护理工作手册

护理工作手册

目录

第一章护理岗位职责

第二章护理工作制度

第三章护理工作应急预案

第四章护理工作流程

第五章仪器设备操作流程

第一章护理岗位职责

各级人员岗位职责

一、护理部主任工作职责

一、在分管院长领导下，负责全面护理工作，拟定全院护理工作打算

和质量要求，经院长、副院长审批后组织实施，并随时检查，按期总结汇

报。

二、负责组织专科护理常规的实施，检查指导各科室做好基础护理、

分级护理，对危重病员的护理进行技术指导。

三、负责组织护理人员基础知识的培训，组织护理人员认真学习护理

理论和差不多功的训练。定期安排考核。

四、把握护理人员的思想动态、工作与学习情形，与有关部门协商解

决护理人员在工作、学习和生活中的具体困难、提出升、调、奖、惩意见。

对护理工作中显现的差错事故，应及时与有关科室共同进行调查、研究、

处理。

五、组织护理质量操纵小组，每月召开质控小组会议1次，并进行质

控活动。

六、每月主持召开1-2次护士长例会，讨论护理工作存在的咨询题，改

进护理工作。

二、主管护师工作职责

一、在科护士长领导下和本科室主任护师指导下进行工作。

二、负责本科室护理质量检查与技术指导，按专科护理常规要求，把

好病员病情变化情形及护理文件书写等方面的护理关，发觉咨询题，及时

解决。

三、按照专科护理常规，指导并参与制订重危、疑难病员的护理打算,

亲自参加和指导技术操作。

四、协助拟订本科室护理人员的培训规划，协助组织本科室护理人员

学习护理知识，修订本科室护理常规，加大护理差不多功的训练。

五、参加护理部组织的查房、会诊，对本科室发生的护理差错、事故

进行分析、鉴定，并提出防范措施。

六、协助本科室护士长做好行政治理和护理队伍的建设工作。。

三、护师工作职责

一、在护士长领导和本科室主管护师指导下进行工作。

二、参加护理临床实践，指导护士正确执行医嘱和各项护理技术操作

规程，解决护理工作中遇到的疑难咨询题，准确书写护理记录，交班报告

等。

三、参与重危、疑难病员的护理工作及难度较大的护理技术操作。

四、协助护士长拟订护理工作打算，参与病房治理工作。

五、参加护理部组织的护理查房和病案讨论。

六、协助护士长制订学习打算，指导护士学习护理知识。

七、对护理差错、事故应及时向护士长报告，并进行分析，提出防范

措施。

四、护士工作职责

一、在护士长领导及上级护师指导下进行工作。

二、认真执行医嘱，及时准确的完成各项护理工作，严格执行专科护

理常规、技术操作规程及查对、交接班等各项制度，防止差错事故的发生。

三、配合医师做好危重病员的抢救及各科诊疗工作，负责采取和收集

检验标本，接送病员进行检查、治疗等工作。

四、经常巡视病房，紧密观看病员的病情变化及治疗后的反应，了解

病员的病情及饮食情形，做好基础护理和观看记录，发觉专门及时处理或

报告医师。

五、向病员做好入院宣教，经常征求意见，改进护理工作，出院前做

好出院指导。

六、负责办理病员的出、入院、转科、转院手续及有关登记工作。

七、做好病房治理、消毒、隔离、物资药品材料的保管等工作。

五、病房卫生职员作职责

一、在护士长的业务指导下，担任病房的清洁卫生工作。

二、按分工担任门诊或病房的门窗、地面、床头柜、椅及厕所、浴室

等的清洁工作，每天至少清扫、拖地两次，并经常保持整洁。

三、负责清洁和消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便器等用具。

四、及时做好病房和病员的饮用水供应。

病房护理工作岗位职责

一、病区护士长工作职责

一、在护理部主任的领导及科主任业务指导下，负责本病房的行政治

理和护理工作。

二、负责制定本病房的护理工作打算，并组织实施。经常督促检查，

发觉咨询题，及时解决，总结体会，持续提升护理质量。

三、教育本病房护理人员加大责任心，遵守各项规章制度、技术操作

规程和劳动纪律，改善服务态度，认真执行医嘱。对复杂的护理技术和危

重病员的抢救，应亲自参加或指导护士进行。

四、组织护理人员学习专科护理常规和各项技术操作规程等，持续提

升护士的业务水平。

五、参加科主任查房，参加科内会诊及术前、疑难、死亡病案的讨论。

六、组织本病房护理查房和护理讨论，检查护理打算的书写和执行情

形，主动开展优质护理活动。

七、负责治理好病房，包括护理人员的分工、排班、病房环境的整洁、

安静、安全及病人的陪护，探视人员的治理，物品的请领、保管、使用、

核销等。

八、经常了解病员的思想动态，了解病区纠纷隐患，每月召开工休座

谈会1次，听取病员的意见，及时整改。

九、负责病区物品、药品治理工作，每月组织护理人员完成过期物品

大清查一次。

二、责任制护士工作职责

一、参加晨会，听取交班报告和参加危重病人床头交班。

二、按病人护理级不进行晨、晚间护理，包括危重病人的口腔、皮肤、

饮食及精神护理。

三、巡视病房，严密观看病情变化，了解治疗反应。如发觉专门，须

赶忙通知大夫，做好应急抢救及详细记录。负责所管病人的基础护理、专

科护理措施的落实，负责危重病人的护理、病情观看、及护理记录的完成。

四、负责病人术前预备及术后护理工作。

五、按常规测量并记录病人的体温、脉博、呼吸及血压。

六、执行有关临床护理的临时医嘱。

七、督促病人遵守作息时刻和有关制度，宣传卫生知识，保持病房的

整洁与安静。

八、负责接待新入院病人，做好入院宣教，了解病人的心理状态，对

出院病人作好卫生宣教工作。

九、指导陪伴、探视人员遵守陪伴、探视制度。

三、总务护士工作职责

一、在护士长领导下进行工作。负责各种预备工作，对一切用物必须

保证和满足临床工作的需要，专门是节假日及夜班用物的预备（包括各种

消毒物资如瓶子、试管、纸张类、药物及办公用品）。

二、抢救用物的预备与检查：抢救车、盘内器械、药品、氧气应随时

检查和补充，保证抢救能顺利进行（包括吸痰器的保养工作），并认真作好

各种登记。

三、物资保管：督促各班执行物资交接制度，若有遗失及时追查，进

行赔损或报损，并及时补充；交接班物资应定量、定位存放；打算领取各

种物资，定期查对固定的布类、器械等（至少一年大查一次）；承担建立科

室物资帐目，定期同意盘存，离岗时帐物相符。

四、增收节支，各类消耗物资应操纵使用，协助护士长催收费用，结

算出院病人帐目认真，防止遗漏收费，及时退药，送出院外。

五、领取药品应认真查对，专门药品应取回后落实到人使用。

六、按时更换消毒器械，保持库房清洁整齐，与供应室、化验室、药

房保持紧密联系，以领取用物、药品；协助护士长治理病房部份工作。

四、办公室护士工作职责

一、参加晨会，听取交班报告，核对日报表和夜间医嘱，查阅重症护

理记录。

二、负责整理、核对'转抄医嘱，及时通知责任护士执行有关医嘱，必

要时亲自执行。完成病区病人记账工作，针对病人有疑咨询的费用咨询题

做好讲明工作。

三、检查治疗班与护理班的工作，查对口服药，了解各项护理工作的

执行和落实的情形，并观看成效。

四、整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理记录。

五、负责预备检验标本容器，并督促各班及时留样。

六、办理出院、入院、转科、转院手续，联系会诊，预约各种专门检

查，并做好各项预备工作。

七、每日组织检查核对小药柜、药卡、注射卡、治疗卡，协助护士长

查对医嘱，定时填写“工作量登记表”。

八、护士长不在时，代为处理急需的各项临时工作。

五、A班责任护士工作职责

一、参加晨会，听取交班报告和参加危重病人床头交班，与下夜班进

行物资交接和病房床头交接工作。

二、按病人护理级不进行晨、晚间护理，包括危重病人的口腔、皮肤、

饮食及精神护理。

三、巡视病房，严密观看病情变化，了解治疗反应。如发觉专门，须

赶忙通知大夫，做好应急抢救及详细记录。负责所管病人的基础护理、专

科护理措施的落实，负责危重病人的护理、病情观看、及护理记录的完成。

四、午间11:30-14:00之间负责全病房治理及病人治理；巡视病房，观

看病情，落实各种治疗、护理措施；负责护理记录书写。

五、测量午间12:00体温，并记录在体温单上。

六、整理办公室、治疗室用物及危重病人的床单位清洁，16:00与

责任班交班。

六、夜班护士工作职责

一、与责任班进行物资，病房床头交接班。

二、负责转抄输液卡，发放8Pm口服药，测发热病人、危重病人8Pm

体温，做好次日手术病人的术前预备。完成夜间全科病人的治疗工作。

三、定时巡视病房，负责全病房病情观看，发觉病情变化及时通知值

班大夫，遵医嘱进行治疗和护理，完成特护记录。

四、督促探视者离开病房，按时熄灯，观看病人睡眠情形。

五、负责治疗室三氧机消毒；普测8Am体温，发放8Am口服药，抽

取血液标本，完成特护记录，做好专门检查及手术病人术前预备工作。

六、总结24h出入量，补充交班报告。

七、清理办公室，治疗室用物，预备晨会交班。与下夜进行物资、病

房床头交接班。

第三节门诊部护理工作岗位职责

一、门诊部护士长职责

一、在护理部主任领导下和门诊部主任业务指导下进行工作。

二、负责门诊护理、行政治理，督促检查护理人员和卫生员完成分工

任务。

三、制订工作打算，负责护理人员分工排班，经常深入门诊各科检查

护理质量，复杂的技术应亲自执行或指导护士操作，搞好传、帮、带，持

续提升护理技术水平。

四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错

事故。检查指导各诊室做好开诊前预备和卫生宣传工作。

五、督促教育护理人员改善服务态度，经常巡视门诊病员的病情变化,

对较重的病员应提早诊治或送急诊室处理。

六、检查门诊各有关科室对药品、器材、被服及用品的保管和使用情

形。遇有遗失或损坏，应查明缘故，给予适当处理。

七、督促卫生员保持门诊整洁，做好消毒隔离工作，并组织及时供应

开水和饮具。

八、组织门诊护士学习护理服务规范，把握门诊病人中意度情形。

九、负责病区物品、药品治理工作，每月组织护理人员完成过期物品

大清查一次。

二、门诊部特检护士工作职责

一、特检护士每天提早10分钟上岗，上班时刻统一着护士服装，佩带

标志牌。

二、态度热情，语言温顺，主动询咨询，解答病人及家属的疑咨询。

三、按照不同需求介绍门诊检查仪器的作用及操作配合。

四、完成患者的检查并及时打印报告单，并做好有关记录本的登记工

作。

五、保持操作台面清洁，完成仪器设备的清洁与保养，下班后及时关

闭仪器设备电源开关。

三、导医护士工作职责

一、门诊导医台护士每天提早10分钟上岗，上班时刻统一着护士服装,

佩带标志牌。

二、态度热情，语言温顺，主动询咨询，解答病人及家属的疑咨询。

三、按照不同需求引导病人到有关科室就诊。

四、对危重、老幼、残疾病人重点照管，主动搀扶护送。

五、为老弱病残者取药划价，发觉专门咨询题及时向有关领导汇报。

六、完成挂号工作，每日下班前将挂号费交予财务科。

四、门诊治疗护士工作职责：

一、门诊治疗护士每天提早10分钟上岗，上班时刻统一着护士服装，佩带

标志牌。

二、负责治疗工作的护士，操作前应着装整齐、洗手、修剪指甲、操

作时戴口罩。

三、备齐各种治疗用品、药品，并有标志，做好分类存放，保证无过期失

效，每日清点，认真交接班。

四、负责长期、临时的静脉输液、肌肉注射、冲洗泪道等治疗的预备工作。

操作中要严格遵守无菌操作规程。

五、严格执行消毒隔离制度，按时更换消毒瓶。

六、及时、正确执行医嘱，做到三查七对。长期医嘱要按时执行，临时医

嘱要及时执行，抢救病人时，执行医嘱要迅速、及时。

七、用过的输液器、注射器等，需及时毁型，并做好医用垃圾的分类处理。

八、督促工作人员严格执行治疗室制度。

第四节手术室工作岗位职责

一、手术室护士长工作职责

一、在护理部主任的指导下，负责手术室业务和治理工作。

二、负责手术室工作打算和质量监控方案的制定、实施、检查和总结。

三、负责手术室护理人员排班，科学分工，紧密配合大夫完成手术。

督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无

菌技术、查对制度和交接班制度，预防差错、事故。

四、指导护理人员做好各种手术配合和抢救工作。

五、检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物品表

面及工作人员手部的细菌培养，监测消毒、灭菌成效，预防医院感染。

六、负责手术室治理，保持各手术间清洁、整齐、寂静，工作秩序正

常。

七、检查督促手术标本的正确留取和送检。

八、组织业务学习和技术考核，定期进行护理跟班、护理查房和护理

安全形势分析，确爱护理安全。

九、负责病区物品、药品治理工作，每月组织护理人员完成过期物品

大清查一次，针对储备物品有打算使用。

二、洗手护士工作职责

一、术前一日了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合

要点和专门预备，做到心中有数，熟练配合。

二、术日提早15-30分钟上班，再次检查手术间物品预备是否齐全、正

确，发觉遗漏，及时补充。

三、工作严谨、细致、责任心强，严格落实查对制度和无菌技术操作

规程，认真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌成效，消毒指示卡保

留至手术终止，以便随时复查。

四、打开无菌器械、敷料包，预备术中用物。

五、提早20分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查器械零件是

否齐全，关节性能是否良好。协助大夫铺无菌巾。

六、深部手术开始前，与巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、

纱垫、缝针、线轴、棉片等物品数目，每项核对2遍，并详细记录在点数

本上，当关闭体腔或深部组织以及缝合至皮下组织时，分不进行清点、复

核，保证与手术前的物品数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。

七、术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需

要的器械物品，及时收回用过的器械，擦拭血迹，不要堆积于切口周围；

新开展或重大手术，参加术前讨论会，以熟悉手术步骤及专门预备。

八、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥；无菌巾一经浸湿，应及时

更换或重新加盖无菌巾。

九、负责保管切下的标本，术毕交手术大夫妥善处理，防止遗失。

十、负责手术器械的清洗、烤干和上油。精细器械、显微器械应分不

处理，防止损坏。带腔道的器械要用通芯捅洗，不可留有血迹。如为感染

手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。

（附清点物品注意事项:①点一项、复述一项、登记一项，点数登记本做

到专室专用，以便复查；②手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误

后，双方签名。）

三、巡回护士工作职责

一、术前一日了解患者病情、手术名称、手术部位、术中要求及专门

预备等，并预备手术间物品。

二、患者入室后，主动安慰患者，减轻其心理负担，戴隔离帽，逐项

核对患者姓名、科不、年龄、床号、住院号、X线片、手术名称（何侧）及手

术时刻。清点病室带来的物品，检查术前医嘱是否执行（重点是药物过敏试

验、术前用药、禁食、备皮、灌肠等情形）。如有遗漏，应报告大夫妥善处

理。发觉患者携带贵重或专门物品（戒指、项链、假牙及其他钞票物等），应

取下交有关人员保管。

三、按照医嘱进行输液、用药。协助麻醉医师工作。负责摆放手术体

位，固定肢体。

四、手术开始前，与器械护士、第二助手共同清点器械、敷料等数目，

并记录在登记本上。关体腔或深部组织以及缝合至皮下时再次清点复核。

五、连接各种仪器电源、吸引器，关心手术人员穿手术衣，摆踏脚凳,

安排手术人员就位，调剂灯光，清理污物桶。

六、坚守岗位、履行职责，严格查对制度，术中执行口头医嘱前要复

述一遍，防止用错药。重大手术应及时估量术中可能发生的意外，做好应

急预备工作，及时配合抢救。

七、保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。治理操作人

员，嘱其不要随意走动或进入非参观手术间。发觉参观人员距无菌手术台、

器械台＜30cm或阻碍手术操作时，应赶忙纠正。

八、严密观看病情变化，保持输液通畅、体位正确、肢体不受压，定

时开放止血带，随时调剂室内温度等。必要时关心术者擦汗。

九、树立爱伤观念，操作时动作要轻。术中要关怀爱护患者，注意保

暖。非全麻患者，应加大言语沟通、安抚患者。

十、护送患者回病房时，与病房护士交接注意事项。

十一、负责整理手术间，补充所需物品，更换手术床被服。若为专门

感染手术，按有关要求处理。

十二、术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目、交代

病情及医嘱执行情形及病区随带物品等，并在登记本上签名，必要时通知

术者。

十三、无器械护士参与手术时，负责手术器械的清洁整理工作。

第五节供应室工作职责

一、消毒供应室护士长工作职责

一、在护理部主任领导下，在感染治理科指导下，负责组织医疗器材、

敷料的制备、消毒、保管供应和行政治理工作。

二、督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，熟练

地把握各种器械、物品的清洁、消毒、灭菌方法，严防差错事故。

三、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材

和敷料的消毒成效，发觉专门，赶忙上报检修。

四、对所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷料回收和器材的修旧制

度工作。

五、负责医疗器材、敷料、药品、物资的请领、报销工作。

六、检查所供应器材、敷料的使用情形，征求意见，改进工作。

七、组织业务学习开展技术革新，持续提升工作效率。

第二章护理工作制度

第一节医院治理制度

一、护理质量治理制度

医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量治理委员会,

负责全院护理质量治理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施操

纵与治理。

2、制定护理质量标准、考核方法和连续改进方案。

3、制定年度护理质量治理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信

息反馈、整改措施和成效评判。

4、建立医院质控小组，由病区护士长参加并负责。按照质量标准对护

理质量实施全面操纵，对显现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查

有登记、记录并及时反馈。

5、检查护理质量标准落实情形，并有记录：

1）、实施基础护理质量评判标准，基础护理合格率290%。

2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和

疑难病人作为重点治理，专科护理到位。

3）、危重病人有护理打算，措施具体，记录完整规范，危重病人护

理合格率290%。

4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率10

0%o

5）、按照卫生部《病历书写差不多规范（试行）》和《四川省护理文件

书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评判，合格率290%。

6）、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、差不多知识、差不多

技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标,

有考核记录。

7）、有应急预案及处理程序。

6、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如手术室、供应

室等。

7、建立与规范护理缺陷治理制度，包括差错事故与报告制度。

二、护理工作制度

1、新病员入院后每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续三天；体温在3

7.5T以上或危重病员每日测体温4次或酌情加减，体温正常后需加测3天。

2、一样病员每天测体温、脉搏、呼吸1次，观看神志、舌苔、脉象（3

岁以下小儿察指纹）并每天咨询大小便情形1次。

3、新入院病员测血压（7岁以下小儿酌情免测血压）、体重1次，其它

按中医护理常规和医嘱执行。

4、病员入院后，由大夫按照病情决定护理等级、实行分级护理，护士

要按照医嘱作出标记。

5、按时填写各种护理文件，对病人进行健康教育，并制订辨证施护打

算。

三、分级护理制度

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并按照患者的护理

级不和医师制订的诊疗打算，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、紧密观看患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观看、了解患者的反应；

3、按照患者病情和生活自理能力提供照管和关心；

4、提供护理有关的健康指导；

5、护士在工作中应当关怀和爱护患者，发觉患者病情变化，应当及时

与医师沟通。

（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观看患者病情变化，监测生命体征；

2、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、按照医嘱，准确测量出入量；

4、按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮

护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒服和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观看患者病情变化；

2、按照患者病情，测量生命体征；

3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮

护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理有关的健康指导。

（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观看患者病情变化；

2、按照患者病情，测量生命体征；

3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、按照患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理有关的健康指导。

（四）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观看患者病情变化；

2、按照患者病情，测量生命体征；

3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理有关的健康指导。

确定患者的护理级不，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并按

照患者的情形变化进行动态调整。

（一）具备以下情形之一的患者，能够确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严峻创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患

者;

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情形之一的患者，能够确定为一级护理：

1、病情趋向稳固的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳固的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情形之一的患者，能够确定为二级护理：

1、病情稳固，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具备以下情形之一的患者，能够确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳固的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

四、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、对有疑咨询的医嘱必须咨询清晰后，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实

无误后，方可执行，并临时保留用过的空安甑，经两人核对后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后

须经二人查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护

土长每周大查对一次，护士长不在，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意二

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻和用法。

一注意：用药过程中，应严密观看药效及副作用，作好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕,

检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询咨询病人有无过敏史；使用毒、麻、

限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安甑；用多种药物时，要注意有

无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑咨询，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对二

，，三查，，：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破

旧渗漏；查血液颜色、质量是否专门。

“八对”：对病人姓名、性不、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效

期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，认真进行“三查八

对“，确定无误后进行输血，并由两人签名。

3、输血完毕后,医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，

并将血袋送回输血科（血库）至少储存一天，统一处理。

（四）手术病人查对制度

（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进入手术间之后，与麻醉大夫查对。

（4）麻醉之前，与手术大夫查对。

2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查

看手术器械是否齐全、适用。

3、手术物品查对：

（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点

清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完

全缝合后，清点数目相符。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检查单送检。

（五）供应室查对制度

1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是

否符合要求。

2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质

量及清洁处理情形。

（六）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床

号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

五、护理安全治理制度

1、建立健全安全治理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，

实施监督、检查、评判和整改。

2、加大关键环节、薄弱环节的治理，确保病人的安全。

3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观看病情

变化，杜绝差错事故。

4、对危重、昏迷、瘫痪、精神专门及小儿等专门病人加大护理，预防

坠床、跌伤发生。

5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期

总结。

6、组织对护理人员进行安全知识和技能培训。

7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少

医院感染的发生。

8、严格执行药品治理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接,

做好登记。

9、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定

量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及

时检查、及时补充）、“一专”（专人治理）。

六、护理病历讨论制度

1、护理病历讨论范畴：疑难、重大抢救、专门、罕见、死亡等病例。

2、护理病历讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行。

3、护理病例讨论要求：讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士预

备好病人及有关资料，通知有关人员参加，做好发言预备。讨论会由护理

部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理咨询题、护理措施及

成效，提出需要解决的咨询题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论终

止后由主持人进行总结。

4、护理病例讨论重点：讨论疑点、重大抢救、专门病例。按照面临的

疑难、专门咨询题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决咨询题，提

升护理技术水平。

5、讨论罕见、死亡病例：结合病人情形，总结护理实践的成功体会，

找出不足之处，持续提升护理实践能力。病例讨论应做好记录，讨论资料

归于业务技术治理档案中，作为业务技术考核内容。

七、护理查房制度

（一）护理查房种类：护理查房包括治理查房、业务查房、教学查房。

1、治理查房重点查与护理有关的法律、法规、规章制度、常规的执行

情形、护理单元的质量治理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房要紧包括疑难、危重、大手术、专门个案及开展新业务、

新技术等。

3、教学查房要紧包括临床护理教学打算的组织与落实，对教学质量和

成效进行评判。

（二）护理查房的时刻：护理部组织全院每年1次，科护士长组织片

区每半年1次。

（三）护理查房的要求

1、护理查房前要做好充分的预备，目的明确，查房病例具有代表性。

2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提升本科护理业务为主。

八、护理缺陷治理制度

（一）制定护理缺陷治理方案，建立护理缺陷治理组织。

（二）建立护理缺陷应急预案。

（三）组织全体护理人员学习有关法律法规及院内的规章制度，并严

格执行。

（四）对护理缺陷实行逐级报告制度，落实各级护理治理人员的责任。

（五）发生差错、事故后要主动采取措施，以减少和排除不良后果，

并做好病人及家属的沟通工作，并做好相应的记录备案。

（六）护理差错、护理事故及不良事件发生后，科室或护理部及时组

织护理人员进行讨论，提升认识，吸取教训，改进工作，提出处理意见，

并制定防范措施。

（七）护理投诉治理：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等

引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反应到护理部或有关部门转回

护理部的意见。

（A）护理部和护士长接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投

诉事件，调查、核实，分析、并提出处理意见及整改措施，病人的反馈。

九、护理文件书写治理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写差不多规范（试行）》、

《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评判、反

馈，促进书写质量连续改进。

（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一样护理记录单、危重病

人护理记录单、手术护理记录单归入病历储存。

（五）病房护士长负责医疗文件的治理，护士长不在时，由办公室护

士负责治理。各班人员均须按照治理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公室护士治理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造,

保持完整、真实。

（A）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会

诊或转院、转科时，由工作人员携带病历。

（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科保

管，办公室护士做好审签和登记，科室质控人员审核后在病历封面签名。

（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序

办理。

（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存

病历制度，不可直截了当将病历交予病人或家属。

十、护士注册、执业治理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士治理方法》和《护士条例》执

行护士注册执业治理。

（二）护理部严格审查护士资质，护士执业，应当经执业注册取得护

土执业证书。

（三）严格遵守护士执业范畴，严禁超范畴执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册治理：

1.护士首次注册每年一次，申请护士执业注册，应当具备下列条件：

①具有完全民事行为能力；

②在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生

主管部门规定的一般全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在

教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；

③通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；

④符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

2.护士执业注册有效期为5年，申请再注册者，应当具备下列条件：

①从事护理工作的注册护理人员。

②自觉遵守《中华人民共和国护士治理方法》和《护士条例》有关规

定。

③年度考核及连续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士

独立执业和书写护理记录。

H"一、交接班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及

时地进行。

（二）值班护士应把握病室动态，严密观看病人的病情变化，专门是

急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发觉专门须赶忙通知大夫并

配合处理，认真做好护理记录。

（三）做好病室治理工作，遇有重大或专门咨询题，及时向上级请示

汇报。

（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简

明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教

老师或护士长负责审查。

（五）交班的种类

1.集体交接班：

（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人的情

形，重点病人交接内容描述清晰。

（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时刻一样不超

过15分钟。

2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

（六）交接班内容

1.交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室

治理中应注意的咨询题。

2.重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情形；有无压疮、

各种导管固定和引流通畅情形；危重病人护理记录；急诊、新入、专门检

查、治疗、输血及情绪专门的病人重点交接并记录。

3.医嘱执行情形，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情形，对尚未

完成的工作，应向接班者交代清晰。

4.急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清晰并签

名。

5.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒服。

（七）交接班的要求

1.值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，

整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的预备工作。遇有专门情

形，应详细交待。

2.接班者提早15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本和危重病人

护理记录单，在接班者未接清晰之前，交班者不得离开岗位。

3.接班者如发觉病情、治疗、物品或药品等交待不清，应赶忙查询。接

班时发觉的咨询题由交班者负责；接班后发觉咨询题，则由接班者负责。

4.各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班

十二、抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由有临床工作体会和技术水平的医师和护士

承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应赶忙报告医务处、

护理部，并上报院领导，按照病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告

有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、

定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及

时检查、及时补充）、“一专”（专人治理）。抢救物品一样不外借，以保证

应急使用。

（三）各级人员必须熟练把握有关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢

救仪器的性能及使用方法。

（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，

严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知大夫的同时，护理人员应按照

病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸

外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情平稳后方可搬动，抢救过程中

严密观看病情变化，按照病情实施专门护理，及时评判护理打算完成情形。

（七）对病情变化、抢救通过、用药种类要进行详细交接。执行口头

医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救终止后大夫应及时据实补写医

嘱。药品空安甑须经二人核对后方可弃去。

（A）对病情变化、抢救通过、各种用药等记录应准确、及时、完整,

因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救终止后6小时

内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属

不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处

理等。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）严格执行《医院感染治理方法》、《医院消毒技术规范》及《传

染病治理法》等法规，并达到以下要求：

1.凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。

2.凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一

消毒二

4.一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医

疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物治理条例》

处理。

（二）加大医院感染重点部门的治理，包括感染疾病科、口腔科、手

术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、

导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

1.按照《医院感染治理方法》要求，对重点部门的医院感染治理有相应

的措施。

2.各部门对消毒灭菌成效检测有原始记录。

3.护理人员能正确把握操纵感染的差不多措施、标准预防、消毒隔离方

法。

（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并

达到以下要求：

1.制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。

2.消毒隔离制度与有关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

3.有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进

行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：

1.建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标

识名目和可使用范畴（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化

瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

2.有医院感染治理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌成效的定

期与不定期监测的原始资料与记录。

3.医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3

M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一

经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4

小时。

4.对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

（五）协助医院感染治理科进行各项监测，对监测中发觉的咨询题及

时分析、整改，并有记录。

（六）护理人员要加大自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整

齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体

液或损害之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病

人相对集中，专门感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常

规隔离，传染病人的各类污染物品和污染物，严格按先消毒后排放的原则

进行处理。

（A）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消

毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。

（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用,

标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内,

损害性废弃物置硬性容器内，标识清晰、交接登记，密闭运送、无害化处

理。专门感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色

塑料袋内。

十四、医嘱执行制度

（一）差不多要求

1.医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原

则，严格执行查对制度。

2.医嘱必须通过执业医师签名后才有效。一样情形下大夫不得下达口头

医嘱，因抢救危险病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双

方确认无误后，方可执行，并保留安甑以便再次确认。抢救终止后，医师

应在6小时内据实补记医嘱。

3.对有疑咨询的医嘱，护士需核实无误后方可执行。

4.凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交代清晰。

（二）长期医嘱

1.长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时刻并签名。

2.长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医

嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时刻并签名。

（三）临时医嘱

1.有效时刻在24小时以内，护士应在限定时刻内执行。对限定执行时

刻的临时医嘱，应在限定时刻内执行，即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后赶

忙执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时刻标记栏内注明执行的准确

时刻并签全名。

2.临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后必须填写执行时

刻并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”,

并签名。

3.药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔标记,

并签名。

十五、护理人员培训制度

（一）业务学习制度

1.每月举行1-2次全院性护理学习活动，由护理部统一安排。

2.各片区每周组织晨间业务学习，由科护士长组织安排。

3.各科室按照本部门具体情形每月组织1-2次业务学习，制定切实可行

的学习打算，组织“三基三严”培训等。

（二）护理人员培训制度

1.制定护理人员培训打算，针对护士不同时期、层次和护士职业生涯进

展制定培训打算和实施措施，有考核记录。

2.对护理人员培养应分时期、多层次进行。分为学历教育、毕业后规范

化培训（1-5年）和连续教育。

3.培训坚持普遍与重点相结合的原则，选拔重点培养对象，坚持德、才、

能全面择优的原则。对院、县、市、省级先进工作者要优先选送，对工作

表现不行，不能称职者，不予选送。

4.当学习与工作需要显现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。

5.经批准参加业余学习人员的时刻安排，原则上要坚持八小时工作制。

（三）护理人员连续教育

1.护理部成立护理连续教育小组，制定连续教育的打算和治理方法，并

组织实施、考核。

2.科室按照护理部的有关连续教育的要求，落实具体措施，对本科室护

理人员进行分级培训和治理。

3.每年对本科室所有护理人员进行连续教育学分审核，对未能完成连续

教育学分规定的护士应分析缘故，尽可能为其制造条件解决实际咨询题。

4.加大督促检查连续教育工作，对连续教育工作成绩突出的科室及个

人，护理部将予以适当奖励。对未完成的科室和个人给予批判教育。

5.按国家连续教育规定，每人每年度必须完成25学分并归入个人技术

档案。

十六、物品、药品治理制度

（一）一样治理制度

1.护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作。科、组

应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2.在护士长的指导下，各类物资指定专人分工治理，常用物品每日清点

核对，一样物品每周核对，每月清点，每半年总核对一次，如有不符，应

查明缘故。

3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应按照医院赔偿制度进行

处理。

4.把握物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，以

提升使用率。

5.借出物品须有登记手续，经手人要签名。重要物品须经护士长同意方

可借出，抢救器材一样不外借。

6.护士长调动时，必须办移交手续，交接双方共同清点并签字。

（二）药品治理制度

1.各病房的药品，按照需要要保持一定基数，便于临床应急使用，工作

人员不得擅自取用。

2.按照药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等，应分不放置,

每日检查，并指定专人负责领取及保管。

3.定期清点、检查药品质量，防止积压、变质。如发觉变色、沉淀、过

期或药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改，不得使用。

4.抢救药品应全院统一编号排列、定位、定量存放于抢救车内或专用抽

屉并加锁，保持一定基数，每日检查，用后及时补充，保证随时取用。

5.病员个人的贵重药品，应写明床号，姓名，单独存放，不用时及时退

回药房。

6.毒、麻、限剧药应当设专用抽屉存放并加锁，专人保管，保持一定基

数，用后由大夫开专用处方向药房领回，并作登记，每天交接班时必须清

点。

（三）器材治理

1.医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持良好性能，每班要认

真交接。

2.使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用

毕须经清洁处理，消毒后归还原处。

3.周密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥，用后经

保管者检查性能并签字。各种仪器应按其不同性质妥善保管。

（四）被服治理制度

1.各病房应按照床位确定被服基数与机动数，做到每班交接，如基数不

符，必须赶忙追查缘故。

2.病员入院时，护士应介绍被服治理制度，以取得病员的协作。

3.病员出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。

4.脏被服应放于指定地点，与洗浆房当面清点，以脏换净。

十七、治疗室工作制度

一、治疗室护士必须穿工作服，戴工作帽。操作前洗手戴口罩，严格

执行无菌技术操作规程，做到一人一针一管。

二、进行各项治疗操作时，严格执行操作规程及查对制度，注射青霉

素、动物血清、碘剂等药物前，应询咨询过敏史，按规定做过敏试验。

三、器械、药品应分类定点放置，标签明显，字迹清晰。

四、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与非无菌物品应分不放在固

定位置。治疗完毕将用过的物品清洗洁净，放在指定地点。对传染病人用

过的器械、敷料及时销毁处理。一次性治疗用品使用后，按要求毁形消毒

处理。

五、无菌持物钳（镶）及其浸泡溶液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶

等应每周高压消毒。浸泡消毒钳的消毒液平面应保持在轴节以上2-3CM处,

定时更换；用过的注射器、输液器具作为医疗垃圾回收、处理。

六、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，失效者重新消毒，灭

菌。

七、室内保持整洁。每天湿式打扫及通风，每月进行空气细菌培养，

报告单留存备查。

八、治疗室物品一样不外借，专门情形经护士长同意，办理借用手续,

并及时索回。

十八、换药室工作制度

一、换药室须有专人负责治理。操作者应穿工作服、戴工作帽及口罩。

换药前后洗手。

二、严格遵守无菌技术操作。专门感染伤口不得在换药室换药，换药

时做到一人一包使用，一份无菌物品；先换清洗伤口，后换感染伤口。

三、每次换药完毕，敷料分类放入污物桶，不得随意乱扔，用过的换

药包放在指定的地点，供应室回收后统一处理。污物桶应及时更换，每周

擦拭消毒。

四、室内无菌物品与有菌物品分不放在固定位置。无菌物品应表明失

效期，过期或潮湿者应重新消毒。

五、开包后未用完的换药碗、盘、钳、镶由容器取出后不可再放回原

处；放持物钳、镶的无菌瓶、每周更换一次；敷料罐每日更换；碘酒、酒

精消毒瓶每周更换2次；起封后的外用无菌液体仅限当日使用。

六、室内每天湿式清扫及通风，每天空气消毒，每月进行空气细菌培

养并登记。

第二节手术室制度

一、手术室工作制度

一、手术室工作人员应具有高度责任心，把握丰富的专业知识，作风

严谨，思维灵敏，反应灵活，有较强的应急能力。

二、手术室24小时值班，值班者应严守岗位，预备随时同意紧急手术。

三、进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入

限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室应更换清

洁的衣裤，并戴好帽子，并由护理人员陪伴。

四、严格操纵手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参

观人员，应遵守手术室的参观制度和同意手术室人员的指导，在指定的手

术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术室。

五、手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专

人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充，归还原处，严格交

接班，手术室的一切物品均不得外借。

六、手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显,

室内随时保持整洁，卫生工具分区使用。

七、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放于

无菌包或无菌容器内。

八、手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须赶忙

纠正并采取补救措施。

九、手术室内应保持寂静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认

真，不得在手术间内谈论与手术无关的情况。

十、手术过程中严密观看病情，紧密注意手术进展情形，准确及时地

供应所需物品。

十一、无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进

行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。

十二、手术终止后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并

在交班卡上签名。

十三、做好手术间的办理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程

序处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。

十四、做好手术登记与切口愈合情形统计工作。

二、手术制度

一、凡需要手术治疗的患者，应做好各项术前预备。

二、次日手术预约应由病房医师当日送手术通知单。内容包括病室、

床位、姓名、性不、年龄、手术时刻、诊断、手术名称、术者姓名、麻醉

及专门要求。

三、手术过程中，术者与助手应紧密配合，如患者发生意外，全体医

务人员应主动参加抢救，并赶忙请上级医师协助指导处理。

四、切口关闭前，术者应认真检查有关器官有无损害出血和异物存留。

五、通知取消手术时要讲明缘故，不得随意取消手术。

六、手术医师按时进入手术室，严格按手术通知单上的手术时刻施行

手术。

七、患者进入指定手术间后，巡回护士、麻醉医师及术者均应核对手

术患者的姓名、性不、病室、床号、手术名称、手术部位等。

八、按操作规程洗手，穿好无菌手术衣后只能在本手术间活动。工作

人员操作时严格遵守无菌操作规程。

九、手术时严肃认真，不得在手术间接听电话。

十、如属专门、重大或新开展的手术，术者应亲自检查专门用物。

十一、实施污染手术时，手术台上要进行爱护性隔离，传染患者进行

手术要针对病原菌的不同而采取相应的消毒隔离措施。

三、手术室交接班制度

一、提早10-15分钟接班。

二、交班者应于交班前认真、详细书写好交班报告，并进行口头交班。

三、交班者应于交班前将本班工作完成，若因专门情形未完成工作时,

应讲明缘故，请接班者连续完成。

四、接班者应严肃认真，注意力集中，在手术台旁听取交班并查看患

者有无专门。

五、交班内容：

1.患者方面：患者姓名、年龄、性不、血型、诊断、体位、手术情形、

生命体征、输液处是否有外漏外渗等情形、输血量及速度、药物使用情形

等应分不交接清晰。

2.用物交班：器械、