医院退钱协议书模板

医院退钱协议书模板甲方（医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者/家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受了相关医疗服务，现因[具体退钱原因]，经双方友好协商，就甲方退还乙方相关费用事宜，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方在甲方医院接受了以下医疗服务及产生了相应费用：1.医疗项目：[详细列举所涉及的医疗项目，如住院治疗、门诊检查、手术等]2.费用明细：挂号费：共计人民币[x]元，支付时间为[具体时间]。检查费：包括[各项检查名称及费用]，总计人民币[x]元，支付时间为[具体时间]。治疗费：[详细说明治疗项目及费用]，共计人民币[x]元，支付时间为[具体时间]。药费：[列出药品名称及费用]，总计人民币[x]元，支付时间为[具体时间]。住院费：自[住院起始日期]至[住院结束日期]，共计人民币[x]元，支付时间为[具体时间]。其他费用：[如有其他相关费用，详细列出名称及金额]，共计人民币[x]元，支付时间为[具体时间]。以上各项费用总计人民币[大写金额：xxxxxx元整]（小写：￥[x]元）。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确的身份信息及相关医疗服务使用情况的证明材料。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停退款流程，并要求乙方承担相应违约责任。2.义务按照本协议约定的金额和方式，向乙方退还相关费用。对乙方提供的个人信息予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。协助乙方办理退费所需的相关手续，提供必要的文件和资料。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时退还相关费用。有权要求甲方对退费过程中的疑问进行解释和说明。2.义务向甲方提供真实、有效的身份信息及与医疗服务相关的全部资料，包括但不限于病历、检查报告、缴费凭证等。保证所提供的资料真实、完整、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实的情况。在收到甲方退还的费用后，向甲方出具收款凭证。三、退款方式及时间1.退款方式：甲方将通过以下方式向乙方退还费用：银行转账：甲方应在本协议生效后的[x]个工作日内，将退款金额转至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________现金支付：若乙方选择现金支付方式，甲方应在本协议生效后的[x]个工作日内，通知乙方前往甲方财务部门办理现金退款手续。乙方应在接到通知后的[x]个工作日内，携带有效身份证件前往指定地点领取退款。2.退款时间：如无特殊情况，甲方应严格按照上述约定的时间完成退款。若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致退款延迟，甲方应及时通知乙方，并在障碍消除后的合理时间内完成退款。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部费用及按照上述标准支付违约金。若甲方在退款过程中存在故意隐瞒、欺诈等行为，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此支付的额外费用、利息损失等。2.乙方违约责任若乙方提供虚假信息或隐瞒重要事实，导致甲方无法按照本协议约定办理退费手续或给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已收取的部分或全部退款，同时乙方应按照退款金额的[x%]向甲方支付违约金。若乙方未按照本协议约定配合甲方办理退费手续，或拒绝领取退款的，甲方有权暂停退款，并要求乙方承担由此产生的一切费用和损失。乙方应在接到甲方通知后的[x]个工作日内完成相关手续，否则甲方有权将退款提存，并视为已完成退款义务。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：________________