总计人民币______元。乙方应在甲方需要护理期间，按时支付护理费。4.营养费根据医生的营养建议，甲方需加强营养以促进身体恢复。经双方协商，营养费共计人民币______元，分______次支付，每次支付人民币______元。支付时间为[具体支付日期]。5.交通费甲方因就医、复查等事宜，产生交通费用。甲方提供的交通费用凭证显示，共计人民币______元。该费用包括公交车票、出租车发票等，乙方应按照凭证金额予以认可并支付。6.残疾赔偿金（若构成残疾）若经专业鉴定机构鉴定，甲方因本次人身侵害构成残疾，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。假设甲方构成[残疾等级]残疾，上一年度城镇居民人均可支配收入为______元/年，则残疾赔偿金为人民币______元。具体残疾等级及赔偿金金额以实际鉴定结果为准。7.精神损害抚慰金本次人身侵害给甲方身体和精神造成了一定伤害，经双方协商，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币______元。该抚慰金是对甲方精神痛苦的一种补偿，乙方应一次性支付。三、权利与义务1.甲方权利与义务权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项人身侵害赔偿费用。有权就本次人身侵害赔偿事宜咨询专业法律意见，乙方应予以配合。义务如实向乙方陈述人身侵害的事实及相关情况，提供真实有效的证据材料，包括但不限于医院诊断证明、病历、费用清单、工作证明、收入流水等。按照医生建议积极配合治疗，尽量减少因伤造成的损失扩大。在本协议履行过程中，如遇乙方对赔偿金额或支付方式等有疑问时，应及时给予解释和说明。2.乙方权利与义务权利有权要求甲方提供与本次人身侵害索赔相关的真实、有效的证据材料。对甲方主张的赔偿费用如有异议，有权在合理期限内提出，并要求甲方提供进一步的证明材料。义务按照本协议约定的时间、金额和方式，向甲方支付人身侵害赔偿费用。尊重甲方的人格尊严和合法权益，不得对甲方进行任何形式的威胁、侮辱或报复。协助甲方办理与本次人身侵害索赔相关的手续，如提供必要的证明文件等。四、费用支付方式1.乙方应在本协议签订之日起______个工作日内，向甲方支付第一期赔偿款人民币______元。该款项包括[具体费用明细及金额]。2.对于后续费用，乙方应根据本协议约定，在实际发生或确定金额后的______个工作日内支付给甲方。例如，后续医疗费用实际发生后，乙方应在收到甲方提供的费用凭证及相关证明后的______个工作日内支付；误工费、护理费等根据实际误工或护理期限确定金额后，乙方应在______个工作日内支付。3.乙方支付赔偿款时，应通过银行转账方式汇至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：______账户名称：______账号：______五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未付赔偿款及违约金。2.若甲方提供虚假证据材料或故意隐瞒事实，导致乙方支付的赔偿款超出合理范围，乙方有权要求甲方返还超出部分，并承担因此给乙方造成的损失。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金人民币______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。若补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：____