医院培训课件：《机械通气中的一些问题》

机械通气中的一些问题

问题人-机不协调机械通气后低血压机械通气后患者发热何时进行气管切开？撤机中的一些问题人-机不协调用镇静剂？还是先查清原因？病人方面原因：机器方面原因：查清原因，针对原因来处理。病人方面原因：一、基础疾病的发展肺不张支气管痉挛和气流阻塞肺炎肺水肿：心源性和非心源性二、新的医疗问题发生腹部病变(腹胀、腹痛等)焦虑烦躁

误吸气压伤(气胸等)胃扩张病人方面原因：

分泌物浓缩潴留医院内肺炎疼痛异常的呼吸驱动肺栓塞脓毒症(sepsis)

医疗操作，电冰毯等引起病人疼痛或不适液体过度负荷或输液反应药物引起的副反应体位改变机器方面原因：触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与患者的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。人-机不协调的的评估

首先保障适当的氧合和通气，检查呼出潮气量、通气回路和气管插管，看有无管道脱接。注视床旁监护仪查心律失常，血压变化等。若气管内有分泌物应给予吸引，若严重缺氧，可给高浓度氧。若不能迅速查清原因,应断离通气机，用连接于氧、PEEP活瓣的皮球来手控通气。此措施能决定是否通气机或外部管路是问题根源，若病人呼吸窘迫随之缓解，应更仔细检查通气机和管路系统是否漏气，触发敏感度不当或其它故障，必要时修复或替换。如果用手控通气后，仍存在呼吸窘迫，那么重点应检查病人情况。人-机不协调的处理

表改进机械通气时人-机协调性的措施───────────────────────────

触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形、试用压力控制或压力支持通气潮气量：试用较高或较低的VT

呼吸频率：试用较高或较低的通气频率烦躁不安：给予适当水平的镇静───────────────────────────呼吸机性能在人-机协调方面的改进改进触发方式，节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度（ETS）可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节-PAV容量预置通气加Autoflow压力触发管道内存水，管道漏气影响触发需关闭吸气和呼气阀，额外做功触发后按需阀的开放及其反应时间影响人-机协调呼吸机的触发功能压力触发流量触发①触发流量可调②触发流量(可调)＋持续流量flow-by(不可调)③触发流量(可调)＋flow-by(可调)流量触发时，吸气和呼气阀均保持开放好处节约触发功缩短反应时间可迅速发现管路内的流量改变呼吸机的触发功能流量触发Aslanian等：流量触发所需时间比压力触发减少43%，流量触发用力比压力触发减少62%。但触发后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。无论压力或流量触发，PEEPi的存在均增加触发功。呼吸机的触发功能呼吸机的触发功能压力触发和持续流量（flow-by）如Siemens300/300A，Newport200，持续流量可调范围1~30L/min，

加持续流量主要是为了减少触发后的反应时间

flow-by的流量增大,触发敏感度减低有的呼吸机压力和流量触发同时应用，哪种敏感就自动选择哪种容积触发（RespironicsViston，DragerBabylog等）气管压力触发（气道近端触发）食管压力触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴ECG电极感知扩张时的阻抗改变运动触发（如NPBinfrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发其他触发方式呼吸机的触发功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式无效触发压力、流量波形的广泛应用,经常可发现“无效触发”现象,尤其是应用高水平PSV或A-CV时,有1/4~1/3患者出现无效触发（触发波后没有压力和流量波）原因是由于PEEPi较高，与弹性回缩压增加或呼气肌收缩有关加用适当的PEEP可能有用呼吸机的触发功能无效触发重复触发呼吸机的触发功能指同一吸气用力触发2次或2次以上呼吸机送气延长呼吸机吸气时间可避免此现象发生通常发生于患者吸气用力很强且持续时间较长，而呼吸机设置的吸气时间很短,在呼吸机完成送气以后,遇患者强有力吸气产生的气道压达触发阈值，又产生一次触发呼吸机送气，导致输送于患者的VT和通气频率分别是预置VT和患者自主呼吸频率的2倍重复触发吸气上升时间流量的增加如果与患者的需要不相称,压力可以超过设置的水平(流量增加太快),或增加患者的吸气用力(流量增加太慢),导致人-机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要如西门子,Bear,NPB,Hamilton,Bird和Drager等可手控“risetime%”,“pressureslope”或“acceleration%”,但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学,因此是很难做到的。C500纽帮可自动调节吸气上升时间调节吸气上升时间

Pramp

—压力上升时间

Pramp

概念:调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。

有时在治疗ARDS患者使用PCV时设置较低的Pramp值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。有时设置较高的Pramp值可令气道压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。Pramp压力上升时间50200低Pramp高Pramp改变呼气触发敏感性（ETS）在容量切换通气模式,吸气时间是预定的。而在PSV时,吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。不同品牌呼吸机之间存在差异,如900C，ETS定为峰流量的25%(固定),PB-7200定为5L/min。这种固定ETS可导致某些患者的呼气的人-机不协调。如COPD患者,因阻力和顺应性增加[慢时间常数（R·C）],流量降至ETS水平的时间很长,导致机械吸气持续到患者的神经呼气。如Jubran等测定,COPD患者PSV20cmH2O,5例呼吸机还在送气时,患者已呼气肌收缩,宛如反比通气。患者的呼气时间常数长的(如COPD),ETS应选较高值；呼气时间常数短的(如ARDS,肺纤维化),ETS应选较低值。选择ETS的原则ETS吸气时间人－机不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths

研究表明：PSV时呼气的不协调受许多因素影响，如设置的PSV水平，设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸气时间等。这些因素的任何一种改变，均可引起呼气不协调。故有必要研究和发展自动调整ETS功能。ETSFlow原吸气时间ETS=25%吸气提前结束ETS=40%Time

ETS概念：PSV压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定,若ETS=25%当病人吸气流速减少到最高流速的25%时吸气停止,呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换。

临床：

降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间,常规ETS设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如15%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。ETS设置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)

ETS-呼气触发灵敏度

ExpiratoryTriggerSensitivity表1常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS）

呼吸机品牌呼气触发敏感度（ETS）成人之星（AdultStar）峰流量的25%熊100（Bear100）峰流量的30%鸟8400（Bird8400）峰流量的25%DragerEvita4峰流量的25%（成人）峰流量的6%（儿童和新生儿）PB72005L/min纽帮E200自动选择西门子300峰流量的5%西门子900C峰流量的25%VersaMediVent峰流量的25%表2可选择ETS的呼吸机及其选择范围呼吸机品牌ETS的选择范围Hamilton伽俐略峰流量的10%~40%PB840峰流量的1%~45%CardiopulmonaryCorp-Venturi峰流量的5%~80%TaemaHorus0~30L/min纽帮E500已设计了自动调节ETS功能。此功能基于闭合环技术，依靠公式推导设计，在峰流量的10%~55%的范围内进行调整。研究显示：ETS的自动调节确能改善人-机协调，节约患者呼吸功。ETS自动导管补偿（AutomaticTubeCompensation，ATC）为克服气管插管的阻力，我们常加用5cmH2O的PS来代偿。但导管的阻力与其管径和流量相关。流量大时阻力增加，5cmH2O的PS可能代偿不足，流量小时可能代偿过度。ATC的功能，能根据流量和管径连续自动计算为克服导管阻力所需的压力自动调整PS代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如没有人工气道，故也称“电子拔管”。自动气流（Autoflow）Autoflow可加用于各种容量预置型通气模式，降低气道压，也可用于反比通气时，降低人-机对抗时气压伤的危险。容量控制通气时，吸气流量是由潮气量和吸气时间决定的，不管患者的气道阻力和肺顺应性。Autoflow的功能是自动调节吸气流量，这种自动调节是按照设置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。无论在吸气相或呼气相，患者均可无干扰的自主呼吸（开放活瓣）。通气新模式在人-机协调方面的改进能较好保留自主呼吸的通气模式有两类持续气道正压（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基础上加一持续的正压。如果让自主呼吸在两个不同水平的气道上进行，即为双相气道正压（BIPAP）或气道压力释放通气（APRV）。压力支持通气(PSV),在此基础上近年发展了多种新模式：如压力调节容量控制(PRVC)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPSV)、适应性支持通气(ASV)和成比例辅助通气(PAV)。建立机械通气后低血压查找原因，针对原因治疗；酌情加用多巴胺，阿拉明等。1.血容量隐性不足；处理：快速补液，酌情应用胶体液。2.平均气道压过高；处理：调整呼吸机参数，降低PEEP，取消吸气暂停，减少吸气时间，气道痉挛应用支气管扩张剂。3.应用安定等镇静剂后；4.产生内源性PEEP；

处理：测定PEEPi，调整吸/呼比，减慢通气频率，气道痉挛应用支气管舒张剂。5.人-机对抗；处理：查出人-机对抗原因,针对原因处理；改用人-机协调好的模式（PSV、定容模式+AutoFlow、BIPAP、PAV）；酌情应用镇静剂。气管插管、机械通气后患者发热发热的鉴别诊断

肺皮肤和软组织肺炎伤口感染气管支气管炎纵隔炎脓胸烧伤感染上呼吸道褥疮溃疡鼻窦炎神经系咽后腔感染脑膜炎血管内导管感染颅内压监护感染尿路感染原发性菌血症腹部心内膜炎腹腔脓肿败血症性血栓性静脉炎腹膜炎自发性细菌性腹膜炎抗生素相关性结肠炎

Acalculous胆囊炎病毒性肝炎

一、感染性二、非感染性

肺梗死

ARDS的增生期心肌梗死肺栓塞脑梗死肺不张肠肺外的胰腺炎药物热酒精戒断恶性高热血栓性静脉炎输液输血反应手术后

“浸润影”的鉴别诊断

质量不理想的床旁胸片可能对“浸润影”作出过度评价

X线新浸润影可与原有的慢性基础病变混淆出现新浸润影也可由其它非感染性原因，如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、

ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞性细支气管炎引起①要求有一个高质量的床旁胸片,对放射科提出要求,摄片时按吸气末屏气钮②要动态观察,前后对照,投照条件一致③不断提高看片水平④提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查

气管插管患者何时进行气管切开？

欧美观点：2周时评估，>3周行气管切开。

我们的做法：想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)；不能撤机或不能拔管,行气管切开,插管后发生鼻窦炎,中耳炎,Sepsis行气管切开。长时间气管插管是否增加VAP发生率?尚未肯定,关键是护理。机械通气时影响PaO2的因素见表表

机械通气时影响PaO2的因素

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肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、

ARDS、充血性心衰、液体过度负荷；

心脏疾病：混合静脉血PvO2降低；

药物：血管扩张剂（如硝普钠）；

气道压：平均气道压、PEEP；

吸氧浓度（FiO2）

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纠正严重低氧血症的措施

目标值：FiO2<0.6，PaO2>8.0kPa(60mmHg)，SaO2>90%

措施：1.增加FiO2，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2达目标值以后，再逐渐降低FiO2；2.加用PEEP，从3~5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，一般ARDS8~12cmH2O，

非ARDS3~5cmH2O；3.延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气；4.增加潮气量；5.降低氧耗(止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静)；6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律失常，增加心输出量)

撤机中的一些问题撤机前评估(呼吸治疗师或护士来实施方案)休息~24h继续进行撤机评估120minSBT准备耐受拔除气管插管*鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持不准备失败

撤机程序,*如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物和具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。进行自主呼吸试验的标准必须达到的标准（适用于所有患者）

1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%（在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情况下）；2.血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和没有活动的心肌缺血。

附加标准(理想的标准,有些研究者采用)1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg,吸气负压<-20~-25cmH2O,f/VT<105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.核心体温≤38℃~38.5℃；4.血清电解质正常；5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。

撤机预计指标

氧合和气体交换情况的测定

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

死腔，VD/VT

呼吸负荷和呼吸肌能力的简单测定吸气负压呼吸系统顺应性呼吸系统阻力每分通气量呼吸频率潮气量最大自主通气量肺活量多个指标联合测定

f/VTCROP指数(顺应性、呼吸频率、氧合、压力)气道闭合压

P0.1/最大吸气压呼吸功呼吸氧耗胃粘膜pH

正规的撤机前试验

①低压力水平（<7cmH2O）的压力支持通气（PSV）；②持续气道正压（CPAP）和T型管法。因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。

表明患者能耐受SBT的标准

客观标准1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~0.50)或PaO2/FiO2>1502.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.103.呼吸频率≤35次/min4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%

表明患者能耐受SBT的标准

主观标准1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动,辅助呼吸肌的过度应用。2.没有其他窘迫的体征，如diaphoresis或焦虑的征象。撤机失败的原因及其对策

失败原因:

通气需要增加(VE>15L/min提示CO2产量增高)

对策:

发热者退热,避免过量喂食以便减少CO2产量；治疗低血容量来减少死腔,治疗脓毒症,严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。

撤机失败的原因及其对策

失败原因:

阻力负荷增加[测定气道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加

对策:

给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。

失败原因:弹性负荷增加(临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性<50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加)。

对策:因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒张剂以降低PEEPi；治疗肺炎。

失败原因:神经肌肉能力下降[最大吸气压异常(>-20~-30cmH2O)提示其存在]。

对策:纠正电解质异常；减少神经肌肉阻断剂的应用；提供恰当的营养；治疗脓毒症和甲状腺机能低下。

失败原因:通气驱动降低(不能解释的高碳酸血症,呼吸频率<12次/min提示其存在)

对策:减少应用镇静剂以避免过度镇静,用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒。常用撤机技术

CPAP、T型管、SIMV、PSV、MMV；ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐一：因呼吸衰竭而行机械通气的患者,如果满足以下标准，应进行撤机可能性的正式评估：1.有证据表明呼吸衰竭的基础病因已有相当程度的逆转；2.适宜的氧合:氧合指数（PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；3.血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压,不需要血管加压药或只需要低剂量血管加压药(例如：多巴胺或多巴酚丁胺<5μg/kg/min)；4.患者能开始吸气用力。应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足以上标准，但可准备进行撤机尝试。

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐二：正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规SBT的能力。评估患者SBT期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受SBT30~120min的患者可考虑迅速撤机。ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐三：已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐四：如果患者SBT失败，应确定患者需要继续机械通气的原因。SBT失败的可逆性原因一旦去除，每24小时就应进行SBT。

ACCP－SCCM－AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容

推荐五：SBT