依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用课件

依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛的应用依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用主要内容

骨科围手术期常见疼痛的处理原则依托考昔在脊柱外科围手术期中的应用ScholzJetal.NatNeurosci.2002;5(suppl):1062-7.依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用疼痛:第五生命体征脉搏血压体温呼吸疼痛:

第五生命征依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用疼痛类型伤害性疼痛/炎症性疼痛神经源性交感神经介导性/交感神经性混合性手术后疼痛锐痛烧灼痛钝性痛依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用伤害性疼痛与炎症性疼痛伤害性——术后即刻当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流炎症性——术后几日受损细胞和炎性细胞释放多种炎性介质直接激活伤害感受器组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值ScholzJetal.NatNeurosci.2002;5(suppl):1062-7.依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用正常疼痛感受曲线敏感性增强

损伤(手术)刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.2SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛强度1068420痛觉敏感化对疼痛感受曲线的影响

——手术创伤使疼痛感受曲线左移痛觉超敏—有害刺激所产生的痛觉感受加重依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用流行病学美国：2000年，4千万人次手术57%的患者：术后疼痛是他们术前最为关注的问题544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅36%相信止疼药会解除疼痛疼痛不仅在术后即刻，还可以持续76%和19%的患者分别在术后1周、在术后3个月时仍然感觉疼痛其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛HallMJ.2000Nationalhospitaldischargesurvey.NationalCenterforHealthStatistics,2002WareldCA,Anesthesiology1995;83:1090–4CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用国内：骨科门诊中70%-80%的病人因疼痛来就诊其中有60%-70%病人的疼痛不能得到很好的治疗急诊中约21%病人伴有疼痛其中70%的病人得不到满意的治疗

国内骨科疼痛治疗的现状依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用概述57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094术前患者关心的问题依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用概述治疗不足现象严重超过230万美国人（77%）每年经历术后疼痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足

USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用概述治疗不足的原因医患双方均认为：手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用概述住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1

运动能力下降1-恢复期延长

-肌肉萎缩

-肺炎诱发肌肉痉挛

-关节和脊柱1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

不充分治疗的后果急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用患者对手术质量的整体评价早期评价pain

晚期评价pain&function围手术期镇痛的目的依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用患者更早地开展康复训练围手术期镇痛的目的疼痛炎症康复训练functionxx依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用及时、有效的疼痛治疗

，可以减少：死亡率33%深静脉血栓44%肺栓塞55%输血50%肺炎39%呼吸抑制59%Dr.GeorgeW.Crile1864-1943BritishMedicalJournal321:1-12,2000*一项涉及普外、泌尿、妇产、骨科和血管外科并发症的荟萃分析

减少并发症的发生，促进康复依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通道++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神经元疼痛阈值降低组织损伤P前列腺素E受体COX-2在中枢和外周表达增加WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8.依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用2008年《骨科常见疼痛处理专家建议》推荐：中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81围手术期镇痛新理念尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛（preemrtiveanalgesia），即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。超前镇痛目的在于防止中枢敏感化形成临床上是指手术切割前应用镇痛措施试图增强术后镇痛超前镇痛能减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的需求量，降低术后发病率和缩短住院时间方法：如COX-2抑制剂联合阿片类药物超前镇痛，以降低中枢兴奋性中华骨科杂志2008;28(1):78-81依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用超前镇痛（示意图）正常状态手术超前镇痛BK=缓激肽；PG=前列腺素以应用Cox-2抑制剂为例依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用COX-2抑制剂用于超前镇痛的

临床证据OngCK.AnesthAnalg.2005；100(3):757-773对包含3261例患者66项研究数据的荟萃分析依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用多模式镇痛用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等药物选择多模式：

-阿片类与NSAIDs

-COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用优点：减少每种镇痛药物用量通过协同或相加作用增强镇痛效果减轻每种镇痛药副作用的严重程度依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用多模式镇痛（示意图）

单用阿片类药物COX-2抑制剂联合阿片类药物以应用阿片类Cox-2抑制剂为例依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用COX-2抑制剂用于多模式镇痛的临床证据阿片类药物+COX-2抑制剂＞单一药物效果（协同效应）单剂COX-2抑制剂可增强阿片类药物即刻镇痛效果及消耗量，并缩短前列腺癌根治术患者住院时间术前应用COX-2抑制剂,可减少术后阿片类药物用量达31％用量减少则药物依赖可能性降低增强阿片类药物的镇痛效果显著减少术后吗啡消耗量依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用

个体化镇痛

不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用安康信(依托考昔)PO2塞来昔布PO2帕瑞昔布钠IV/IM布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多(弱阿片类)

PO/IV/IM/PCA术后镇痛治疗常用药物及给药方式阿片类药物1非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:102-113;1612.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书5.特耐TM产品说明书依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1

多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用阿片类药物不良反应延长患者住院时间

Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用机制 临床优势 主要限制依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用非选择性NSAIDs显著增加出血时间降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用NSAID=非甾体类抗炎药；COX=环氧酶摘自WallaceJL.AmJMed.1999;107(6A):11S–17S;HinzB,etal.JPharmacolExpTher.2002;300(2):367–375;VanegasH,etal.

ProgNeurobiol.2001;64(4):327–363;FurstDE.AmJMed.1999;107(6A):18S–26S;VaneJR,etal.AnnuRevPharmacolToxicol.1998;38:97–120;

FungHB,etal.ClinTher.1999;21(7):1131–1157.COX-2抑制剂的作用机理NSAIDs保护胃粘膜止血COX-1

“结构型”COX-2

“诱导型”疼痛及发热炎症肾脏CO2XX前列腺素前列腺素花生四烯酸依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性多模式镇痛2

封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势 主要限制依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用非选择NSAIDs相关胃肠道损伤的危险因素

1、年龄：特别是65岁以上者2、既往有溃疡病史或并发症史3、治疗最初3个月4、吸烟5、其他合并用药：激素，抗凝剂6、大剂量用药或多种NSAIDs合用7、幽门螺杆菌感染依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用

选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！围术期镇痛的新理念依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用手术疼痛治疗发展的趋势70年代80年代

90年代当前COX-2选择性抑制剂+吗啡＋PCA超前镇痛多模式度冷丁.吗啡肌注模式单一模式、术后镇痛疼痛难忍时处理阶梯升级多模式新理念吗啡硬膜外模式吗啡

PCA病人自控制模式

依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用主要内容

骨科围手术期常见疼痛的处理原则依托考昔在脊柱外科围手术期中的应用ScholzJetal.NatNeurosci.2002;5(suppl):1062-7.依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用依托考昔在围术期的应用COX-2抑制剂围手术期的应用价值对血小板功能及出血时间无影响抑制术后炎性反应消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs无阿片类相关不良反应，如呼吸抑制，恶心，呕吐围手术期使用不会增加心血管不良反应风险在现有模型中，不会增加肾脏不良反应风险依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用择期手术患者

术前依托考昔60mg口服qd×3d

术中缝皮前30min静滴帕瑞昔布钠40mg（麻醉科配合）

术后

继续序贯依托考昔60mg，qd>3-7天依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用病例分享依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用病例1：颈部局部软组织手术（轻度疼痛）依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用性别女年龄57岁

手术名称（择期手术）颈部良性肿物切除镇痛方式1.术前：依托考昔30mgBid，口服3天2.术后：依托考昔30mgBid5天术后12h，24h，72h随访术后未感到疼痛患者主观感受：未感到明显疼痛，术后非常舒适，未诉不良反应，满意度好依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用病例2：腰椎压缩性骨折（中度疼痛）依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用性别女年龄72岁手术名称腰1椎体压缩骨折球囊扩张椎体成形术术前VAS评分：6分镇痛方式1.急诊当时帕瑞昔布钠40mg肌注2.术后，依托考昔30mg，Bid口服3天术后12h，24h，72h随访术后疼痛评分显著降低，VAS2分；患者主观感受：未感到明显疼痛，术后非常舒适，未诉不良反应，满意度好依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用病历3：重度疼痛手术联合PCA依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用性别男年龄45岁手术名称颈椎前路人工椎间盘置换术术前VAS评分：9分镇痛方式：1.术前：PCA泵2.术中：缝皮前静注帕瑞昔布钠40mg3.术后第二天开始：依托考昔60mgQd,口服7天术后疼痛评分显著降低：VAS3分；患者主观感受：未感到明显疼痛，按泵次数减少，满意度好依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛应用用药体会总结轻度疼痛手术使用依托考昔镇痛即可重度疼痛手术使用帕瑞昔